Ii] 336 CAPíTU LO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTillAS ANATOMíA RADIOGRÁFICA . Tórax óseo La función principal del tórax óseo es servir como una cámara expansible similar a un fuelle, en la que la capacidad interior se expande y se contrae durante la inspiración y la espiración, respectivamente. Esto se produce por la acción alternada de los músculos de la parrilla costal y la presión atmosférica que hace que el aire ingrese en los pulmones y salga de ellos durante la respiración. Eltórax óseo consiste en el esternón por adelante, las vértebras torácicas por atrás (fig. 10-3) Y los 12 pares de costillas que conectan el esternón a la columna vertebral Protege a importantes órganos del sistema respiratorio y estructuras vitales dentro del mediastino, como el corazón y los grandes vasos. Elesternón también es un sitio frecuente para la biopsia de médula ósea en la cual, bajo un anestésico local, se inserta una aguja en la cavidad medular del esternón para extraer una muestra de médula ósea roja. El dibujo de la figura 10-3 muestra la relación del esternón con los 12 pares de costillas y las 12 vértebras torácicas. Como se muestra en estos dibujos, el delgado esternón se superpone a las estructuras dentro del mediastino y a la densa columna torácica en una posición frontal Por lo tanto, una radiografía en proyección AP o PAmostraría la columna torácica, pero revelaría mínimamente el esternón. Fig. 10-1. Tórax óseo, cubierto expansible para los pulmones. Articulación ESTERNÓN El esternón del adulto es un hueso plano, estrecho y delgado con tres divisiones. La porción superior es el manubrio. El manubrio del adulto promedia 5 cm de longitud. La parte más larga del esternón es el cuerpo, que mide unos 10 cm. La unión de los cuatro segmentos del cuerpo comienza durante la pubertad y no se completa hasta aproximadamente los 25 años de edad. La porción más inferior del esternón es la apófisis xífoides, que está compuesta por cartílago durante la infancia y la juventud, y habitualmente, no se osifica totalmente hasta alrededor de los 40 años. La apófisis xifoides, en general, es bastante pequeña; sin embargo, puede variar en tamaño, forma y grado de osificación. Reparos anatómicos palpables El borde más superior del manubrio es fácil de palpar y se denomina escotadura supraesternal (fig. 10-3). Otros nombres para esta área son escotadura yugular o del manubrio, que describen el área ligeramente escotada entre las dos clavículas a lo largo del borde superior del esternón. La escotadura supraesternal está a nivel de n-n. El extremo inferior del manubrio se une al cuerpo del esternón para formar una prominencia palpable, el ángulo esternal Éste también es un reparo anatómico fácil de palpar utilizado para localizarotras estructuras del tórax óseo. Elángulo esternal está a nivel del espacio discal entre T4 y T5 en un adulto promedio. La punta de la apófisis xifoides corresponde al nivel de T9no. El ángulo costal inferior (margen costal más bajo) corresponde al nivel de L2 o L3. Articulación esternoclavicular. Cada clavicula se une al manubrio por fuera de la escotadura yugular a cada lado y se denomina articulación esternoclavicular, que es la única conexión ósea entre cada cintura escapular y el tórax óseo. ,, , - '~ . (-i i Manubrio ,-~ Angula esterna! ' V / l' J( ;, Cuerpo i l~ (! esternoclavicular )e '.1 S~ 'A ~. ~) Apófisis xifoides (nivel de T9-T10) U Anterior ~ Ii' 'O' I(¡ :: \. Lateral Fig. 10-2. Esternón. T1 Escotadura - supraesternal " t T2-T3 Ángulo esternal T4-TS Punta de la apófisis xifoides T9 L2-L3 Fig. 10-3. Tórax óseo - esternón, costillas, vértebras torácicas (reparos anatómicos y vértebras asociadas). r CAPíTU TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS Articulaciones esternocostales. Las clavículas y los cartílagos de los siete primeros pares de costillas se conectan directamente con el esternón. Por debajo de cada escotadura clavicular y articulación esternoclavicular, hay una depresión o carilla para la articulación con el cartilago de la primera costilla. Las costillas anteriores no se unen directamente con el esternón, sino que lo hacen con una pieza corta de cartilago, denominada cartílago costal (fig. 10-4). Se han agregado los cartílagos costales y las costillas a un lado del dibujo para mostrar esta relación. Elsegundo cartilago costal se conecta con el esternón a nivel del ángulo esternal. Una forma fácil de localizar el extremo anterior de la segunda costilla es ubicar primero el ángulo esternal, luego palpar lateralmente a lo largo del cartilago y el hueso de la costilla. Los cartilagos costales de tercero a séptimo se conectan directamente con el cuerpo del esternón. Las costillas 8, 9 Y 10, también poseen cartilagos costales, pero éstos se unen con el cartilago costal número 7, que luego se conecta con el esternón. 1 ( I \ f ~ Escotadura Clavícul~ - supraesternal -- .' para el primer Carilla cartíl.ago costa Angular esternal Segundo Tercero Cuarto ~ rJ. :.::f ~ - ? Quinto Sexto ..e; 4' Séptimo Cartílago .~ costal Fig. 10-4. Articulaciones esternocostales. Costillas verdaderas (1-7) abajo. Los siete primeros pares son consideradas costillas verdaderas.Cada costilla verdadera se inserta directarnente en el ester- Resumen. Las costillas de 1 a 7 se denominan verdaderas y se unen directamente con el esternón. Los últimos cinco pares de costillas,de 8 a 12, se llaman falsas. Los dos últimos pares de costillas, 11 y 12, que también son falsas, se denominan costillas flotantes, porque no están conectadas por adelante. Costilla típica Vista inferior. La figura 10-6 muestra una costilla tipica observada desde su superficie inferior Se utiliza una costilla central para mostrar las características de una costilla típica. Cada costilla tiene dos extremos, un extremo posterior o vertebral, y un extremo anterior o esternal. Entre los dos extremos, está la diáfisis o cuerpo de la costilla. Elextremo vertebral tiene una cabeza, que se articula con uno o dos cuerpos vertebrales torácicos, y un cuello aplanado. Por fuera del cuello, hay un tubérculo elevado que se articula con la apófisis transversa de una vértebra y permite la inserción de un ligamento. LadiáTIsisse extiende lateralmente desde el tubérculo, luego, forma un ángulohacia adelante y abajo. El área de angulación hacia adelante se denomina ángulo de la costilla. I 1'( r.I COSTI LLAS Cada costilla se nurnera de acuerdo con la vértebra torácica a la que se fija; por lo tanto, las costillas se numeran de arriba hacia nón por su propio cartilago costal. El término costillas falsas se aplica a los últirnos cinco pares de costillas, numeradas 8, 9, 10, 11 Y 12. El dibujo de la figura 10-5, otra vez, muestra claramente que, aunque las costillas de 8 a 10 tienen cartilagos costales, se unen con el cartilago costal de la séptima costilla. Los dos últimos pares de costillas falsas son singulares, ya que no poseen cartilago costal. Puede utilizarse el término costillas flotantes para designar estos dos pares de costillas. 337 LO 10 Costillas flotantes (11-12) Fig- 10-5. Costillas. Extremo vertebral (posterior) ~ R ;~ ~ 1\ l' ( ~ Cuello Tubérculo Angula '\~,< . '-, Cabeza Diáfisis (cuerpo) ~ ~~_. Extremo esternal (anterior) ~ Fig- 10-6- Costilla típica - vista inferior. Tubérculo Vista posterior. Se observan la cabeza, el cuello y los tubérculos en el extremo vertebral de la costilla. El ángulo de la costilla es la parte en la que la diáfisis describe una curva hacia adelante y Ángulo al extremo esternal. Corno se observa en la figura 10-7, el extremo posterior o vertebralde una costilla típica es de 7,5 a 12,5 cm más alto que el extremo anterior o esternal. Por lo tanto, al examinar una radiografía abajo en dirección I, I I I ..1 de tórax o de costillas, recordar que la parte más superior de una costilla es el extremo posterior, o el extremo más cercano a las vértebras. El extremo anterior es más inferior Elmargen interno más inferior de cada costilla protege una arteria, una vena y un nervio; por lo tanto, las lesiones costales son muy dolorosas y pueden asociarse con una hemorragia sustancial. Este margen interno, que contiene los vasos sanguíneos y nervios, se denomina surco costal. Surco para vasos sanguíneos y nervio (surco costal) Extremo esternal (anterior) Fig. 10-7. Costilla típica - vista posterior. . [¡] 338 CAPíTULO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS C7 PARRILLA COSTAL La figura 10-8 ilustra el tórax óseo, sin el esternón y los cartílagos costales. Se han sornbreado las quintas costillas para mostrar mejor la angulación descendente de las costillas. No todas las costillas tienen el mismo aspecto. Las primeras costillas son cortas y anchas, y son las más verticales. Contando hacia abajo desde el primer par corto, las costillas son cada vez más largas hacia abajo, hasta la séptima costilla. Desde las séptimas costillas hacia abajo, se hacen cada vez más cortas hasta el duodécimo o último par de costillas, bastante corto. Las primeras costillas tienen la curva más pronunciada. El tórax óseo alcanza ancho máximo en los márgenes laterales de las costillas octavas o novenas. Articulaciones Quinta costilla Quinta costilla Octava costilla Octava costilla Novena costilla , , , , , '- del tórax óseo ARTICULACIONES ANTERIORES Lafigura 10-9 muestra una vista frontal de un tórax articulado, y se identifican las articulaciones del tórax óseo anterior Las articulaciones, y la clasificación y los tipos de movimientos que permiten son los siguientes: La parte A (lado izquierdo en la cuarta costilla) es la articulación entre el cartílago costal y el extremo esternal de la cuarta costilla, y se denomina unión condrocostal. Éstas (costillas Ha) constituyen un tipo singular de unión, en la que el cartílago y el hueso están unidos entre sí por el periostio del hueso propiamente dicho. Esto impide el movimiento, por lo tanto, son sinoartrodiales. La parte B es una articulación esternoclavicular. Estas articulaciones son sinoviales, y contienen cápsulas articulares que permiten un movimiento deslizante y, por lo tanto, son diartrodiales. La parte e es la articulación esternocostal de la primera costilla. El cartílago de la primera costilla se inserta directamente en el manubrio, sin ninguna cápsula sinovial y no permite el movimiento (sinartrodial). Por lo tanto, es una articulación de clase cartilaginosa del tipo sincondrosis. La parte D es la cuarta articulación esternocostal, típica de la segunda a séptima articulaciones entre cartílago costal y esternón. Son articulaciones sinoviales, que perrniten un movimiento plano (deslizante leve), lo que las convierte en diartrodiales. La parte E representa los bordes continuos de la articulación intercondral entre el cartílago costal y las costillas de sexta a déci- Diámetro másancho -' , . ,, ,, , Novena costilla I Fig. lO-S. Parrilla costal. Fig. 10-9. Tórax articulado. Articulaciones están interconectadas por una articulación tipo sinovial, con una cápsula articular delgada y larga, revestida por una membrana sinovial. Eso permite un movimiento plano (deslizante leve) (diartrodial), que facilita el movimiento del tórax ma anteriores. TI ,/~ sinoviales Todas óseo durante la respiración. ~ ~, ARTICULACIONES POSTERIORES Los tipos posteriores restantes de articulaciones en el tórax óseo, las partes F y G, se ilustran en la figura lO-lO. Las articulaciones entre las costillas y la columna vertebral, las articulaciones costotransversas (F) y las articulaciones costovertebrales (G), son sinovia les, con cápsulas articulares revestidas por una membrana sinovial, que permiten un movimiento deslizante y, por lo tanto, son diartrodiales. ~ / I 11 i",,_1 CUADRO 111-1. RESUMEN DE LAS ARTICULACIONES DEL TÓRAX ~..... (A) Uniones condrocostales primera-décima (entre cartílagocostal y costillas) (B) Articulaciones esternoclaviculares (entre clavículas y esternón) (C) Primera articulación esternocostal (entre primera costilla y esternón) (O) Articulaciones esternocostales segunda-séptima (entre costillas segunda-séptima y esternón) (E) Articu!aciones intercondrales sexta~décima (entre cartílagos costales sexto-décimo anteriores) (F) Articulacionescostotransversas primera-décima(entre costillasy apófisistransversas de las vértebras torácicas) (G) Articulaciones costovertebrales primera-duodécima (entre cabezas de las costi1las y vértebras torácicas) i /' . .~ <'<M'.'''oo 00_"". - Movimiento plano (deslizante) V'i <:0 L-J ':~B---=: -- ~ ,.-~ - Diartrodial ~~ I (G) Articulación costovertebral - Movimiento plano (deslizante) . - Diartrodial \ r; Fig. 10-10. Articulaciones ~. posteriores. .:,';- 1 Tipo único de unión Sinoviales Cartilaginosa - sincondrosis Sinoviales Inmóvil -sinartrodial Plano (deslizante) -diartrodial Inmóvil -sinartrodial Plano (deslizante) -diartrodial Sinoviales Plano (deslizante) -diartrodial Sinoviales Plano (deslizante) -diartrodial Sinoviales Plano (deslizante) -diartrodial TÓRAX X POSICIONAMIENTO ÓSEO, ESTERNÓN 339 10 RADIOGRÁFICO Consideraciones sobre posicionamiento para el esternón Es dificil obtener radiografías del esternón, debido a su composición ósea y su posición dentro del tórax. Es una estructura en la línea media anterior, que está en el mismo plano que la columna torácica. Como la columna torácica es mucho más densa, prácticamente es imposible observar el esternón en una proyección AP o PAverdadera. Por lo tanto, se rota al paciente en una posición OAD de 15 a 20°, para desplazar el esternón inmediatamente a la izquierda de las vértebras torácicas y en la sombra cardíaca homogénea (véase fig. 10- 1 1). El grado de oblicuidad necesario depende del tamaño de la cavidad torácica. Un paciente con un tórax poco profundo o delgado requiere más oblicuidad que un paciente con uno profundo, para alejar el esternón de la columna torácica. Por ejemplo, un paciente con un tórax grande en tonel y una medición anteropostenor mayor requiere menos rotación (15°), mientras que un pacienle de tórax delgado requiere más rotación (20°). Este principio se ilustra con los dibujos de las figuras 10-11 y 10-12. CAPíTULO Y COSTillAS RC E> -f1S0 '" Fig. 10-11. Tórax grande, en tonel, aproximadamente 15°. RC FACTORES DE EXPOSICiÓN Es difícil obtener una densidad y un contraste radiográficos óptimos con las imágenes esternales. El esternón está formado fundamentalmente por hueso esponjoso, con una delgada capa de hueso compacto duro que lo rodea. Esta característica, junto con la proximídad de los pulmones fáciles de penetrar y el mediastinol corazón más difíciles de penetrar, convierten en un desafío la selección de los factores de exposición. Se recomiendan aproximadamente 70 kVp para los pacientes asténicos, a fin de lograr un contraste aceptable en la imagen. Puede utilizarse la técnica respiratoria para los exámenes radiográficos del esternón, en la que el paciente torna respiraciones poco profundas durante la exposición. Si se realiza correctamente, las marcas pulrnonares por sobre el esternón son oscurecidas, mientras que la imagen del esternón se mantiene nítida y bien definida (véase fig. 10-13). Esto requiere un kVp bajo (65:!: 5), mA bajo y un tiempo de exposición prolongado de 3 o 4 segundos. El radiólogo debe asegurarse de que el tórax en general no se está moviendo durante la exposición, salvo por el movimiento respiratorio suave. Fig. 10-12. Tórax delgado, aproximadamente Jl'F'tL iiiirtitIIP. r "'1} 20'. I I ." DISTANCIA FUENTE-RECEPTOR (DFR) Una DFR mínima para la radiografía de esternón es de 100 cm. Antes, una práctica frecuente era reducir la DFR para mangificar las costillas posteriores suprayacentes, con falta de nitidez resultante. Aunque esto producía imágenes de calidad, también aumentaba la exposición a la radiación para el paciente. Por esta razón, no se recomienda esta práctica. I '1f I Fig. 10- n. OAD de esternón, técnica respiratoria. ID 140 cAPíru LO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN --."-".~ o -- -_w Y COSTIllAS Consideraciones sobre posicionamiento para las costillas Las proyecciones especificas realizadas en un examen radiográfico de las costillas están determinadas por la historia clinica del paciente y el protocolo del servicio. Si el médico que realiza la derivación, no incluye una historia clínica, el radiólogo debe obtenerla; ésta debe incluir: a) la naturaleza del traumatismo o el síntoma del paciente, b) la localización del dolor costal o la lesión y c) si el paciente ha estado expectorando sangre. El radiólogo también debe determinar si el paciente puede permanecer parado. Las siguientes pautas de posicionamiento permitirán al radiólogo realizar un examen radiológico diagnóstico de las costillas. LOCALIZACiÓN SUPRADIAFRAGMÁTICA O INFRADIAFRAGMÁTICA La localización del traumatismo o del síntoma determina qué región de las costillas se tomará en la radiografía. Las costillas supradiafragmáticas requieren factores de exposición, instrucciones respiratorias y, en general posiciones corporales diferentes que las costillas infradiafragmáticas. Los segmentos posteriores de las 10 costillas superiores, generalmente, son la cantidad mímima que se localiza por encima de la cúpula o la porción central del diafragma, en una inspiración completa, como se describe en el capítulo 2. Sin embargo, es posible que el paciente con lesiones costales dolorosas no pueda tomar una inspiración tan profunda y puedan observarse solo nueve o, incluso, ocho segmentos costales posteriores supradiafragmáticos en la inspiración. :;;. - -. ... h ~ .. Fig. 10-14. Costillas supradiafragmáticas-posición erecta, si es posible; -Inspiración; -kVp baJo (65-75). Supradiafragmática. Para mostrar mejor las costillas supradiafragmáticas el radiólogo debe: 1. Tomar las radiografías en posición erecta, si el paciente puede pararse o sentarse. La gravedad ayuda a descender el diafragma cuando el paciente está en posición erecta. Esta posición también permite una inspiración más profunda, que desciende el diafragma a su posición más baja. Además, las lesiones costales son muy dolorosas y el movimiento del cuerpo que presiona contra la parrilla costal, como los movimientos sobre la mesa de rayos X, puede producir dolor intenso y malestar. 2. Contener la respiración y exponer en inspiración. Esto debe proyectar el diafragma por debajo de las novenas o décimas costillas en inspiración completa. 3. Seleccionar un valor de kVp relativamente bajo (65-75). Como las costillas superiores están rodeadas por tejido pulmonar, un kVp más bajo preservará el contraste radiográfico y permitirá observar las costillas a través de los pulmones llenos de aire. Sin embargo, si la lesión está por encima del área del corazón, puede utilizarse un kVp más alto para obtener un contraste en escala más larga, a fin de observar las costillas tanto a través de la sombra cardíaca como a través de los campos pulmonares. Infradiafragmática. Para mostrar mejor las costillas por debajo del diafragma, el radiólogo debe: 1.Tomar las radiografías con el paciente acostado (decúbito dorsal). Esto permite que el diafragma se eleve hasta la posición más alta y, también, crea un abdomen "menos grueso" (especialmente en los pacientes hiperesténicos, porque el abdomen se aplana en el decúbito). Esto permite observar mejor las costillas inferiores a través de las estructuras abdominales. 2.Contener la respiración y exponer después de la espiración. Esto permitirá que el diafragma se eleve hasta el nivel de la séptima u octava costillas posteriores, y se logre, nuevamente, una densidad uniforme para estas costillas. 3.5eleccionar un kVp intermedio (75-85). Como las costillas inferiores están rodeadas por el diafragma muscular y estructuras abdominales densas, un kVp intermedio asegurará una penetración correcta de estos tejidos. Fig. 10-15. Costillas por debajo del diafragma; intermedio (75-85). ción; -kVp -Decúbito; -Espira- r TÓRAX PROYECCIONES RECOMENDADAS Las rutinas de los servicios de radiología para costillas pueden variar, según la preferencia de los radiólogos. Una rutina recomendada es la siguiente: Seleccionar las proyecciones que colocarán el área de interés más cerca del receptor de imagen (RI), y rete la columna lejos del área de interés (impide que la columna se superponga a la región de interés). Por ejemplo, si el paciente tiene antecedentes de un traumatismo en los segmentos costales posteriores izquierdos, las dos proyecciones preferidas con esta rutina son una AP recta y una oblícua posterior izquierda (OPI). (La técnica supradiafragmática o infradiafragmá~ca estaría determinada por el nivel de las costillas lesionadas.) La OPI moverá las apófisis espinosas lejos del lado izquierdo. Los segmentos costales posteriores izquierdos están más cerca del RI y, también, más paralelas al RI para reducir el acortamiento por proyección en perspectiva (escorzamiento) de las costillas. Un segundo ejemplo es un paciente con un traumatismo en las costillas anteriores derechas. Dos proyecciones preferidas son una PA recta y una oblicua anterior izquierda. La PA ubicará el sitio de la lesión más próximo al RI y la oblicua anterior izquierda (OAI) rotará la apófisis espinosa lejos del sitio de traumatismo. INDICADORES DEL SITIO DE LA LESiÓN Algunos protocolos de servicios de radiología solicitan al radiólogo que fije con cinta una marca pequeña ("88") de metal o algún otro tipo pequeño de indicador radioopaco sobre el sitio de la lesión antes de obtener las imágenes. Esto asegura que el radiólogo conoce el sitio del traumatismo o la patología, como lo indicó el paciente. Nota: cada radiólogo debe determinar el protocolo del servicio sobre esta práctica antes de utilizar este método para identificar el sitio potencial de la lesión. RADIOGRAFíAS DE TÓRAX Los protocolos de los servicios de radiología también difieren en cuanto a incluir radiografías de tórax como parte de un examen de las costíllas. La lesión del tórax óseo puede producir alteraciones respiratorias, y los pacientes con antecedentes de lesiones costales deben contar con una proyección PA de pie (y lateral, si es posible) de tórax, para descartar posible neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar u otra enfermedad torácica. Si el paciente no puede adoptar una posición de pie y es necesario descartar niveles hidroaéreos, debe incluirse una imagen obtenida con el paciente en decúbito, utilizando un haz horizontal. Esto se describe en el capítulo 2. CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS Comunicación. Es necesario explicar con claridad el procedimiento para obtener la confianza y la cooperación máximas del paciente y la persona a cargo. Las técnicas de distracción con juguetes, animales de peluche, etc., también son eficaces para mantener la cooperación del paciente. Inmovilización. Los niños (según la edad y el estado), a menudo no pueden mantener las posiciones requeridas. Se recomienda utilizar dispositivos de inmovilización para sujetar al paciente y tener que sostenerlo, asi, se reduce la exposición a la radiación. (El capítulo 20 describe en detalle estos dispositivos.) Si el paciente debe ser sostenido por la persona que lo cuida, el radiólogo debe entregarle un delantal de plomo, guantes o ambos, y si es mujer, debe confirmar que no esté embarazada. Factores técnicos. Varían, según los distintos tamaños de los pacientes. Se recomíenda utilizar tiempos de exposición cortos (asociados con el uso de mA alto) para reducir el riesgo de movimiento del paciente. La técníca respiratoria no está indicada para niños pequeños. ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTIllAS cAPiTULO 341 10 ... rI' '" '" Fig. 10-16. OPI de costillas; -Lesión quierdos. .... en los segmentos ~ ~ .." -~:.... posteriores iz- ... .~ i . .;¡~. _.~.... Fig. 10-17. PA de tórax, para descartar posible neumotórax y hemotórax. CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS Comunicación y comodidad La pérdida sensitiva (visión, audición, etc.) asociada con el envejecimiento puede demandar más ayuda, tiempo y paciencia a fin de lograr las posiciones requeridas para el esternón y las costillas en los ancianos. Una menor conciencia de las posiciones puede inducirios a temer caerse de la mesa radiográfica cuando están en decúbito. La tranquilidad y una asistencia adicional por parte del radiólogo permitirán al paciente sentirse seguro y cómodo. Si el examen se realiza en decúbito, un colchón o un acolchado radiolúcido colocados sobre la mesa de examen brindarán comodidad. También se pueden necesitar mantas adicionales para mantener al paciente tibio. Factores técnicos. Debido a la alta incidencia de osteoporosis en los pacientes geriátricos, puede ser necesario disminuir el mAs si se están utilizando factores de exposición manuales (se requiere un ajuste mínimo del 25 al 30% para tener un efecto visible sobre la imagen). Los pacientes mayores pueden sufrir temblores o tener dificultad para mantenerse quietos. Se recomienda utilizar tiempos de exposición breves (asociados con el uso de mA alto) para reducir el riesgo de movimiento. ~42 CAPíTULO Modalidades tO TÓRAX y procedimientos ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTillAS . Costillas: las fracturas costales se producen más comúnmente alternativos TOMOGRAFiA COMPUTARIZADA(TC) La Te proporciona imágenes transversales del tórax óseo. El detalle esquelético y los tejidos blandos asociados pueden evaluarse con Te cuando está clínicamente indicado. LaTe es útil para revelar enf~rmedades que afectan el esternón y las articulaciones esternoclaviculares, sin obstrucción de las estructuras densas suprayacentes. ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR La tecnología de medicina nuclear nos proporciona un procedimiento diagnóstico sensible (el centellograma óseo con radlonúchdos) para detectar patologías esqueléticas de la parrilla costal, p. ej., metástasis, fracturas ocultas. Se inyecta un elemento rastreador marcado con una sustancia radiofarmacéutica, que se concentrará en las áreas de mayor actividad ósea, y se reflejará como una "zona caliente" en la imagen. Entonces, cualquier área anormal se investiga mejor con radiografías. Es una práctica frecuente que los pacientes con riesgo o síntomas de metástasis esqueléticas se sometan a un centellograma óseo (los pacientes con mieloma múltiple son una excepción). Indicaciones en diferentes patologías Fracturas: la palabra fractura se refiere a una solución de continuidad en la estructura de un hueso. Las fracturas del tórax óseo pueden ser particularmente peligrosas, debido a la proximidad de los pulmones, el corazón y los grandes vasos. . se asocian con una lesión cardíaca subyacente. . yTórax inestable: esta fractura de costillas adyacentes en dos o más lugares, se debe a traumatismo cerrado y se asocia con una lesión pulmonar subyacente. Metástasis: estas neoplasias malignas primarias se diseminan a sitios distantes por vía hematógena y linfática. Las costillas son sitios frecuentes de lesiones metastásicas, que pueden ser caracterizadas y observadas en la imagen, del siguiente modo: . Osteoblásticas: lesiones óseas prohferativas de mayor densidad. .. Osteolíticas y osteoblásticas combinadas -aspecto apolillado Osteolíticas: . '. . ..'... '.' ..' ..t'.., '.. '. .... Fracturas: (ostillas/tórax inestable . Esternón Metástasis Osteomielitis: esta infección localizada de hueso y médula ósea puede asociarse con complicaciones posoperatorias de cirugía cardíaca a cielo abierto, que requiere la división del esternón. _. '~ , Radiografías de rutina de las costillas y el tórax Ruptura de lacortezaósea Radiografías de rutina de! esternón, TC Radiografías de rutina, centellograma óseo Ruptura de la corteza ósea del esternón; lineal a través Osteomielitis m> Según Radiografías de rutina, centellograma óseo el estadio o la gravedad de la enfermedad o el trastorno. de la costilla; radiolucidez " . ., . ) , '' ;':."". ,, Ninguno de la costilla radiolucidez lineal o un segmento esternal desplazado Según el tipo de lesión: Destruáiva -márgenes irregulares y menor densidad .. irregulares. del hueso, por lesiones destructivas y blásticas. Osteoblástica -mayor densidad . Combinación -aspedo .. lesiones destructivas con márgenes CUADRO10-2. RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGIAS , I lO e" ."'-;,-' ?Y "" '..'.'.. " " , . .," ,,, ,""' ~ , por traumatismo o patología subyacente. Las fracturas de la primera costilla, a menudo, se asocian con lesión de las arterias/venas subyacentes, y las fracturas de las costillas inferiores (8-12) pueden asociarse con lesiones de los órganos adyacentes: bazo, hígado o riñón. Toda fractura costal puede producir una lesión al pulmón o las estructuras cardiovasculares (p. ej., neumotórax, contusión cardíaca o pulmonar). Esternón: típicamente se producen por un traumatismo cerrado, apoliUado Erosión de los márgenes óseos Ninguno Ninguno, o aumento o disminución, según el tipo de lesión y el estadio de la enfermedad Ninguno TÓRAX Información de encuestas Véase el Apéndice al final de este libro para las diferencias regionales especificas en los Estados Unidos. También se incluyen las respuestas de Canadá para la encuesta de 1999. RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE ENCUESTAS Esternón. La posición lateral sigue siendo la más común (96%) tanto en los Estados Unidos como en Canadá. La segunda posición más frecuente para el esternón es la oblicua anterior derecha (OAD), el 83% indica la técnica respiratoria en los Estados Unidos y el 28%, inspiración con la OAD. En Canadá, el 55% indicó la técnica respiratoria, y el 21%, la inspiración. El 23% en los Estados Unidos y el 16% en Canadá indicaron las tomografías como proyecciones especiales para el esternón y las articulaciones esternoclaviculares. Hubo algunas diferencias regionales importantes: el 20% en el oeste indicó que las tomografias eran de rutina o básicas para el esternón y las articulaciones esternoclaviculares, esto solo ocurrió el 4% en el mediooeste, el 6% en los estados del este y el 4% en Canadá. Articulaciones esternoclaviculares. La PA y las oblicuas anteriores a 10 a 15' derecha e izquierda siguen siendo proyecciones básicas comunes en todas las regiones de los Estados Unidos y Canadá. Costillas. La AP o PA (por encima o por debajo del diafragma) sigue siendo la proyección básica más frecuente en todas las regiones de los Estados Unidos y Canadá. En la encuesta de 1995, en los Estados Unidos, dos oblicuas (derecha e izquierda) eran más frecuentes (55%) que las oblicuas únicas (45%). Esto cambió en la encuesta de 1999 hasta un 65% de oblicua única en los Estados Unidos y un 49% de dos oblicuas. Estas diferencias en las rutinas para costillas fueron más notables en Canadá en 1999, ya que el 86% indicó que la oblicua única era básica o de rutina y el 18% dos oblicuas. PROYECCIONES Esternón BÁSICAS . DAD 344 . lateral 345 ÓSEO, y COSTILLAS cAPiTULO 10 343 En los Estados Unidos la incorporación de la PA de tórax como parte de la rutina para las costillas aumentó al 67% en 1999, 59%, en 1995. En Canadá, el 79% indicó que el tórax formaba parte de la serie para costillas. Colocar una pequeña marca ("BB") metálica en el sitio de la lesión antes de obtener las imágenes era una prádica de rutina o básica para el 20% y especial para el 23%, en los Estados Unidos. En Canadá, esto es menos frecuente, solo el 3% indicó que era una prádica de rutina y el 9% que era especial. Procedimientos estándar y especiales Los protocolos y los procedimientos varian entre las instituciones, según las estruduras administrativas, las responsabilidades y otros fadores. Los radiólogos deben conocer las normas de prádica, los protocolos y las proyecciones de rutina o básicas y especiales vigentes en la institución en la cual trabajan. En las paginas siguientes muestran y describen ciertas proyecciones basicas y especiales para esternón, articulaciones esternoclaviculares y costillas, como rutinas o procedimientos básicos o especiales en el servicio de radiología. PROYECCIONES BÁSICAS Las proyecciones estandar o basicas, también a veces denominadas proyecciones de rutina, o rutinas del servicio, son aquellas tomadas comúnmente en pacientes prornedio que pueden cooperar durante el procedimiento. PROYECCIONES ESPECIALES Las proyecciones especiales son aquellas que se toman con mas frecuencia como proyecciones extra o adicionales para rnostrar mejor ciertos trastornos patológicos o partes especificas del cuerpo. BÁSICAS Articulaciones esternoclaviculares BÁSICAS . PA 346 . Oblicua 347 ESTERNÓN Y ESPECIALES Costillas . Segmentos posteriores (AP) 348 , . Segmentosanteriores(PA) 349 . Segmentos axi!ares (proyecciones oblicuas anterior o posterior . PA de tórax (cap. 2) 350 :!] 344 cAPíru LO 10 TÓRAX -j~""'-<,. .';" ÓSEO, "'-,""'- ESTERNÓN Esternón BÁSICAS . QAD 24 técnicos das),longitudinal . Parrillaantidifusora móvil o fija Exposición mínima de 3 seg si se utiliza ca respiratoria técni- '" .lateral . Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulga- . . . El~~T..E. .R ~.!?'-~'11~%I~IT~t1t.jif\j~it~it~)f~Vtl~~\~ist1t;i':~Jt~::~'::.;;~::'~;~';;\';t;:I:¡.::~:'::t._-- '~~~0!"!c(;~.~~~1i.t~A~'~~. Patología demostrada Patología del esternón, que incluye fracturas y procesos inflarnatorios Factores Y COSTIllAS ._~Ü¡- \, -0- cm 1 i\:o se recomienda control automático de exposición(CAE) LM: dosis de la linea media. r . \. \ . 30 Rango 65 :!: 5 kVp Técnica y dosis: r\ - M --1 t Protección. Proteger la región gonadal. Posición del paciente. Erecta (preferida) con los brazos al costado o en posición semiprona ligeramente oblicuas, brazo derecho hacia abajo, al costado, brazo izquierdo hacia arriba. Posición de la región por explorar E8 Colocar al paciente en posición oblicua, de 15 a 20° hacia el la- . do derecho, OAD(véase Nota 1). . . Alinear el eje mayor del esternón con el rayo central (RC) y la línea media de la bandeja-Bucky vertical. Colocar la parte superior del RI a unos 4 cm por encima de la escotadura yugular. Fig. 10-18. Posición erecta - OAD de esternón. Recuadro - ángulo cruzado de 15 a 20°, parrilla antidifusoratransversal. I Rayo central . Perpendicular al RI. . Dirigido al centro del esternón (hacia la izquierda de la línea media y en un punto medio entre la escotadura supraesternal y xifoides). . laDFRapófisis minima 100 cm. I Colimación. Colimar hacia el esternón (ancho del campo de colimación unos 13 cm). I Respiración. Se prefiere la técnica respiratoria si el paciente puede cooperar. Si la técnica respiratoria no es posible, suspéndase la respiración en espiración. Nota 1 - Rotación: un tórax profundo y grande requiere menos rotación que un tórax delgado para desplazar el esternón hacia la izquierda de la columna vertebral superpuesta sobre la sornbra cardiaca homogénea. La rotación necesaria también puede determinarse colocando una mano sobre el esternón y la otra sobre las apófisis espinosas y verificando que estos dos puntos no están superpuestos, observados desde la posición del tubo de rayos X. Nota 2 - Adaptación: puede obtenerse en una posición OPI, si el estado del paciente no permite una posición OAD. Si el paciente no puede ser rotado, puede obtenerse una imagen oblicua colocando el RC a 15-20° a través del lado derecho del paciente, para proyectar el esternón por fuera de la columna vertebral, hacia la sombra cardiaca (fig. 10-18, recuadro). Se necesitará una parrilla, que debe ser colocada transversal mente sobre la camilla o la parte superior de la mesa para irnpedir el corte de la parrilla antidifusora. '., ~,L r'-'-" I . I ~7- .... ", - Articulaciones I esternoclaviculares Clavicula .,"~ . I~ ~.. ! ,~ . I I l\1i Fig. 10-19. OAD. ~ A~ "---: ""-"' Apófisis xifoides Fig. 10-20. OAD. . Criterios radiográficos Estructuras mostradas: bra cardíaca. . . Esternón superpuesto sobre la som- Posición: La rotación correcta del paciente se demuestra al observar el esternón a lo largo de la columna vertebral sin superposición de las vértebras. Colimación y RC: Elesternón centrado hacia un campo exactamente colimado. . . Criterios de ex osición: Un contraste y una densidad óptimos muestran er contorno del esternón a través de las costillas, el pulmón y el corazón suprayacentes. Los márgenes óseos aparecen nítidos, pero las marcas pulmonares están borrosas si se utilizó la técnica respiratoria. TÓRAX Patología demostrada Patologia del esternón, como fracturas y procesos inflamatorios . Factores . ESTERNÓN . Lateral n 24 (30) 0-- L-J 30 -30 x 35 cm (11 x 14 pulgadas) ~'¡" I. ' l -; , --. ~~--. .~ T ",,>l ~ . Técnica y dosis: Erecta (preferida) de la región por explorar o decúbito lateral. b EE Erecta: . Colocar al paciente de pie o sentado con los hombros y los brazos llevados hacia atrás. Decúbito lateral: Colocar al paciente acostado sobre un lado, con los brazos por encima de la cabeza, mantener los hombros hacia atrás. . Colocar la parte superior del RI a 4 cm por encima de la escotadura supraesternal. . Alinear el eje mayor del esternón con el RC y la línea media de la parrilla antidifusora o la mesa/bandeja-Bucky vertical. . Asegurar una posición lateral verdadera, sin rotación. l.' I .. .. 'lo I .- -',~. --o 1\ Perpendicular al RI. Dirigido al centro del esternón .~. ~/~~ ~ .--. '" (en un punto medio entre la es- . cotadura supraesternal y la apófisis xifoides). Se recomienda una DFR mínima de 150 a 180 cm para reducir la significación del esternón causada por la mayor DOR. (Si no se puede obtener esta DFR y se utiliza un mínimo de 100 cm, se recomienda un RI más grande de 30 x 35 cm [11 x 14 pulgadas] para compensar la magnificación.) . Centrar el RI con el Re. Colimación. I~, ¡ , .',¡t Fig. 10-21. Lateral - posición erecta. Recuadro - decúbito lateral. Rayo central : . ~ /' . 1; . "' Proteger la región gonadal. Posición del paciente. Posición : r 1 No se recomienda CEA Protección. q\ . . (35) móvil o fija Rango70-75 kVp 345 10 CAPiTULO (\ t~:: l . QAD Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas) longitudinal Y COSTIllAS . Esternón BÁSICAS técnicos . Parrilla antidifusora ÓSEO, Colimación exacta sobre los cuatro Fig. 10-22. Lateral con haz horizontal. lados hacia el área del esternón. Respiración. Contener la respiración en inspiración. Nota: las mamas grandes y péndulas de las mujeres pueden ser llevadas hacia afuera y mantenidas en posición con una venda ancha, si es necesario. Adaptación (fig. 10-22): la imagen lateral puede obtenerse utilizando un rayo horizontal, con los pacientes en posición supina si su estado lo justifica. Criterios radiográficos . Todo el esternón Estructuras mostradas: ción mímima de los tejidos blandos. Posición: <. . con superposi- . La posición correcta del paciente sin rotación muestra lo siguiente: Ninguna superposición del húmero, los hombros o el tejido blando sobre el esternón. . Todo el esternón sin superposición de las costillas. Colimación y RC: mente colimado. . Un contraste y una densidad óptimos para observar todo el esternón. Sin movimiento, indicado por márgenes óseos nitidos. ~ ~ ~ . El esternón centrado hacia el haz exacta- Criterios de exposición: \( Fig. 10-23. Lateral. "AA"", Cuerpo del esternon Apófisis xifoides Fig. 10-24. Lateral. m 346 CAPíTULO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS .. Patología demostrada Separación articular u otra patología de las articulaciones esternoclaviculares. . Articulaciones esternodaviculares BÁSICAS . PAOblicuas anteriores o Factores técnicos Tamaño del RI:1S x 24 cm (S x la pulgadas), transversal Parrilla antidifusora móvil o fija Rango 65 :!: 5 kVp Técnica y dosis: . .. . Proteger Protección. 24 18f~IJ] la región gonadal. Posición del paciente. En decúbito ventral, una almohada para la cabeza girada hacia un lado, los brazos elevados a un costado de la cabeza, o hacia abajo a los lados (también puede tomarse PA -f r..",..""J - , Fig.10-25.PAbilateral, articulaciones erecta) . esternoclaviculares. -,- . .. Posición de la región por explorar EB .. Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea medía de la parrilla antidifusora o la mesa/bandeja-Bucky vertical. Sin rotación de los hombros. Centrar el RI con el RC (7 cm distal a las prominencias vertebrales a nivel de T2 o 13). .- Rayo central . Perpendicular,centradoa nivel de T2 a 13, o 7 cm distal a la . prominencia vertebral. . DFR mlnima 100 cm. Colimación. Colimación exacta hacia el área de interés. Respiración. Contener en espiración para lograr una densidad más uniforme. Fig. 10.26. PA bilateral, articulaciones esternoc1aviculares. Articulación esternoclavicularizquierda Clavícula Criterios radiográficos Estructuras mostradas: . Cara lateral del manubrio y la porción medial de las clavículas observadas por fuera de la columna vertebral, a través de las costillas y los pulmones superpuestos. Posición: Sin rotación del paciente, demostrada por una distancia igual de las articulaciones esternoclaviculares de la columna vertebral a ambos lados. Colimación y RC: Haz exactamente colimado, centrado hacia las articulaciones esternoclaviculares. Criterios de exposición: Un contraste y una densidad óptimos para observar el manubrio y la porción medial de las claviculas a través de las costillas y los pulmones superpuestos. Sin movimiento, indicado por márgenes óseos nitidos. izquierda Clavícula derecha y- . . . . Manubrio '\ ~ Fig. 10-27. PA bilateral, articulaciones esternoclaviculares. , TÓRAX ÓSEO, y ESTERNÓN CAPíTULO COSTILLAS J47 10 1 \ Se obtienen Patolo g ía demostrada Separación articular u otra patología imágenes Articulaciones esternoc1aviculares de las ar- SAS!CAS PA ticulaciones esternoclaviculares; muestra mejor la articulación esternoclavicular del lado inferior, que también se observa más próxima a la columna en la radiografía (véase nota para observar la articulación desde arriba con menos oblicuidad). . . Oblicuas anteriores 24 . - l ]j Tamañodel RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas), 18 [oI transversal .. Parrilla antidifusora móvil Rango 65 :t 5 kVp . y d051$: Tecnlca " Protección. o fija cm k . .. Tiroides 3 Mama 3 mrad .~ 33 Proteger la región gonadal. Posición del paciente. Decúbito ventral, con ligera rotación del tórax (t S'), Y el brazo elevado frente al paciente y el brazo opuesto por detrás de él. Posición de la región por explorar EE . Con el paciente oblicuo a 15', alinear y centrar la apófisis espinosa de 3 a 5 cm lateral (hacia el lado superior) al RC y la línea media de la parrilla antidifusora o mesa/bandeja-Bucky vertical. Céntrese el RI con el Re . Rayo central . Perpendicular, a nivel de T2 o 13, o 7,5 cm distal a las prominencias vertebrales, y de 3 a 5 cm lateral (hacia el lado superior) al plano mediosagital. DFR mínima 100 cm, . Colimación. Colimación exacta hacia el área de interés, Respiración. Contener en espiración para lograr una densidad más uniforme. Adaptación: 1) Si el estado del paciente lo requiere, las imágenes oblicuas pueden obtenerse utilizando oblicuas posteriores con una rotación de 15', 2) Las imágenes oblicuas también pueden tomarse colocando el RC a 15' a través del paciente, para proyectar la articulación esternoclavicular hacia las vértebras. Se necesitará una parrilla portátil que debe colocarse transversal sobre la camilla o la parte superior de la mesa para evitar el corte de la parrilla antidifusora, Nota: con menos oblicuidad (de 5 a lO'), la articulación esternoclavicular opuesta (la articulación con la cara superior) se observará próxima a la columna vertebral. Criterios %--" mAs Piel LM radiográfícos ..A"" - .'" "~.,,- ""'-""u~.. :Y\:n , . . . . ~ ~. '1 --.:>:<",", \ -. \: Fig. 10-28. OAD 15', para articulaciones esternoclaviculares r I . ... \ ......... . -I;! derechas. ,,----:~-- . '11. .IJIL Fig. 10-29. OAD a 15°, muestra lar derecha (lado inferior). mejor la articulación esternoc1avicu~ Articulación esternoclavicular derecha . Estructuras mostradas: El manubrio, la porción medial de las clavículas y la articulación esternoclavicular en la cara inferior. La articulación esternoclavicular sobre la cara superior presentará escorzamiento. Posición: La rotación correcta del paciente muestra la articulación esternoclavicular del lado inferior sin superposición de la columna vertebral. Colimación y RC: Haz exactamente colimado centrado hacia las articulaciones esternoclaviculares, Criterios de exposición: Un contraste y una densidad óptimos para observar las articulaciones esternoclaviculares a través Sin movimiento, de las costillas y los pulmones superpuestos, indicado por márgenes óseos nitidos. . , .". < ' Factores técnicos . derecha e izquierda de las articulaciones Manubrio Fig. 10-30. OAD a 15'. ID -. --- J48 cAPiru LO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS ~~~~. ""'",", '-,'«'''''',' Supradiafragmática Patología demostrada Patología de las costillas, como fractura y procesos neoplásicos. Costillas .BÁSICAS Segmentos posteriores (AP) . Factores técnicos Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) longitudinal o transversal (véase Nota) Parrilla antidifusora móvil o fija Proyección supradiafragmática: 65-75 kVp Proyección infradiafragmática: . . "'! ff' '[l. ..- . """"'"' "' . ['~ ~ ( . ,... 't -- ~.~... 1"""'--. ! o.. . . . -;~,_,_>,-,-",~,,¡;"""':'-".J I ...--....... 43 35 . . =) o segmentos anteriores (PA) Segmentos axilares (proyecciones oblicuas anterior o posterior PAde tórax (pág. 72) "'" . . ",<"",:;.:,~,-.,. ." O infradiafragmática 75-85 kVp Técnica y dosis: a 180 cm (por encima del diafragma) L I Fig. 10-31. AP erecta - por encima del diafragma. Recuadro: AP su- infradiafragmática. pina Protección. Colocar un protector de plomo sobre región gonadal. Posición del paciente. Erecta (preferida) para encima del diafragma, si el estado del paciente lo permite y en supina para debajo del diafragma tE - ~ ~.: ,,4P --~ ji!l!lllili.~ Posición de la región por explorar Alinear el plano mediosagital con el RC y la Ilnea media de la parrilla antidifusora o la mesa/bandeja-Bucky vertical. Rotar los hombros anteriormente para correr la escápula de los campos pulmonares. Elevar el mentón para impedir que se superponga a las costillas superiores, mirar hacia adelante. . Sin rotación de tórax ni pelvis. . . Fig. 10-32. Supradiafragmática AP. . Rayo central Proyección supradiafragmótica: Perpendicular al RI,centrado a 8 a 10 cm por debajo de la escotadura supraesternal (nivel de 17). RI centrado a nivel del RC (la parte superior del RI debe estar unos 4 cm por encima de los hombros). Proyección infradiafragmática: . Perpendicular, centrado a un punto medio entre la apófisis xifoides y la parrilla costal inferior. RI centrado a nivel del RC (la parte inferior del RI debe estar en la cresta illaca). DFRmínima 100 cm. . . l ~. .' .' ... . . Fig. 10-33. Infradiafragmática AP. Colimación. Colimar hacia los márgenes externos del tórax. Respiración. Contener la respiración en inspiración para las costillas supradiafragmática y en espiración para las costillas infradiafragmática. Nota: cuando se realiza un examen costal bilateral, colocar el RI transversal en los pacientes grandes tanto para las costillas por encima del diafragma como por debajo del diafragma, a fin de no cortar los márgenes costales laterales. Esto compensa la magnificación causada por los 100 cm de DFR Criterios radiográficos . a 9 o de 1 a 10. . . Supradiafragmáticas: Costillas de ¡ Infradiafragmáticas: Costillas de 8 a 12. mostradas: Estructuras Posición: Sin rotación del tórax. Colimación y RC: Centrar apropiadamente . el campo de colimación, incluidas las costillas de 1 a 9 o de 1 a 10, o de 8 a 12, según el área de interés. Criterias mos de exposición: para mostrar . las costillas Un contraste a través y una densidad de los pulmones . óptiy la sombra cardíacas o a través de [os órganos abdominales densos cuando están por debajo del diafragma. Sin movimiento, demostrado por marcas óseas nítidas. TÓRAX ~. ÓSEO, ESTERNÓN cAPíru Y COSTILLAS . m."'-,"" "'," ~". ..,,'~,<:;:N. ,,- "w 349 LO 10 . ~ -'>;7/)". Supradiafragmática Patología demostrada Patologia de las costillas, como fractura o procesos neoplásicos. (Las lesiones de las costillas por debajo del diafragma generalmente ocurren en las costillas posteriores; por lo tanto, están indicadas las proyecciones AP.) . t l' J . Segmentos posteriores (AP) . . o Segmentos anteriores (PA) Segmentos axilares (proyecciones oblicuas anterior o posterior) PA de tórax (pág. 72) o longitudinal . Parrilla antidifusora móvil o fija Rango 65 :!: 75 kVp (por encima del diafragma) Técnica y dosis: :-:-- I . 1 iD Tamaño del RI:35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas), transversal . . BÁSICAS 43 Factores técnicos --- o Costillas I 35 I I Fig. 10-34. Supradiafragmática PA costal. Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región gonadal. - Posición del paciente. Se pefiere erecta o en decúbito ventral, si es necesario, con los brazos hacia abajo, al costado. -... <,~I Posición de la región por explorar E8 . . Rotarlos hombros anteriormente para correr la escápula de los . . Perpendicular al RI, centrado en n, (de 18 a 20 cm por debaAlinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la parrilla antidifusora o la mesa/bandeja-Bucky vertical. campos pulmonares. Sin rotación del tórax o la pelvis. Rayo central de la prominencia vertebral como para PAde tórax). . joRIcentrado a nivel del RC (parte superior del RI a unos 4 cm por . encima de los hombros). DFRmínima 100 cm. Colimación. Colímar hacia los márgenes externos del tórax. Respiración. Contener la respiración en inspiración. PA Erecta de tórax: Una serie común de rutina para costillas (véanse los resultados de las encuestas) incluye una proyección PA ereda con técnicas de exposición pul manar para descartar trastornos respiratorios, como un neumotórax (flechas blancas) o hemotórax (flechas negras), que pueden acompañar a las lesiones costales (fig. 10-36). l Fig. 10-35. PAde costillas (técnica costal). ... .... .EL radiográficos Estructuras mostradas: Criterios . Costillas de 1 a 9 o 10 por enci- ma del diafragma. Posición: Sin rotación del tórax. Colimación y RC: Campo de colimación centrado en n, in- . cluyelas costillas de 1 a 9 o de 1 a 10. Criterios de exposición: Un contraste y una densidad ópti- . mos para observar las costillas a través de los pulmones y el corazón. Sin movimiento, demostrado por marcas óseas nítidas. . I . t t Fig. 10-36. PAerecta de tórax (técnica torácica). Muestra una combinación de hemotórax y neumotórax en el lado izquierdo. :ID ~50 L CAPíTULO . ~ ~_., 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS . I I Supradiafragmáticas Patología demostrada Patología de las costillas, y procesos neoplásicos como fractura l' l' ,-.<<<",,,... ,<~>=."\"é- ...'".~,~" ;"-- ~,,""." . ._.««>W"", """'W~" '~_";"""h'W I O infradiafragmáticas Costillas BÁSICAS . Segmentos posteriores (AP) ° Lesión posterior/lateral. oblicuas posteriores, lado afectado hacia el RI Lesión anterior/lateral: oblicuas anteriores, lado afectado alejado del RI (véase Nota) egmentos anteriores (PA) . SSegmentos axilares (proyecciones o posterior) anterior . PA de tórax (pág. 72) '.~~ ,.. 35 .;) ~,.-,.,- v.. .; Factores técnicos . Tamaño de la pelicula: 35 x 43 cm .. .. (14 x 17 pulgadas), longitudinal Parrilla antidifusora móvil o fija Proyección supradiafragmática: 70-75 kVp por encima del diafragma Proyección subdiafragmática: 80-85 kVp Técnica y dosis: cm kvo mAs Diel LVI Oblic. post. Protección. , O Fig. 10-37. OPD (lesión en los segmentos costales posteriores derechos, por encima del diafragma). ~ ~ ~ ~ Oblic.ant. 431 Colocar un protector mrad de plomo sobre la región ganada!. Posición del paciente. Se prefiere fragma, si el estado del diafragma. del paciente erecta para encima del dialo permite o supina para debajo [~ 1 . Posición de la región por explorar EE Rotar al paciente hacia una posición oblicua anterior o posterior a 45°, el lado afectado más cerca al RI en la oblicua posterior y el lado afectado alejado del RI en la oblicua anterior. (Rotar la columna alejada del sitio de la lesión.) . . Elevar el brazo del lado afectado por encima de la cabeza; exten- der el brazo opuesto hacia abajo y atrás, lejos del tórax. Si el paciente está en decúbito, flexionar la rodilla del lado elevado para ayudar a mantener esta posición. Sostener el cuerpo con bloques de posicionamiento, si es nece- . . sano. Alinear un plano del tórax en un punto medio entre la columna Fig. 10-38. OAD (lesión en los segmentos costales anteriores izquierdos, por encima del diafragma). vertebral y el margen lateral del tórax del lado de interés hacia el RC y hacia la línea media de la parrilla antidifusora o mesa/bandeja-Bucky.(Asegurarque el lado de interés no es cortado.) Rayo central Perpendicular al RI, centrado en un punto medio entre el margen lateral de las costillas y la columna vertebral Proyección supradiafragmática: De 8 a 10 cm por debajo de la escotadura supraesternal (T7) (par- . . te superiordel . . chasis unos 4 cm por encimade los hombros). Prayección infradiafragmática: En un punto medio entre la apófisis xifoides y la parrilla costal inferior (parte inferior del chasis aproximadamente a nivel de la cresta illaca). DFRmínima 100 cm. Colimación. Colimarhasta cerca de los bordes del RIen los cuatro lados para no cortar la parrilla costal por posibles sitios primarios y secundarios de lesiones costales. .; ~ ~. \..'" Fig. 10-39. OPI (lesión en los segmentos costales posteriores izquierdos, por debajo del diafragma). Se prefiere posición erecta, si es posible. Respiración. Contener la respiraciónen inspiraciónpara las costi- Nota: después de esta rutina, una lesión (u otra patología) del la- llas por encima del diafragma y en espiración para las costillas por debajo del diafragma. do derecho requeriría una OPD o una OAI; una del lado izquierdo, una OPio una OAD para alejarla columna del área de interés. TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS 351 10 CAPiTULO Proyección colimada adicional: algunas rutinas de los servicios de radiología incluyen una proyección bien colimada del área de la lesión tomada en un RI más pequeño (fig. 10-41). Criterios radiográficos Estructuras mostradas: Costillas por encima del diafragma: costillas de 1 a 9 o 10 observadas por encima del diafragma. Costillas por debajo del diafragma: costillas de 8 a 12 observadas por debajo del diafragma; la porción axilar de las costillasbajo examen se proyecta sin autosuperposición. Posición: Una posición oblicua a 45° exacta debe mostrar las . . . costillas axila res de perfil, con la columna área de interés. desplazada lejos del . Colimación y RC: Campo de colimación centrado apropiadamente, incluye las costillas de 1 a 9 o 1 a 10 Y de 8 a 12, según el área de interés. d Criterios de exposición: . Un contraste y una densidad óptimos para observar las costillas a través de los pulmones y la sombra cardíaca o a través de los órganos abdominales densos si están por debajo del diafragma. . Sin movimiento, demostra- do por marcas óseas nitidas. Fig. 10-41. Infradiafragmática AP, centrada para costillas derechas. "'\ ..... .. . ... - /;; ,.::¡;¡¡¡]j; " ~ .'" ;~ ~ ~. " - . . ~ Fig. 10-40. Supradiafragmática OPI. Fig. 10-42. Infradiafragmática OPI, costillas izquierdas. ~ 352 cAPiru LO TÓRAX 10 ESTERNÓN ÓSEO, Y COSTILLAS Evaluación crítica de radiografías RADIOGRAFíAS Los estudiantes deben determinar si pueden realizar una evaluación crítica de cada una de estas cuatro radiografías, según las categorías descritas en el texto y enumeradas a la derecha. Como ejercicio inicial de evaluación crítica, colocar una marca en cada categoría que contiene un error que obliga a repetir esa radiografía. Las respuestas están en el Apéndice S, al final de este libro. A l. Estruduras S C D mostradas 2. Posicionamiento 3. Colimación y RC 4. Criterios de exposición 5. Indicadores ,.,,- tI ". '. ~ ~.-.~¡" '!é" ~ , - . .",- ~ . :e I I ~ I .~ ). , I : ~. v,~~~' ~ t .. ,/ ;'~f .,. . a . - ~-f ~ . Fig. 10-43. Supradiafragmática Collins.) . - de costillas. (Gentileza de Sill Fig. 10-44. Oblicua de esternón. A I .. -t Fig. 10-45. Infradiafragmática de costillas. e Fig. 10-46. Lateral de esternón. D 8 CAPíTULO Tórax óseo, esternón y costillas COLABORADOR: Cindy Murphy COLABORADOR DE EDICIONES ANTERIORES John P.Lampignano r ~ Anatomía radiográfica Tórax óseo, esternón y reparos anatómicos Costillas, 337 Articulaciones palpables, Posicionamiento Esternón: 336 . Oblicua anterior derecha (OAD), (con!.) 344 . Lateral, 345 del tórax, 338 Articulaciones Posicionamiento radiográfico Consideraciones sobre posicionamiento esternoclaviculares: . Posteroanterior radiográfico 339 Consideraciones sobre posicionamiento para las costillas, 340 Proyecciones recomendadas para las costillas, 341 Aplicaciones pediátricas y geriátricas, 341 Modalidades y procedimientos alternativos, Indicaciones en diferentes patologías, 342 342 Información de las encuestas peciales, 343 básicas y es- y proyecciones (PA), 346 . Oblicuas anteriores, 347 Costillas: para el esternón, . Segmentos posteriores (anteroposterior-AP), . Segmentos anteriores (PA), 349 Segmentos axilares (oblicua), 350 . Evaluación 335 crítica de radiografías, 352 348
