Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650 Hemorragias retinianas. Son intrarretinianas, puntiformes o redondeadas. En las formas proliferantes pueden ser subhialoideas o intra- -+ El desprendimiento de retina regmatógeno es el más frecuente. Se debe a la aparición de un agujero o desgarro en la retina periférica a través del cual pasa líquido al espacio subretiniano. El tratamiento consiste habitualmente en la colocación de una banda de silicona y la aplicación de crioterapia o láser con el objetivo de cerrar el desgarro o en la realización de una vitrectomía posterior y fotocoagulación con láser del desgarro. vítreas. Exudados algodonosos. Se deben a microinfartos retinianos; reflejan la existencia de isquemia . Neovasos. Son típicos de las formas proliferativas. La isquemia retiniana extensa induce, mediante factores de crecimiento (como el VEGF), la formación de nuevos vasos sobre la retina, de estructura anormal y crecimiento desordenado, con tendencia al sangrado en la propia retina o en el vítreo. Estos vasos pueden aparecer en la papila 11.4. Retinopatía diabética del nervio óptico o en otras zonas de la retina, generalmente en el polo posterior (MIR 18-19,29). Acompañando a estos vasos, hay una proliferación de bandas conectivas, que pueden retraerse provocando Es la consecuencia de la microangiopatía diabética de los vasos retinianos. un desprendimiento de retina de tipo traccional. Cuando la neovas- Afecta al 50-60% de los diabéticos de 15 años de evolución . Es la causa cularización afecta al iris (rubeosis de iris) y al ángulo iridocorneal, da más importante de ceguera bilateral irreversible entre los menores de 65 lugar a un glaucoma neovascular. años en los países occidentales. Como consecuencia de las lesiones en la Edema macular. Causa más frecuente de pérdida de agudeza microcirculación, se produce una pérdida de competencia de la barrera visual en el paciente diabético. Puede aparecer tanto en la reti- hematorretiniana (más precoz, aunque sólo detectable en la angiografía nopatía diabética no proliferativa como en la forma proliferativa . fluoresceínica) con exudación y hemorragias, una pérdida del tono vascular Consiste en un engrosamiento de la mácula , secundario a una con aparición de dilataciones aneurismáticas y una hipoxia retiniana que filtración excesiva de líquido desde microaneurimas o capilares. estimula la proliferación de nuevos vasos anómalos. En los primeros estadios aparece un engrosamiento difuso, pero con el tiempo aparecen cavitaciones, dando lugar al denominado Clínica edema macular quístico (MIR 18-19, 172; MIR 09-10,139) (Figura 11.10C). Oftalmoscópicamente, se observan : Microaneurismas. Son las lesiones más típicas y precoces en oftalmoscopia. Se trata de dilataciones saculares de la pared vascular capilar. A su nivel, se produce exudación con edema y hemorragias. -+ La aparición de neovasos define a la retinopatía diabética como proliferativa y hace necesaria la panfotocoagulación . -+ El microaneurisma es la primera lesión que aparece en la retinopatía diabética . Clasificación La retinopatía diabética se clasifica en los siguientes tipos: Exudados duros o lipídicos. Son un acúmulo de macrófagos carga- Retinopatía diabética no proliferativa . Llamada también simple o dos de lípidos y material proteico. Traducen la existencia de edema de base. Es la forma más frecuente e incluye todas las lesiones des- retiniano (Figura 11.4). critas, excepto la neovascularización. Se produce un deterioro visual progresivo a causa del edema macular (motivo más común de pérdida de visión en ambas formas de retinopatía diabética). Retinopatía diabética proliferativa (RDP). Provoca pérdida de visión brusca e indolora por hemorragia vítrea. También puede ocasionar desprendimientos de retina traccionales, siendo en ese caso la pérdida visual más progresiva . Juvenil . En algunos diabéticos jóvenes sin retinopatía previa . La evolución suele ser rápida y fatal. Del adulto. Complicación más avanzada de la retinopatía diabética simple. El curso es menos acelerado. Cribado La retinopatía diabética es la complicación más frecuente de la diabetes mellitus. Un porcentaje elevado y creciente de la población de los países occidentales es diabética, y por ello constituye un reto importante Figura 11.4. Edema macular diabético en ojo izquierdo. Pueden apreciarse exudados duros dispersos por todo el polo posterior (Por cortesía del Servicio de Oftalmología del H.U. Ramón y Cajal, Madrid) para los sistemas sanitarios que implica la utilización de importantes recursos. Se trata de una de las áreas en las que la telemedicina se ha integrado de forma más exitosa. En muchos lugares, el cribado se CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios ce ulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO 11. Vítreo y retina. OF Única página de Facebook: bit.ly/3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular.Whai~~p 992698650 empieza a realizar de forma telemática . Hoy en día, existe tecnología nosis pigmentaria, la estenosis carotídea y los glaucomas descom- que permite la obtención de retinografías (fotos de fondo de ojol. sin pensados. necesidad de dilatar la pupila . Estos programas de telemedicina se artiLas causas de ceguera en la retinopatía diabética son, en primer lugar, el culan del siguiente modo: un técnico realiza las retinografías y recoge una sucinta historia clínica; luego, esas fotos son revisadas por un oftal- edema macular, la hemorragia vítrea, el desprendimiento de retina y el mólogo, quien emite un informe. glaucoma neovascular (Tabla 11.2). La primera retinografía/ exploración de fondo de ojo debería hacerse a los 5 años del diagnóstico en los diabéticos tipo 1, Y en el momento del mismo en los diabéticos tipo 2. Posteriormente, el cribado se realizará ..... : .. Hemorragia vítrea Tras varias semanas de reposo para lavado, panfotocoagulación ± vitrectomía cada 2-3 años en pacientes diabéticos con menos de 10 años de evolución, bien controlados y sin retinopatía diabética aparente. Será anual Glaucoma neovascular subaguda, dolorosa Hipotensores + panfotocoagulación (en muchos casos se precisa implante de válvula) Edema macular subaguda (varios meses), indolora Antiangiogénicos ± láser focal Catarata cortical Crónica (años), indolora Facoemulsificación + LlO para pacientes sin signos de retinopatía diabética pero con más de 10 años de evolución de su diabetes mellitus o con factores de riesgo asociados (Tabla 11.1). Tabla 11.2. Causas de pérdida de la visión en el diabético Si no RD, < 10 años de evolución de la DM, buen control de la enfermedad: 2-3 años DM tipo 2 En el momento del diagnóstico Si no RD, > 10 años de evolución o factores de riesgo asociados: 1 año Si RD, ajustada a la severidad de la misma Tabla 11.1. Revisiones oftalmológicas del diabético Tratamiento Médico. No está demostrado que ninguno sea eficaz. En todo caso, un buen control metabólico y de la tensión arterial disminuye el riesgo de aparición de retinopatía y, cuando ésta ya está presente, reduce el riesgo de evolución a formas más graves. Diagnóstico Retinopatía diabética proliferativa. El tratamiento de elección es la panfotocoagulación con láser argón . Tras un episodio de hemovítreo, La retinopatía diabética se diagnostica claramente con la exploración panfotocoagulación (Figura 11.5). Si la hemorragia no se reabsorbe habría que esperar la reabsorción de la hemorragia y luego indicar la oftalmoscópica; los microaneurismas son las lesiones características. completamente o el paciente siguiera sangrando después de un Una herramienta fundamental que ha revolucionado el manejo del tiempo razonable, estaría indicada la eliminación del vítreo mediante edema macular es la OCT, pues permite tomar medidas precisas del una vitrectomía y la realización de una panfotocoagulación intraope- espesor retiniano y monitorizar la respuesta al tratamiento. En deter- ratoria. minadas situaciones, para valorar los puntos de fuga que están produciendo el edema macular, o para confirmar la neovascularización, es necesaria la angiografía fluoresceínica (AFG) (que pese a la disminución en su uso sigue siendo la prueba prínceps). Sin embargo, la aparición de la OCT hace dos décadas y de la angio-ocT más recientemente, ha reducido de forma muy significativa las indicaciones de la AFG. La angio-OcT permite por un principio físico similar al Doppler elaborar unos mapas muy precisos de la vascularización retiniana sin necesidad de inyectar ningún contraste. Evolución El tiempo de evolución es el principal factor implicado en el desarrollo de retinopatía diabética. En el caso de la DM tipo 1, el citado tiempo de evolución desde la pubertad es lo que más determina la presencia y desarrollo de la retinopatía . Además, hay que tener en cuenta que: Un buen control de la diabetes retrasa su aparición y enlentece el progreso de la enfermedad, si no está muy avanzada. La enfermedad renal (proteinuria, niveles de urea o de creatinina) son excelentes predictores de la presencia de retinopatía. Figura 11.5. Retinografía que muestra retinopatía diabética en ojo derecho con hemorragia vítrea inferior La HTA es un factor de riesgo independiente. El embarazo afecta negativamente a cualquier tipo de retinopatía dia- La vitrectomía puede también ser útil en proliferaciones fibrovasculares y bética, aunque suele regresar algo después del parto. en desprendimientos de retina traccionales, que es posible que sucedan en Protegen del padecimiento de la retinopatía diabética la miopía la RDP. En caso de no visualizarse la retina, está indicada la realización de elevada, la atrofia coriorretiniana, como la que ocurre en las reti- una ecografía inmediata (Figura 11.6) para descartar la existencia de un CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios cel lares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650 desprendimiento de retina asociado. En este caso la cirugía se programará de forma urgente. de la edad del paciente. Es muy difícil diferenciar entre los cambios precoces de la hipertensión y la esclerosis arteriolar que acontece normalmente con la edad, por ello resulta complejo hacer una clasificación de los cambios vasculares retinianos debidos, exclusivamente, a la hipertensión arterial. Los signos oftalmoscópicos de la aterosclerosis retiniana que aparece de forma normal, con el paso de los años, son los siguientes : Cambios de forma y calibre arterial. Se produce un engrosamiento de la íntima, que se traduce en atenuación arteriolar. Disminuye el flujo, por lo que las arterias aparecen estrechas, irregulares y filiformes. Modificaciones del color y del brillo de las arteriolas. Mientras que lo normal es un tono rojizo (sangre en su interior), al aumentar el grosor cambia su color, de ahí que adopten aspecto "en hilo de cobre" (amarillentas) y, si el grosor es mayor, "en hilo de plata" (blanquecinas). Modificaciones en los cruces arteriovenosos. En condiciones normales, las arterias pasan sobre las venas sin alterarlas. En la aterosclerosis, debido a la hiperplasia de la adventicia común entre arteriola y vénula a nivel de los cruces arteriovenosos, tiene lugar la compresión de la vénula, dando lugar a los signos de cruce (signos de Gunn) que van de un mínimo ocultamiento de la vénula bajo la arteriola, hasta la aparición de hemorragias y exudados alrede- Figura 11.6. Ecografía de un desprendimiento de retina regmatógeno de larga evolución . Puede apreciarse la presencia de una membrana engrosada junto al polo posterior, que corresponde a la retina desprendida dor, con evidente ingurgitación del extremo distal venular o incluso microtrombosis venosas. Los signos oftalmoscópicos de la hipertensión arterial dependen de la gra- Edema macular. El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) vedad de la elevación y de la rapidez de instauración, así como del estado es el responsable del aumento de la permeabilidad vascular capilar, previo de los vasos. Son los siguientes: Disminución del calibre arteriolar. Se hacen pálidas, estrechas y que da lugar a la formación de edema macular. Además, se ha visto que los niveles del VEGF son tanto más elevados cuanto mayor es la severidad de la retinopatía diabética o del edema macular diabético. rectas, incluso invisibles. Puede ser generalizada, sin esclerosis en la En la actualidad existen tres fármacos antiangiogénicos utilizados adulto. en oftalmología : ranibizumab, aflibercept y bevacizumab. Son de primera elección ranibizumab y aflibercept, los únicos que disponen Aumento del calibre venoso. El enlentecimiento de la circulación venosa provoca ingurgitación venular. Disminuye la relación arterio- de aprobación para su uso en retinopatía diabética; mientras que venosa de 2/3 a 1/ 2 o menor. hipertensión juvenil, o segmentaria (por vasoespasmo focal), en la del pegaptanib y bevacizumab se emplean, fuera de indicación, cuando Anomalías vasculares perimaculares. Al contrario de lo que suele los dos primeros no son efectivos o no están disponibles. El láser suceder, las vénulas aparecen dilatadas, en tirabuzón. Esto se conoce focal está actualmente en desuso gracias a la superior efectividad como síndrome de la mácula hipertensa . de los fármacos anti-VEGF, y se usa sólo en determinados edemas El mantenimiento de la hipertensión arterial dará lugar a esclerosis muy localizados y alejados de la zona perifoveal (MIR 18-19, 172; reactiva, con aparición de los signos oftalmoscópicos descritos ante- MIR 09-10,139) . riormente, ocasionando vasculopatía esclerohipertensiva . Signos de malignización . Se traducen en la existencia de signos de necrosis isquémica : Exudados algodonosos. Son microinfartos retinianos por obs- -+ El edema macular es la causa más importante de pérdida de AV en el diabético. Se trata inyectando fármacos anti-VEGF por vía intravítrea. trucción de la arteriola terminal. Hemorragias retinianas. Pueden ser lineales, en llama o prerretinianas (MIR 16-17, 29) . Edema retiniano. Por hipoxia del tejido retiniano. Edema de papila, también por hipoxia, que define a la hipertensión como maligna . Cuando aparecen estos signos, hay que 11.5. Retinopatía suponer una grave repercusión sistémica, especialmente en el esclerohi pertensiva riñón y el SNC (Figura 11.7). La clasificación más utilizada es la de Keith-wagener (Tabla 11.3), porque La hipertensión arterial puede producir cambios en el contexto de aúna los hallazgos oftalmoscópicos de la hipertensión arterial y los de la la circulación coroidea, retiniana y del nervio óptico. Estos cambios esclerosis arterial evolutiva, siendo capaz de correlacionarlos con el grado dependerán de la gravedad y de la duración de la misma, pero también de afectación sistémica de esta enfermedad . CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios ce ulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO 15 M~ ~~ ~f~ V'\ -- ~.~ .... ~V ~fV\:~~ ~,~) avt " j.''i Manifestaciones cutáneas de las enfermedades endocrinas y metabólicas Única página deFaCeI5OOK:IJíf.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650 dea. Las uñas frágiles y estriadas de lento crecimiento, la carotenodermia y la púrpura por fragilidad capilar también están asociadas. Se trata de un tema poco importante cuyo estudio se puede solucionar con lo reflejado en las Ideas clave. Lo más relevante son las manifestaciones cutáneas relacionadas con la diabetes mellitus, sobre todo la necrobiosis lipoídica. -+ La alopecia areata y el vitíligo son más frecuentes en los pacientes afectos tanto de hiper como de hipotiroidismo. 15. 1. patología ti roidea Hipertiroidismo -+ No se debe confundir mixedema pretibial (Graves, independiente Piel caliente, eritematosa de la función tiroidea) con mixedema generalizado (hipotiroidismo, y húmeda mejora con la normalización de la función tiroidea). por hiperhidrosis. Puede haber hiperpigmentación generalizada de tipo addisoniano o localizada (especialmente en cara, región periorbitaria, 15.2. Diabetes mellitus palmas y cicatrices). El pelo es fino y pueden presentar alopecia difusa . Un 5% de los pacientes hipertiroideos En la diabetes mellitus (DM) hay mayor susceptibilidad a las infecciones presentan ungueales: cutáneas, ya sean bacterianas (eritrasma, piodermitis estafilocócicas) o uñas de Plummer (Figura 15.1A) (con fúngicas (Candida, dermatofitosis). Debido a alteraciones metabólicas de alteraciones onicólisis o despegamiento del lecho), los lípidos, son frecuentes los xantomas eruptivos, que aparecen de forma coiloniquia (cóncavas o en cuchara) y súbita (semanas-meses) como pápulas amarillentas con borde eritematoso acropaquias tiroideas (dedos en pali- que desaparecen con el control metabólico. Como en otras xantomatosis, llos de tambor). La enfermedad de es posible encontrar acúmulos en dermis de histiocitos espumosos, llenos Graves puede presentar mixedema pretibial (placas marronáceas induradas con aspecto de "piel de naranja" Figura 15.1. Manifestaciones del hipertiroidismo. (A) Uñas de Plummer. (B) Mixedema pretibial de lípidos en la histología. La manifestación cutánea más frecuente de los diabéticos es la dermopatía en cara anterior de piernas) (Figura diabética: placas marrones, irregulares y asintomáticas en las piernas. Son 15.1 B) . La dermopatía es una manifestación extratiroidea de esta enfer- debidas a la microangiopatía subyacente. otras manifestaciones habituales medad mediada por la activación inmunológica de los fibroblastos que pro- son : ducen mucopolisacáridos, con lo cual no se modifica con la normalización Acantosis nigricans. Placas marrones, papilomatosas, aterciopela- de la función tiroidea (al igual que ocurre con la oftalmopatía tiroidea). El das, en flexuras de cuello, axilas e ingles (Figura 15.2A). tratamiento, por tanto, no será el del proceso tiroideo causal sino con corti- Necrobiosis lipoídica. Es muy rara, aunque característica de la DM. coides tópicos potentes, siendo también útil la terapia compresiva de forma Es más frecuente en mujeres, y aunque tiene preferencia por la cara adyuvante. anterolateral de la pierna, puede aparecer en cara, tronco y extremi- Hipotiroidismo y su curso es independiente del control glucémico. Un 40% de necro- La piel queda pálida, fría y seca (ictiosis adquirida). En la cara aparecen sig- forman placas aplanadas, atróficas, bien delimitadas, de coloración nos clínicos que pueden orientar el diagnóstico, como la madarosis o alo- amarillenta, con telangiectasias superficiales que pueden ulcerarse pecia de la cola de las cejas (signo de Hertoghe, no patognomónico) (MIR debido a la atrofia intensa. Se emplean los corticoides tópicos como 13-14, 17-ED), la macroglosia y el aspecto "aletargado". El cambio cutáneo tratamiento con escaso éxito. más típico es el mixedema generalizado (debido al depósito de mucopoli- Granuloma anular. Pápulas eritematosas confluentes con dispo- sacáridos en dermis), que sí mejora con la normalización de la función tiroi- sición en anillo localizadas en el dorso de manos, codos o rodillas dades superiores (Figura 15.2B). Es posible que preceda a la diabetes biosis lipoídicas aparecen en ausencia de diabetes. Clínicamente se CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios cel es, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650 Figura 15.2. Manifestaciones de diabetes mellitus. (A) Acantosis nigricans. (B) Necrobiosis lipoíd ica. (C) Granuloma anular (MIR 18-19, 73) (Figura 15.2C). Histológicamente se aprecia necrosis del colágeno 15.4. Xantomas con granulomas en empalizada, siendo la histología muy parecida a la de la necrobiosis lipoídica y al nódulo reumatoide. La forma sisté- Lesiones cutáneas amarillento-anaranjadas formadas por depósito de lípi- mica o diseminada es la que más se asocia a DM. Puede tratarse con dos dérmicos intracelulares (dentro de los macrófagos, formando "células corticoides tópicos o intralesionales, aunque en el 75% de los casos espumosas") o extracelulares (hendiduras al fijarlos en formol) . Suelen desaparece dentro de los primeros 2 años. estar relacionadas con trastornos lipídicos o paraproteinemias. Foliculitis perforante y enfermedad de Kyrle. Afecta principal- Xantomas eruptivos: aparecen de forma súbita (semanas-meses) mente a pacientes diabéticos con nefropatía crónica en diálisis. Apa- como pápulas amarillentas con halo eritematoso sobre superficies recen pápulas queratósicas y nódulos crateriformes. extensoras, nalgas y muslos. Puede asociar fenómeno de Koebner. Buliosis diabeticorum. Aparición de ampollas tensas sobre base no Aparecen en hipertrigliceridemias, ya sean hereditarias o adquiridas inflamatoria asintomáticas y sin traumatismo previo, frecuentemente (obesidad, diabetes, uso de retinoides sistémicos ... ). Se resuelven en extremidades, y con tendencia a la resolución espontánea en rápidamente tras el control metabólico. pocas semanas. Xantomas tuberosos: Nódulos amarillentos de crecimiento lento Úlceras neuropáticas: no dolorosas y en sitios de presión. En planta sobre superficies extensoras (codos, rodillas). Asociado a hipercoles- del pie se observa un cerco queratósico característico. Asociado a terolemia. neuropatía sensitiva. Xantomas tendinosos: Son nódulos profundos lisos sobre los tendones (típicamente sobre el tendón de Aquiles y el dorso de los dedos de 15.3. patología suprarrenal manos y pies). También se asocian a hipercolesterolemia . Los que han crecido lentamente (tendinosos, tuberosos) remiten lentamente con el control metabólico, mientras que los eruptivos pue- Síndrome de Cushing (actividad corticoidea excesiva) den desaparecer en pocas semanas. Xantomas planos: manchas o neoformaciones ligeramente elevadas color amarillo. El subtipo estriado palmar es muy característico de la Alteración de la distribución de la grasa (cara en luna llena y jiba de búfalo) disbetalipoproteinemia . Pueden asociarse a colestasis o a gammapa- y atrofia cutánea (estrías múltiples, fragilidad de la piel y retraso en la cica- tías monoclonales. trización). Xantelasmas: son xantomas planos en los párpados. Son la forma más común . Solo en la mitad de los pacientes se asocian a hiperlipidemia . Síndrome de Addison (actividad corticoidea insuficiente) Hiperpigmentación difusa (por efecto de la ACTH similar a la MSH) con acentuación en las zonas fotoexpuestas, zonas traumatizadas y en pliegues (sobre todo palmares). También puede asociar pérdida de vello axilar -+ MIR 18-19, 73 -+ MIR 13-14, 17-ED y púbico. CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios ulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición Alteración de cualquier par craneal. Ausencia de fiebre. Evidencia electrofisiológica de desmielinización. Criterios diagnósticos para el síndrome de Guillain-Barré Criterios diagnósticos para el síndrome de GUlllam-Barré Hallazgos necesarios para hacer el diagnóstico: Debilidad progresiva en varias extremidades Arreflexia Hallazgos que apoyan fuertemente el diagnóstico: Datos clínicos en orden de importancia: Progresión desde unos días a 4 semanas Relativa simetría Alteraciones sensoriales leves compromiso de pares craneales incluyendo el facial Recuperación que comienza 2-4 semanas después de detenerse la progresión Disfunción autonómica Ausencia de fiebre una vez instalado el síndrome Estudio del líquido cefalorraquídeo: Proteínas elevadas después de una semana Menos de 10 linfocitos /mm' Pruebas electrofisiológicas: Conducción nerviosa lenta Latencias distales prolongadas Respuestas tardías anormales Hallazgos que hacen el diagnóstico dudoso: Existencia de un nivel sensorial Marcada asimetría de síntomas y signos Disfunción severa y persistente de vejiga e intestino Más de 50 células/mm' en LCR Hallazgos que excluyen el diagnóstico: Diagnóstico de botulismo, miastenia, poliomielitis o neuropatía tóxica Metabolismo alterado de las pOrfirinas Difteria reciente . Síndrome sensorial puro sin fatiga L Tabla 11.3. Criterios diagnósticos para el síndrome de Guillain-Barré (National/nstitute of Neurologica/ Oisorders and Stroke [N/NOS)) otras formas clínicas Existen formas de predominio axonal del SGB, que se denominan según sean motoras o sensitivas: neuropatía aguda motora axonal (AMAN) o neuropatía aguda sensitivo motora axonal (AMSAN). El síndrome de Miller Fisher es una variante del SGB caracterizada por la tríada de oftalmoplejía, ataxia, arreflexia y presencia de anticuerpos anti-GQ1 b. Cuando un SGB dura más de 4 semanas (2 meses al menos) y se convierte en crónico, se denomina polineuropatía inflamatoria crónica desmielinizante (CIDP), de la que actualmente no se dispone de marcador autoinmunitario. El tratamiento de elección es la administración de inmunoglobulinas de forma periódica, siendo útil en esta entidad también el uso de corticoterapia (a diferencia del SGB). Clínicamente el inicio puede ser idéntico a un SGB. Cuando se produce una debilidad crónica sin alteración sensitiva, que rebasa la duración de lo que parecería un SGB motor puro, se puede hablar de una neuropatía motora multifocal (MMN), que característicamente muestra bloqueos de la conducción en el ENG y responde a inmunoglobulinas. Esta entidad presenta una alta asociación con la isoforma IgM de los anticuerpos anti-GM1 . 11.3. Neuropatía diabética En la diabetes mellitus puede ocurrir un amplio rango de trastornos del sistema nervioso periférico que, en general, se clasifican en dos tipos: polineuropatías simétricas y asimétricas (Tabla 11.5), aunque lo habitual es que los pacientes presenten manifestaciones clínicas de varias de ellas. Es característica la presencia de dolor en muchas de ellas. pOlineuropatías simétricas Se deben descartar las entidades incluidas en la Tabla 11.4. Trastornos de la unión neuromuscular: miastenia, botulismo Muscular: miopatías inflamatorias idiopáticas, parálisis periódicas, miopatía del enfermo crítico, rabdomiólisis, hipopotasemia o hipofosfatemia grave Lesión medular aguda Asta anterior: ELA, poliomielitis Nervio periférico: neuropatía del enfermo crítico, linfoma/carcinomatosis I lep,tomeníngea, neuropatías tóxicas (disolventes, metales pesados), porfiria, ~ermedad de Lyme, difteria, neuropatía vasculítica Se caracterizan por una combinación de degeneración axonal (preferentemente distal) y desmielinización segmentaria. Polineuropatía sensitiva distal. Es la forma más frecuente de polineuropatía diabética, que tiene cerca del 50% de los pacientes con DM. Existen formas agudas (plantean el diagnóstico diferencial con el SGB) y crónicas (las más frecuentes) . La forma crónica es de predominio sensitivo y autonómico. Tabla 11.4. Diagnóstico diferencial del síndrome de Guillain-Barré Tratamiento -+ Las neuropatías simétricas son más frecuentes en pacientes diabéticos con mal control metabólico. Consiste en el soporte de las funciones cardiorrespiratorias (por el especial riesgo de la disautonomía), con prevención de las infecciones intercurrentes. pOlineuropatías asimétricas El tratamiento con plasmaféresis o la administración de inmunoglobulinas intravenosas es el de elección para aquellos pacientes que han perdido la capacidad de deambular de forma autónoma, la combinación de ambos fármacos no parece ser mejor que la administración aislada de cualquiera de ellos. Los corticoides intravenosos, tanto en monoterapia como en combinación, no ofertan ventaja respecto a los tratamientos anteriores, teniendo que añadirse además las reacciones adversas derivadas del uso de los mismos (MIR 19-20, 135). Son menos comunes, ocurren más frecuentemente en ancianos y pueden aparecer antes en el curso de la enfermedad que las polineuropatías simétricas. Su patogenia es con frecuencia vascular. Neuropatías craneales. Pueden ser la primera manifestación de una diabetes. El 111 par craneal es el más frecuentemente afectado. Neuropatías por atrapamiento. Típicamente afecta al nervio mediano. Neuropatía de tronco. CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO 11. Neuropatías. NR 11.4. Neuropatías en la infección por VIH -+ La neuropatía diabética del 111 par craneal respeta la motilidad pupilar. Los terceros pares compresivos no la respetan. La neuropatía periférica es muy frecuente en la infección por VIH. Puede aparecer en todas las fases de la infección, en múltiples ocasiones de pollneuropatías simétricas forma subclínica . Los patrones de afectación son diversos y están recogi- polineuropatía sensitiva o sensitivomotora polineuropatía sensitiva aguda dolorosa polineuropatía vegetativa dos en la Tabla 11.6. Entre un 20-60% de los infectados por VIH presentan una polineuropatía simétrica distal de predominio sensitivo que afecta a fina o fibra grande y fina . Neuropatías aSimétricas (focales y multlfocales) Neuropatías craneales Radiculoneuropatía cérvico-toracoabdominal Neuropatía focal de las extremidades (incluidas las compresiones yatrapamientos) I ~.=uropatía diabética proximallumbosacra "amiotrofia diabética" o síndrome de ~nS-Garland I ~ Tabla 11.5. Clasificación de las neuropatías diabéticas Tratamiento ddl Y ddC (antirretrovirales) Isoniacida Alcaloides de la vinca I Déficit de vitamina B12 El tratamiento de la neuropatía diabética es poco satisfactorio. Incluye Varicela zóster Tuberculosis sífilis Crónica Tabla 11.6. Causas de alteración del nervio periférico en la infección por VIH según el patrón de afectación un buen control metabólico y tratamiento sintomático del dolor con analgésicos habituales, que no suelen ser efectivos, requiriendo el uso de anticomiciales para el dolor neuropático (pregabalina, gabapentina, carbamazepina ... ), así como coadyuvantes (amitriptilina [tricíclico] o antidepresivos duales como duloxetina), e incluso en ocasiones parches con anestésicos locales de aplicación tópica (Iidocaína). -+ MIR 19-20, 123-TM, MIR 19-20, 135 -+ MIR 14-15, 74 -+ MIR 13-14, 144 Las neuropatías por atrapamiento, como el síndrome del túnel carpiano, pueden necesitar descompresión quirúrgica. t/ Las polineuropatías afectan a múltiples troncos nerviosos, las mono- t/ neuritis múltiples a troncos nerviosos no contiguos y las mononeuropa- La forma más frecuente de polineuropatía diabética es la sensitiva distal. tías son afectaciones focales de un único tronco nervioso. t/ t/ La causa más frecuente de disautonomía es la neuropatía diabética. t/ En la infección por VIH pueden aparecer las siguientes neuropatías: si- En el síndrome de Guillain-Barré, dos tercios de los pacientes presentan el antecedente de una infección respiratoria o gastrointestinal previa . métrica distal y mononeuritis múltiple (en fases avanzadas), polineu- Cursa con una tetra paresia flácida y arrefléxica, simétrica y ascendente. t/ Puede asociar parálisis facial bilateral en la mitad de los casos y sínto- ropatías desmielinizantes agudas o crónicas (en fases precoces de la mas autonómicos. infección) o polirradiculitis (lo más frecuente es que sea por CMV). En el síndrome de Guillain-Barré, es típico un LCR con disociación albuminocitológica. El tratamiento es el de soporte de las funciones cardio- t/ La forma más frecuente de neuropatía en pacientes con SIDA es la simétrica distal. rrespiratorias. Puede usarse también la plasmaféresis o las inmunoglobulinas intravenosas. Los esteroides no son útiles. t/ La neuropatía diabética puede ser simétrica (sensitiva distal, autonómica, dolorosa aguda y la amiotrofia diabética) o asimétrica (craneales, siendo el par craneal más afectado el 111, por atrapamiento y de tronco). CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO 10 Nefropatía diabética glucosa en el proximal hace que llegue menos sodio al túbulo distal contribuyendo a activar el eje RAA a través de la mácula densa y ATII aumenta la vasoconstricción de la arteriola eferente. Esto genera hipertensión intraglomerular, con la consiguiente hiperfil- La nefropatía diabética es la lesión renal secundaria a la diabetes. Se caracteriza por proteinuria e insuficiencia renal progresivas. tración, proteinuria y su efecto deletéreo a largo plazo en el glomérulo. Cambios anatómicos. La hiperglucemia mantenida daña podocitos, MBG y mesangio, favoreciendo la aparición de proteinuria y fibrosis Este término abarca a todas las manifestaciones renales de la diabetes mellitus (DM) y afecta a todos los segmentos renales, tanto glomérulo por diferentes mecanismos. como túbulo, intersticio y vasos. Una de las complicaciones más importantes de la DM es el desarrollo ERC, que constituye un importante marcador Los dos patrones histológicos fundamentales a nivel glomerular, que pue- pronóstico en estos pacientes. den coexistir o no, son : Glomeruloesclerosis diabética difusa. Es la lesión más común . Consiste en un aumento difuso de la matriz mesangial y un ensancha- 10.1. Epidemiología miento de la membrana basal. Glomeruloesclerosis nodular (lesión de Kimmelstiel-Wilson). Apa- La aparición de nefropatía diabética (ND) se estima entre un 30-40% a los rece en un 15% de pacientes con ND, asociado a la forma difusa . Con- 15 años del inicio de la DM, tanto en DM1 como DM2 . siste en nódulos PAS (+) situados generalmente de forma periférica El desarrollo de ND depende fundamentalmente del tiempo de evolución, el control glu- Glomérulo normal cémico, la carga genética y el control de otros factores de riesgo como la obesidad o la hipertensión . Una vez establecida, la progresión de la ND dependerá sobre todo del control de la proteinuria. La ND es la causa más frecuente de ERC a nivel mundial. Engrosamiento MBG 10.2. patogenia y Nefopatía diabética anatomía patológica Hiperfiltración J. Proteinuria En la nefropatía diabética confluyen muchos factores lesivos: aumento de citocinas proinflamatorias y factores de crecimiento AE Daño podocitario (fusión pedicelar) Aumento de matriz mensagial como TGF-~, alteración de las concentraciones de óxido nítrico y prostaglandinas, activación anómala del eje RAA, presencia de productos de degradación de la glucosilación avanzada, etc. Todos estos factores provocan (Figura 10.1): Cambios hemodinámicos. En situación de hiperglucemia se observa vasodilata- Uso de IECAS y ARA 11 J. VD eferente ------.. J. Disminución de la proteinuria ción de la arteriola aferente y vasoconstricción de la arteriola eferente. Además el aumento de reabsorción de sodio y Figura 10.1. Lesiones hemodinámicas y anatómicas en la nefropatía diabética. Mecanismo de descenso de la proteinuria con IECA/ARA-II CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO 10. Nefropatía diabética. NF en el glomérulo. Aunque es una lesión característica de la ND, puede Estadio 111. Nefropatía incipiente. Se caracteriza por microalbumi- verse una lesión histológica similar en la nefropatía por cadenas lige- nuria persistente. Se precisa una determinación de microalbuminu- ras (Figura 10.2). ria positiva, esto es, de 30-300 mg/ día en 2-3 muestras, recogidas en un periodo de 3-6 meses (MIR 15-16, 40). La microalbuminuria es el En la ND también es posible ver típicamente depósito de material hialino, mejor marcador precoz de nefropatía, además de un marcador inde- eosinófilo, en la cápsula de Bowman ("gota capsular") o en el penacho capi- pendiente de mortalidad cardiovascular. Puede haber hematuria en lar glomerular ("gorro de fibrina"). un 30% de los casos, empeorando el pronóstico de la ND. Estadio IV. Nefropatía establecida. Caracterizada por una albumi- En la IFD se pueden ver depósitos pseudolineales de IgG (adhesión inespe- nuria > 300 mg/día. A partir de este momento, se produce un des- cífica, no hay mecanismo inmunológico implicado), de menor intensidad censo progresivo de la tasa de FG. La aparición de hipertensión suele ir que los presentes en la enfermedad por anti-MBG. paralela a la proteinuria y acelera la evolución de la enfermedad renal. A pesar de llegar a síndrome nefrótico, no suele requerir biopsia renal, A nivel del túbulo renal se pueden ver células de Armani-Ebstein (patogno- ya que el diagnóstico se hace en base a la progresión desde esta- mónicas de nefropatía diabética) que corresponden a células PAS (+) carga- dios más tempranos, con afectación paralela de otros órganos diana. das de glucógeno, situadas en el túbulo contorneado distal yen la porción La gran mayoría de los pacientes con DM1 que alcanzan proteinuria recta del tú bulo contorneado proximal. nefrótica por ND presentan retinopatía proliferativa, sin embargo, esta asociación es menos constante en los pacientes con DM2. En estadios de vasculopatía diabética avanzada se suele asociar acidosis Estadio V. Se caracteriza por insuficiencia renal grave. Los pacien- tubular tipo IV (ATIV) con hipoaldosteronismo hiporreninémico por hialiniza- tes diabéticos suelen iniciar diálisis antes que el resto de los pacientes ció n de la arteriola aferente (con importante rigidez de la misma). También con ERCA, debido a su mayor riesgo cardiovascular, mayor velocidad es bastante frecuente la presencia de hialinización de la arteriola eferente. de progresión, ya la presencia frecuente de hiperpotasemia y acido- En estadios finales de ND se verá fibrosis tubulointersticial progresiva . sis (AT IV). En algunos pacientes diabéticos con importante vasculopatía puede pre- Otras manifestaciones clínicas de la DM son la mayor incidencia de infec- dominar la afectación vascular e intersticial incluso con ausencia de daño ciones urinarias, en relación a la glucosuria o al desarrollo de complicacio- glomerular. En estos pacientes hablaríamos de enfermedad renal diabética nes secundarias a la afectación microvascular, como la vejiga neurógena o no proteinúrica y el papel de los BSRAA como antiproteinúricos en estos la necrosis de papila . casos es controvertido. Para el cribado de la ND se debe realizar una determinación de albuminuria o cociente Alb/ Cr anual. En los pacientes con DM2 desde el momento del diagnóstico y en los DM1 a partir de los 5 años del diagnóstico de la enfermedad. Ante la presencia de proteinuria en un paciente diabético se debe plantear el diagnóstico diferencial con otras glomerulopatías, especialmente con la NM (Tabla 10.1). A favor Figura 10.2. Glomeruloesclerosis nodular diabética . Nódulos de Kimmelstiel-Wilson (cortesía de Dr. Díaz Crespo) En contra Evolución de la DM > 8-10 anos < 5 anos Evolución de la proteinuria Inicio progresivo (años) Aparición brusca de proteinuria nefrótica Descenso del FG Lento y progresivo Brusco Afectación de microvasculatura a nivel de otros órganos diana sí No Datos de otra enfermedad renal No Hipocomplementemia, hematuria macroscópica, cilindros, etc. -~- Tabla 10.1. Datos de sospecha de nefropatía diabética ante un paciente con proteinuria y diabetes 10.3. Clínica y diagnóstico Los riñones de los pacientes con nefropatía diabética pueden tener un En la evolución de la ND, de curso típicamente lento y progresivo, existen tamaño normal o incluso aumentado hasta estadios avanzados. los siguientes estadios: Estadio 1. Hiperfiltración. Fase precoz, no proteinúrica, que se caracteriza por un aumento del FG. Los riñones pueden aparecer aumentados de tamaño. El aclaramiento de creatinina y el transporte -+ El desarrollo de ND depende fundamentalmente del control glucé- máximo de glucosa están aumentados. mico, pero una vez establecida la ND, la proteinuria es el mayor factor Estadio 11. Microalbuminuria intermitente. Aparece microalbuminu- de progresión hacia la ERC avanzada. ria intermitente en relación con el ejercicio, el estrés o las infecciones. CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición 10.4. Tratamiento sos con mayor comorbilidad se puede ampliar a 8% y en los jóvenes con buen cumplimiento y poca comorbilidad se intentará llegar a una HbA1c < 6,5-7%. Control de la proteinuria, la hipertensión arterial y la glucemia Cuando el FG baja de 30 ml/min, muchos de los antidiabéticos orales están contraindicados (metformina, sulfonilureas ... ). Entre los que sí se pueden seguir Son los principales factores de riesgo de progresión de la ND (MIR 16-17, 139). utilizando destacan las glitazonas, la repaglinida, los agonistas de la GLP-1 (reducen peso y de forma indirecta pOdrían reducir la proteinuria) y los inhibidores La reducción de la proteinuria es el factor más efectivo para en lentecer de la DPP4 (gliptinas). Es importante recordar que la insulina tiene eliminación la progresión de la ND (MIR 16-17, 137; MIR 14-15, 102). Todos los anti- renal, por lo que en situación de insuficiencia renal disminuyen los requerimien- hipertensivos son útiles, porque al reducir la PA van a disminuir la hiper- tos de insulina para evitar situaciones de hipoglucemia (MIR 12-13, 58-ED). tensión intraglomerular y la proteinuria, mejorando la supervivencia renal. Sin embargo, los que actúan dilatando la arteriola eferente (lECA/ARA-II) Por último debemos destacar el papel de los inhibidores del SGLT-2 (dapa- reducen de forma directa la presión de filtrado y la proteinuria, siendo los gliflozina, canagliflozina y empagliflozina). La Canagliflozina ya ha sido apro- más efectivos (Figura 10.1). También tienen un efecto antiproteinúrico los bada para su uso en pacientes con ERC hasta estadio IlIb y se puede iniciar antagonistas del calcio, aunque menor que los BSRAA. Se debe emplear siempre que el FG sea mayor a 30 ml/min. Actúan bloqueando el cotranspor- IECA/ARA-II en todo paciente con proteinuria, incluso en ausencia de HTA, tador sodio-glucosa SGLT-2 a nivel del túbulo proximal, donde se reabsorbe vigilando la aparición de hiperpotasemia en estadios avanzados y siempre un 90% de la glucosa filtrada en el glomérulo (el resto lo hace a través del que lo permitan las cifras de PA. La espironolactona también es un buen cotransportador SGLT-1). Aumentan la glucosuria y la natriuresis mejorando antiproteinúrico pero, como el resto de los diuréticos ahorradores de pota- la HbA1c con poco riesgo de hipoglucemia. Estudios recientes han demos- sio, se debe evitar o monitorizar muy estrechamente cuando el FG baja de trado que reducen el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos y 30 ml/min . Desde estadios precoces se debe restringir la sal y en estadios además asocian un efecto antiproteinúrico potente que retrasaría la progre- avanzados se deben restringir los alimentos ricos en potasio (frutas, fru- sión hacia ERCA (MIR 20-21, 164-ED). Sus principales efectos secundarios tos secos) y puede ser necesario el uso crónico de resinas de intercambio son la poliuria y el riesgo de infecciones urinarias. iónico para controlar la hiperpotasemia, sobre todo en pacientes con ATIV. Respecto a la ingesta proteica se recomienda una dieta normoproteica o discretamente hipoproteica (0,8-1 g/kg/día). El control de la PA debe ser lo -+ MIR 20-21, 164-ED -+ MIR 16-17, 137, 139 -+ MIR 15-16,40 -+ MIR 14-15, 102 -+ MIR 12-13, 58-ED más ajustado posible, pero evitando episodios de hipotensión, por lo que se recomienda una PA < 130/80 mmHg en todo paciente con microalbuminuria . Un buen control glucémico también es fundamental, pero evitando hipoglucemias, por lo que el objetivo de HbA1c variará dependiendo del perfil del paciente; de forma general se recomienda HbA 1c < 7-7,5%. En pacientes año- t/ En la nefropatía diabética existe hipertensión intraglomerular, que con- t/ La proteinuria y la insuficiencia renal son de aparición lenta y progresiva. duce a hiperfiltración. t/ t/ Al microscopio óptico existen dos patrones diferenciados: glomerulos- glucemia. Para los dos primeros se recomienda IECA/ARA-II como pri- clerosis difusa y nodular. mera elección . El tratamiento se basa en control de proteinuria, de hipertensión y de Varón de 60 años que presenta síndrome nefrótico. ¿Cuál de los si- Señalar en cuál de las siguientes circunstancias está más indicado el guientes no haría sospechar nefropatía diabética? tratamiento con IECA/ARA-II: 1) Hematuria microscópica . 1) Nefropatía diabética. 2) Insuficiencia renal. 2) Cambios mínimos. 3) Hipocomplementemia. 3) GN mesangiocapilar. 4) Hipoaldosteronismo hiporreninémico. 4) Nefropatía IgA. Re: 3 RC: 1 72«~s,s ~ ? c+ CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
