EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES MENTALES SUPERIORES Docente Ilse Soto Franco No se pretende que el fisioterapeuta sustituya la evaluación especializada de profesionales calificados en el campo de las funciones mentales superiores o funciones cognitivas, como son los neuropsicólogos, entre otros; pero es importante que reconozca las alteraciones en este aspecto pues interfieren en gran medida con el proceso de rehabilitación del paciente con lesión cerebral y pueden llevar al fisioterapeuta desapercibido a hacer diagnósticos erróneos sobre la función motora y sensitiva, o de calificar al paciente como torpe o con trastornos psíquicos. Se requiere entonces que el fisioterapeuta identifique estos trastornos, para así determinar su influencia en el comportamiento motor, hacer los ajustes necesarios al plan de tratamiento y para interconsultar a otros profesionales del equipo para su manejo especializado, además, ningún examen neurológico estará completo si no se incluye una evaluación por lo menos somera de estas funciones. Revisaremos entonces en esta clase las principales alteraciones del las funciones cognocitivas que puedan interferir en la rehabilitación del paciente con lesión cerebral, como son. apraxias, agnosias, esquema corporal y sus alteraciones. ESTADO DE ORIENTACIÓN Y CAPACIDAD DE ATENCIÓN Estas dos funciones no son claramente delimitables y hacen parte del contenido de la conciencia. Una buena atención y orientación son características propias del estado normal de la conciencia, pero una alteración global de los procesos de atención y orientación pueden verse asociados a un estado de conciencia intacto. Estado de orientación Se puede evaluar a través de tres esferas. - Orientación en persona: con preguntas acerca de la identificación del paciente, nombres, apellidos, cédula de ciudadanía, que permiten explorar esta esfera. - Orientación espacial: preguntas sobre lugar de procedencia o de nacimiento, nombre de la institución hospitalaria donde se encuentra el paciente. - Orientación temporal: preguntas sobre la fecha de hospitalización, edad, fecha de nacimiento, fecha actual. Estado de atención El paciente orientado pero que atiende indiscriminadamente a todos los estímulos del medio, que requiere continuas repeticiones porque no capta las preguntas en su primera formulación, desplaza su mirada fácilmente de un lugar a otro ante el menor estímulo, no logra fijar la mirada del examinador cuando este le habla. Algunas pruebas para evaluar atención son las de repetición de dígitos, búsqueda de letras, entre otras. Fenómeno de hemi-inatención visual Se presenta en pacientes con enfermedades agudas, especialmente en casos de lesiones parietales derechas puede ser tan grave, que el paciente desconoce por completo todo lo que pasa al lado izquierdo de su espacio y de su cuerpo. Cuando alguien se le acerca y le habla desde el lado izquierdo el paciente se dirige y responde a quién esté a su derecha como si el estímulo procediera de ese lado del espacio. Ese traspaso de los estímulos de un lado del espacio al otro es lo que se conoce como aloestesia. Este signo se aprecia 1 igualmente cuando se estimula la piel de la mano izquierda mientras mantiene sus ojos cerrados y se le solicita que levante la mano estimulada. El paciente levanta la mano derecha como si traspasar al percepción táctil de la mano izquierda a la derecha. A veces es tan grave el desconocimiento de su lado izquierdo que al colocar su mano izquierda sobre la derecha no la reconoce como propia, lo que ha sido llamado “mano extranjera”. El paciente puede olvidar meter el brazo por la manga de la camisa del lado izquierdo, o sin ponerse la pantunfla en el píe izquierdo y sin advertirlo se desplaza con el pié descalzo. La mayoría de las veces los trastornos selectivos de la atención suceden en el lado izquierdo del cuerpo y del espacio, por lo que se ha considerado al hemisferio derecho como el dominante para los fenómenos de la atención y de percepción visuoespacial y del esquema corporal. Las lesiones del hemisferio izquierdo en diestros rara vez producen este fenómeno en el lado derecho del cuerpo. ESQUEMA CORPORAL También llamado imagen corporal, es la conciencia del cuerpo, de la relación de las partes que la componen y su relación con el medio. Algunas de las disfunciones del esquema corporal más importantes son: - Autotopoagnosia o negligencia unilateral: es la falta de conciencia de uno de los lados del cuerpo y negligencia de los objetos que se encuentran en ese lado. El paciente, por ejemplo, puede no afeitarse, bañarse o peinarse de ese lado. - Anosognosia: rechazo o negación de la enfermedad o disfunción del cuerpo, como por ejemplo la negación de la plejía de un hemicuerpo. El paciente se preocupa poco por sus problemas y consecuencias. Desvía la mirada del lado hemipléjico e inclusive niega que le pertenece o que algo está mal. - Agnosia digital: incapacidad para reconocer y nombrar los dedos. - Discriminación derecha-izquierda: su disfunción no debe confundirse con la negligencia unilateral. Se examina pidiéndole al paciente que señale el lado izquierdo y derecho de su cuerpo y del cuerpo del examinador. Las evaluaciones previas como son la motora funcional, test de ABC, pruebas de sensibilidad superficial y profunda, entre otras, pueden ayudar al fisioterapeuta en la apreciación del esquema corporal. Se debe observar el movimiento del paciente y su ejecución de actividades cotidianas como vestido, alimentación, aseo, etc. El terapeuta observa si éste ignora una parte de su cuerpo con su entorno. Otros métodos incluyen nombrar diferentes partes del cuerpo o que señale las partes del cuerpo nombradas por el examinador, alinear las partes de un cuerpo en forma alternada y pedir al paciente que los reordene, distribuir el peso corporal del paciente de manera diferente y solicitarle que lo redistribuya. Dibujar un hombre es una prueba que muestra la capacidad del sujeto para expresar su concepto del esquema corporal, para el fisioterapeuta es importante reconocer si el paciente omite parte del cuerpo, como en el caso del hemipléjico, el cual puede dibujar un hombre sin los miembros de un hemicuerpo. Puede ser útil el uso de un muñeco flexible, el cual es un armazón de alambre maleable cubierto de goma que puede doblarse hasta adoptar cualquier forma. Se le pide al paciente que compare la posición del muñeco con la suya, se le pregunta si tienen la misma posición o no, y se le invita a adoptar la misma posición del muñeco. 2 GNOSIAS Gnosia: es la capacidad de reconocimiento perceptual de las informaciones que llegan a la corteza cerebral por diferentes modalidades. La alteraciones de la función gnósica se denominan agnosias y se pueden clasificar según las diferentes modalidades sensoriales en agnosias visuales, auditivas, táctiles, olfativas o gustativas. Por tanto, las agnosias pueden definirse como la incapacidad de reconocer, identificar o discriminar estímulos sensitivos antes conocidos causada por una lesión cerebral, puestos en los distintos canales sensoriales, previa comprobación de que el problema no sea explicable por un defecto del órgano sensorial receptor o de las vías neurales que conducen la información hacia la corteza, incluso alteraciones en la recepción primaria del estímulo en áreas específicas de la corteza cerebral. El paciente puede presentar alteración en una modalidad sensorial pero desempeñarse bien en otras; por ejemplo, puede tener dificultad en la modalidad auditiva, pero ninguna dificultad visual, por lo que logra desempeñarse bien en actividades como la lectura. AGNOSIAS AUDITIVAS Corresponden a las alteraciones en la percepción auditiva: el sujeto no reconoce la información sonora. Hay diferentes modalidades: Agnosia auditiva verbal: sordera verbal pura. Déficit severo de la comprensión oral en ausencia de problema expresivo y de sordera periférica. El reconocimiento de ruidos familiares y la percepción musical están conservados. El paciente puede leer y escribir correctamente. Hay por tanto una sordera específica para palabras. Agnosias auditivas no verbales: es la incapacidad de percibir o reconocer el significado de ruidos familiares en ausencia de déficit de la agudeza auditiva, por ejemplo el timbre de un teléfono, el ruido de un carro, los sonidos emitidos por los animales etc.. Aveces permanentemente están sobresaltados con los ruidos del medio ya que todos le son desconocidos. Agnosias para la música: amusia receptiva. Incapacidad de reconocer melodías familiares aún teniendo la posibilidad de identificar diversos instrumentos, e indicar las falsas notas de una ejecución musical. El tratamiento consiste en lograr la discriminación, el reconocimiento y la asociación de sonidos y su relación con el objeto que los produce como el sonido de las campanas, pitos, tambores y animales, como el mugido de la vaca y el maullido del gato y el reconocimiento de los sonidos de las palabras. AGNOSIA TACTÍL La pérdida de la discriminación de dos puntos, de la localización de un punto y del sentido posicional, considerados como sensaciones elementales, puede afectar a la percepción táctil de formas y su reconocimiento a causa de un déficit de la integración somatosensorial. En la agnosia táctil el agnóstico no puede ni denominar ni indicar el uso del objeto que palpa con los ojos vendados. Astereognosia: Incapacidad de reconocer los objetos por la percepción táctil exclusivamente. Otros autores incluyen la imposibilidad de reconocer texturas diferentes. Amorfognosia: Incapacidad de reconocer la dimensión y la forma de los objetos por vía táctil. 3 Afasia táctil: O anomia táctil, el paciente no puede denominar el objeto palpado con los ojos cerrados, pero puede indicar su uso adecuado, se asocia con lesiones parietales izquierdas. Extinción cortical: O heminegligencia táctil o desatención táctil. Al estimular simultáneamente el lado derecho y el izquierdo del cuerpo, el paciente sólo reconoce haber sido estimulado en un solo lado desatendiendo el otro. Simultagnosia: Dificultad para reconocer una doble estimulación táctil realizada en dos partes diferentes del mismo lado del cuerpo. Por ejemplo, al estimular el brazo y la rodilla derecha el paciente sólo reconoce una de las dos funciones. Aloestesia: Transposición de un estímulo táctil de un lado del cuerpo al otro. El paciente responde ante el estímulo como si procediera de un lugar homólogo del otro lado del cuerpo. Alucinaciones táctiles: Las macrosomatognosias y microsomatognosias, corresponden a percepciones deformadas del tamaño de los objetos. Abarognosia: Incapacidad de percibir diferencias de pesos entre los objetos. El sujeto debe comparar sus pesos tomando los dos objetos, uno con la mano derecha y otra con la mano izquierda. AGNOSIA VISUAL Es la dificultad o incapacidad para el reconocimiento visual de los objetos, no atribuibles a defectos de la agudeza visual ni a trastornos mentales. - Reconocimiento de objetos estrictamente por la presentación visual: la prueba de que hay un defecto de reconocimiento es cuando este se logra por una modalidad sensorial diferente. - Reconocimiento de imágenes de objetos: reconocimiento de objetos en dos dimensiones. Para evaluar se colocan figuras de objetos en diferentes posiciones, pueden ser fotografías o estampillas. - Reconocimiento de figuras esquematizadas: dibujos de objetos en trazos o sombras discontinuas. Se necesita capacidad de análisis para identificarlo. - Reconocimiento de colores: apareamiento de colores, se debe diferenciar de la anomia de color que es un trastorno del lenguaje que consiste en la imposibilidad de asignar un nombre a un color reconocido. Esto se diferencia pidiéndole al paciente aparear colores, si se trata de anomia al color no habrá dificultad en el pareamiento pero si en la denominación, mientras que si se trata de agnosia al color no podrá realizar adecuadamente el pareamiento aunque sepa el nombre de los colores, cosa que se puede evidenciar con confrontación auditiva haciéndole preguntas como de que color es la sangre? esta fracasa con anomia al color puesto que él ha olvidado los nombres de los colores a pesar de conservar su percepción. - Reconocimiento de caras: se investiga con el reconocimiento de caras previamente conocidas para lo cual se puede utilizar un álbum de fotos, el paciente con propagnosia no podrá reconocer rostros de personas de su familia, y en casos severos no podrá reconocerse a sí mismo en las fotografías. - Desatención visual: el paciente ignora el estímulo visual de un lado cuando se aplican estímulos simultáneamente a ambos lados en presencia de campos visuales intactos. Clínicamente, el terapeuta nota que el paciente no presta atención uniforme al lado afectado. El tratamiento consiste en lograr la discriminación y la escongencia de objetos di o tridimensionales; por ejemplo se pueden usar objetos tridimensionales como lápices, dos tazas, dos cuadros, dos triángulos etc. Se debe reconocer los objetos semejantes y nombrarlos. Luego se realizan tareas como escoger objetos similares pero no idénticos, por 4 ejemplo diferentes tipos y tamaños de carros, triángulos y casas, y trazados y copia de las formas de éstos. En caso de agnosia a las letras o ceguera pura a las palabras, se deben usar unas figuras grandes de letras y palabras para el entrenamiento en el reconocimiento individual de las mismas y recurrir a su copia y trazado. PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN DE LAS GNOSIAS El individuo debe estar alerta y no debe tener trastornos serios del comportamiento. Debe estar en capacidad de colaborar con las pruebas. Se debe descartar previamente la presencia de déficit sensitivo según la gnosia específica que se evalúa, por ejemplo, en la evaluación de gnosias táctiles el sujeto no debe presentar anestesias o hipoestesias moderadas o severas. Las gnosias no son una capacidad innata, sino que se desarrollan por la experiencia; de tal manera que al sujeto se presenta información sensorial previamente conocida por él y de fácil reconocimiento. Se dan estímulos claros y precisos. El reconocimiento de objetos es casi espontáneo en el adulto normal. Se debe aislar por completo el canal sensorial que recibe la información, por ejemplo al evaluar gnosias táctiles se deben evitar pistas visuales, auditivas, olfatorias o gustativas, se vendan los ojos del paciente, el objeto no debe producir sonido alguno ni tener olor característico, etc. En pacientes hemipléjicos, se deben evaluar las funciones gnósicas de los dos hemicuerpos. Un paciente con hemiplejía derecha, puede presentar anomia táctil izquierda por lesión asociada del cuerpo calloso, ya que el objeto palpado con la mano izquierda y por lo tanto reconocido en el hemisferio derecho no podrá ser nominado debido a la desconexión de la corteza parietal derecha. Tener en cuenta el grado de escolaridad del sujeto, por ejemplo, e el reconocimiento de figuras geométricas se presentan figuras simples o complejas, trazos continuos o discontinuos. PRAXIAS Se entiende por praxia la facultad de cumplir, mas o menos, automáticamente, ciertos movimientos habituales, adaptados a un fin determinado, que se conoce con el nombre de actos psicomotores intencionales o gestos propositivos. Estos gestos pueden ser transitivos o intransitivos. Los primeros son aquellos que se ejecutan por medio o con la intervención de objetos, como al peinarse, afeitarse, cepillarse los dientes, etc. Los segundos, se ejecutan sin intervención de objeto alguno, por ejemplo, el saludo militar, santiguarse, etc. Las alteraciones de las funciones práxicas aunque menos incapacitantes en la vida cotidiana, son muy frecuentes en los pacientes con lesiones cerebrales y deben explorarse en toda evaluación neurosicológica. Las alteraciones de las funciones práxicas se llaman apraxias si son adquiridas, o dispraxias si corresponden a trastornos del desarrollo. Barbizet las define como trastornos del “saber hacer”, es decir, que el paciente a pesar de no tener parálisis, ataxia, coreoatetosis, déficit perceptual, alteraciones graves de la comprensión y deterioro mental severo, es incapaz de ejecutar un gesto o acción por haber olvidado el esquema motor de realización del gesto o la secuencia de los movimientos necesarios. Para poder hablar de apraxia es necesario descartar previamente déficit motor o sensitivo, trastornos del movimiento, retardo mental y psicosis. 5 Las manifestaciones clínicas generales de las apraxias son: 1- Incapacidad para realizar un movimiento correctamente bajo orden verbal. 2- Incapacidad para imitar correctamente un movimiento realizado por el examinador. 3- Incapacidad para realizar apropiadamente un movimiento en respuesta a un objeto. 4- Incapacidad par manipular adecuadamente un objeto. El sujeto apráxico se caracteriza entonces porque no tiene la capacidad de ejecutar correctamente los movimientos en su ambiente natural; es decir, de manera deliberada o automática. CLASIFICACIÓN DE LAS APRAXIAS APRAXIAS BILATERALES DE LAS EXTREMIDADES Apraxia ideomotriz Es la pérdida de la imagen motriz de ciertos gestos simbólicos o de utilización, que se manifiesta por la incapacidad de realizar adecuadamente gestos manuales tales como, peinarse, despedirse, cepillarse, martillar, llamar, negar, poner un bombillo, usar una llave, escribir, etc. Los sujetos conservan la representación mental de los distintos movimientos que componen el acto a realizar pero los miembros encargados de realizarlo no lo pueden hacer. el paciente comprende el propósito de un objeto pero es incapaz de usarlo. Apraxia ideatoria Alteración en la ejecución de una actividad gestual que afecta la secuencia de los componentes del gesto y no a los esquemas motores de los gestos en sí mismos. El sujeto es incapaz de organizar la secuencia de movimientos, aún cuando ejecute las distintas partes del movimiento por separado. No hay una representación mental precisa del acto a ejecutar. Para su evaluación se puede utilizar la prueba del candelabro, un paquete de velas y una caja de fósforos. El paciente sabe realizar cada uno de los pasos adecuadamente, pero ha olvidado la secuencia lógica de os gestos y entonces trata de hacerlo pero no en orden. El método de evaluación más frecuente para examinar la apraxia ideatoria, consiste en la realización de movimientos complejos que implique la utilización de objetos. Las apraxias anteriores se relacionan mucho con el hemisferio izquierdo y su vez se asocian con afasia sin tener una relación de causalidad. Apraxia de la marcha Disminución o pérdida de la facultad de disponer convenientemente los miembros inferiores al caminar, independientemente de toda paresia u trastorno funcional. El paciente parece no tener conocimiento acerca de los movimientos requeridos. Intenta levantar un pie sin transferir el peso al otro, mueve un pie hacia delante y el otro hacia atrás o bien, da pequeños pasos hacia delante mientras deja caer todo el peso atrás. También ha recibido el nombre de marcha magnética, pues el paciente queda como adherido al piso sin poder levantar los pies; sin embargo, puede mover sus piernas cuando se encuentra sentado, la marcha mejora notablemente al suministrar órdenes sencillas. Apraxia troncopedal Incapacidad para realizar movimientos corporales axiales tales como sentarse, pararse en una posición particular y similares. 6 APRAXIAS UNILATERALES DE LAS EXTREMIDADES Apraxia meloquinética imposibilidad de realizar movimientos rápidos, complejos y en serie, tales como presionar un botón de forma repetida, tocar piano etc. Se manifiesta con una pérdida de la velocidad y exactitud del movimiento , pero con conservación de la intención. Apraxia callosa También llamada unilateral manual, en donde el paciente ejecuta perfectamente por orden verbal con la mano derecha pero, fracasa en la misma tarea con la mano izquierda, a pesar de manipular correctamente los objetos e imitar adecuadamente los movimientos realizados por el examinador. Esto se debe a que el hemisferio derecho, desconectado del izquierdo por lesión en el cuerpo calloso, no puede acceder a la integración de la orden verbal con el esquema motor del gesto a realizar con la mano izquierda que se programa en el hemisferio derecho. Apraxia simpática Dificultades gestuales de los miembros izquierdos, tanto a la orden verbal como por imitación. Liepman la denominó simpática que quiere decir que la mano izquierda hace simpatía o trata de imitar la parálisis de la mano derecha, ya que estos pacientes tienen hemiplejía derecha. APRAXIAS DE LA CARA Apraxia orolingufacial Es la pérdida o alteración de la imagen motora de gestos orales, linguales o faciales, simbólicos o no y que se manifiesta por la incapacidad de realizar gestos como soplar, silbar, vibrar los labios, mostrar los dientes, inflar la boca, toser, bostezar, deglutir etc. Oculomotriz Incapacidad de realizar los movimientos oculares de forma voluntaria, con preservación de los movimientos reflejos o automáticos. El paciente presenta dificultades evidentes en tareas de búsqueda visual y control dirigido de los movimientos oculares. APRAXIAS ESPACIALES Apraxias construccionales Incapacidad de realizar adecuadamente actividades manuales de organización y construcción espacial en un plano tri o bidimensional. Es incapaz de organizar los elementos que componen un conjunto, confunde los espacios, presenta errores de orientación imposibilidad de establecer entre los elementos gráficos. Apraxia del vestirse Trastorno aislado en la forma de vestirse y desvestirse. El sujeto tiene dificultades para orientar la prendas y para relacionarlas con su cuerpo. Manipula ropa en forma incoherente, le da vuelta constante y termina por colocársela incorrectamente, por ejemplo las mangas de los pantalones en los brazos. Sin embargo no presenta dificultades en el desvestirse. Se asocia frecuentemente a la apraxia construccional y a alteraciones del esquema corporal. 7 PRINCIPIOS EN LA EVALUACIÓN DE LAS PRAXIAS Paciente alerta y colaborador. No deben existir defectos en la atención ni demencias. Descartar alteración motora primaria como parálisis, ataxia, distonías, coreoatetosis, que puedan causar alteración en la ejecución del movimiento . La apraxia verdadera se produce por perturbación en el conocimiento del significado del objeto (o sea para que sirve) o en la evocación cinética (serie de movimientos que integran un acto). La evaluación de las Praxias por orden verbal se deben descartar agnosias o sordera periférica. En praxias por imitación se deben descartar alteraciones del campo visual y agnosias visuales. Para gestos transitivos obviar agnosias táctiles y visuales. Las praxias deben evaluarse en los dos hemicuerpos, el paciente puede tener una hemiplejía derecha y apraxias del hemicuerpo izquierdo (apraxia simpática). En general las funciones práxicas se integran a nivel del hemisferio izquierdo, con excepción de las praxias unilaterales de los miembros y de las espaciales, las cuales predominan en el hemisferio derecho. La ejecución de los movimientos está alterada únicamente cuando el sujeto lo realiza fuera del contexto natural, bien sea por una orden verbal o exigiendo la imitación de una acción, si por el contrario se observa el sujeto realizando el mismo acto motor en su ambiente natural, no se observarán necesariamente errores. BIBLIOGRAFÍA BETANCOURT, Sigifredo “Fundamentos de medicina- Neurológía” Corporación para investigaciones biológicas, CIB;3ra edición, Medellín. BOBATH, Bertha”hemiplejía del adulto – evaluación y tratamiento”Ed. Médica panamericana, 3ra edición. ROSSELLI, Mónica; Ardial, Alfredo “las apraxias” acta Neurológica Colombiana, vol7, eneromarzo 1991. I.S.F. 8
