1 Curso de Evaluación Neuropsicológica Espacio semipresencial

Curso de Evaluación Neuropsicológica
Espacio semipresencial
Evaluación de las apraxias y agnosias
Hay algunos modelos relativamente establecidos para evaluar las apraxias (Almeida et
al, 2002; Ardila y Rosselli, 1992; Zwinkels et al, 2004). En el caso de las apraxias de las
extremidades y del rostro es necesario considerar dos subsistemas subyacentes en el acto
motor: el sistema conceptual y el sistema productor (Roy, 1986). El primero se refiere al
conocimiento que el sujeto tiene de las acciones relacionadas con los objetos; el sistema
productor implica la generación de la acción o movimiento.
El sistema conceptual se puede evaluar mediante de dos tipos de tareas: en primer
lugar, pidiéndole al sujeto que señale los objetos útiles a una función dada; por ejemplo, se le
muestra una acción determinada, como martillar, y se le pide que seleccione el o los objetos
(martillo, zapato, pluma, lápiz) con los cuales se puede realizar dicha acción. El segundo tipo
de tareas aplicadas se refiere al reconocimiento de las acciones. Se le muestra al sujeto un
movimiento o acción con el fin de que determine si es correcto o no; entre los movimientos se
puede incluir uno correcto, otro en el cual se utilice la mano como instrumento y, finalmente,
uno más con errores espaciales.
Cuando se requiere señalar los objetos útiles a una función dada, se observa que la
mayoría de los pacientes apráxicos señalan los objetos correctos. Cuando se trata de
reconocer las acciones, se sabe que más de 50% de los pacientes identifican correctamente
éstas, aunque no sean capaces de reproducirlas (Heilman y Rothi, 1985), lo cual demuestra
que en los pacientes apráxicos el problema fundamental se centra en el sistema productor más
que en el sistema conceptual. Roy (1986) sugiere, sin embargo, un defecto a nivel conceptual
al señalar que muchos pacientes apráxicos tienen dificultades en categorizar los movimientos y
que utilizan la mano como instrumento.
Para evaluar el sistema productor, se le pide al sujeto que realice movimientos como los
señalados en el cuadro:
APRAXIA DE LAS EXTREMIDADES
Movimientos con significado
Orden verbal e imitación (MI y MD)
1. Adiós
2. Acercarse
3. Negación
4. Peinarse
5. Cepillarse los dientes
6. Serruchar
7. Cortar con unas tijeras
8. Martillar un clavo
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Movimientos sin significado
Orden verbal e imitación (MI y MD)
1. Colocar la mano en el hombro opuesto
2. Colocar el dorso de la mano sobre la frente
3. Colocar la mano sobre el pecho
4. Dibujar un ocho en el aire
5. Hacer un círculo en el aire
6. Colocar la palma de la mano sobre la cabeza
7. Colocar la palma de la mano en la nuca
8. Tocarse la barbilla con el pulgar y el índice
APRAXIA IDEACIONAL Uso de los objetos
1. Preparar el envío de una carta
2. Seguir la secuencia necesaria para encender un cigarro
3. Preparar café
APRAXIA BUCOFACIAL
Orden verbal e imitación
1. Hacer cara de que algo huele mal
2. Mostrar los dientes
3. Sacar la lengua
4. Colocar la lengua a la derecha
5. Colocar la lengua a la izquierda
6. Con la lengua limpiarse la parte superior de los labios
7. Inflar las mejillas
8. Silbar
9. Mostrar cómo se da un beso
10. Con la lengua hacer el sonido de un caballo trotando
11. Soplar
12. Tomar un líquido con un sorbete
APRAXIA OCULOMOTORA
1. Búsqueda visual
2. Seguimiento de objetos
3. Movimientos de los ojos bajo orden verbal
APRAXIA CONSTRUCTIVA
1. Dibujo
• espontáneo
• copia (con sentido, por ejemplo, una casa, y sin sentido, por ejemplo, figura de ReyOsterrieth)
2. Ensamblaje
• cubos (2 y 3 dimensiones)
• rompecabezas
• Construcción con palillos
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Los pacientes apráxicos tienen dificultades para aprender nuevas secuencias de
movimientos.
Hay algunas variables importantes para evaluar el sistema productor: en primer lugar, el propio
método de evaluación; es frecuente iniciar ésta pidiéndole al paciente que realice determinados
movimientos; en seguida, se le solicita que imite esos mismos movimientos; si el paciente se
equivoca y los movimientos solicitados exigen el empleo de algún objeto, se le pide que
muestre el uso real del mismo; y, finalmente, si fracasa en todas las situaciones anteriores, se
le pide que imite el uso del objeto. En pacientes afásicos, es muy importante la imitación para
descartar problemas en la comprensión del lenguaje. En pacientes sin afasia, la diferencia
entre realizar el movimiento por orden verbal y su ejecución por imitación sugiere la existencia
de sustratos cerebrales diferentes.
Entre los movimientos solicitados se deben incluir los transitivos (es decir, que implican
la utilización de objetos) y los intransitivos (que no requieren la utilización de objetos); entre
estos últimos es deseable utilizar movimientos simbólicos (que tienen un significado, como el
saludo militar) y movimientos arbitrarios (por ejemplo, colocar la mano sobre el hombro).
Algunos deben estar dirigidos hacia el propio cuerpo (movimientos reflejos, como, peinarse) y
otros hacia fuera del cuerpo (movimientos no reflejos, como lanzar una piedra). Dado que en
algunos casos de apraxia hay una disociación entre ambas manos, es necesario pedirle al
paciente que realice movimientos con una y otra mano, iniciando de preferencia con la
izquierda. Por último, si se tiene en cuenta que los movimientos que implican una coordinación
bimanual pueden ser muy difíciles de ejecutar, hay que incluir aquellos que requieran el empleo
de una sola mano (unilaterales) y también el de ambas manos cuadro
Es importante determinar siempre qué tipo de errores presenta el paciente, pues el
análisis de aquéllos puede ayudar al clínico en el diagnóstico de la apraxia. Los errores del
paciente en casos de apraxia ideomotora incluyen incapacidad de realizar el movimiento,
simplificaciones, respuestas onomatopéyicas (cuando se hace un sonido y no la acción),
verbalizaciones (descripción verbal de la acción), uso de la mano (en vez de la boca en la
apraxia oral) y autoindicaciones; también se podrían incluir las aproximaciones y las
autocorrecciones. Los movimientos del paciente son torpes, amorfos, abreviados y
deformados, hay errores en la orientación espacial y, con frecuencia, dos o más movimientos
se integran en uno solo. A veces los movimientos se exageran o se utiliza la mano como
instrumento.
Por último, es interesante señalar que las habilidades práxicas progresan notablemente
en la primera, y también en la segunda infancia. Hacia los cinco o seis años de edad se espera
que la realización de diferentes tareas en casos de praxias idemotoras alcance un nivel de
85%, mientras que de 11 a 12 años se espera la ejecución sea similar a la de un adulto. De
igual forma, se espera que la imposibilidad para realizar movimientos por orden verbal
disminuya, y la frecuencia con que se usa la mano como instrumento sea progresivamente
menor.
En resumen, la apraxia representa un tipo de trastorno motor con una frecuencia muy
alta en casos de daño cerebral, especialmente parietal. Sin embargo, puede pasar
desapercibida si no se realiza un examen completo de ella. Los resultados de una evaluación
juiciosa de los trastornos apráxicos representan un dato de enorme valor en el diagnóstico
clínico. Los estudios acerca de su rehabilitación son escasos, y poco se sabe de los
procedimientos apropiados para su rehabilitación. El análisis de las apraxias conduce, por
necesidad, a comprender mejor los sustratos cerebrales de los actos motores.
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En relación a las agnosias, es importante considerar que es menos frecuente que los
cuadros de apraxia y en general la mayoría de los pacientes presentan (relación agnósicostotal de paciente), agnosia de tipo visual, en menor grado algún tipo de agnosia auditiva, como
la amusia y le siguen en casuísitica, las agnosias de los sonidos del lenguaje, las táctiles, la
prosopagnosia y las somáticas.
En el caso de las agnosias visuales, siguiendo el modelo clínico, el paciente con
agnosia asociativa está impedido de denominar el objeto que está viendo. Esto no se debe a
un problema de lenguaje (anomia), sino, a que le es imposible relacionar el objeto que está
viendo con las imágenes almacenadas en su memoria, por lo tanto no puede relacionar lo
perceptual con lo semántico. Este tipo de pacientes pueden copiar, emparejar idénticos y
seleccionar el objeto muestra dentro de varios distractores.
En cambio el paciente con agnosia aperceptiva, no puede formar el percepto y la
síntesis visual está obstaculizada. Por lo tanto ve el objeto o dibujo en forma fragmentada no
pudiendo construir el percepto de aquello que está mirando. Estos pacientes no pueden copiar,
no pueden emparejar idénticos, ni identificar al objeto de prueba dentro de varios distractores.
En ambos tipos de agnosias el paciente puede reconocer el objeto si la entrada sensorial es
otra a la visual, por ejemplo el tacto.
Es importante destacar que la agnosia es una patología que se presenta sin alteración
de la vía visual, la agudeza visual es correcta y el paciente no presenta ninguna alteración
mental.
En la agnosia para los colores, se deberá descartar la anomia específica. Esto se puede
hacer solicitando al paciente la colección de fichas de colores o emparejamiento color objeto
(por ejemplo: banana-amarillo).
En el caso de las agnosias táctiles, se debe evaluar tanto el aspecto táctil como
palpatorio. Esto se puede hacer solicitando al paciente que introduzca su mano en una bolsa y
sin utilización de la vía visual, que reconozca a los objetos que están dentro de ella.
Ardila, A. (2007) Neuropsicología Clínica. Editorial Manual Moderno. México
Granovsky, G. (2009) Evaluación de las apraxias y agnosias. Centro Aidynè
Rosselli, M (2007) Neuropsicología Clínica. Editorial Manual Moderno. México
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