Rehabilitacion neuropsicologica de las f (1)

CAPITULO 8*1
Rehabilitación Neuropsicológica de las Funciones Ejecutivas
Mauricio A. Garcia-Barrera, Colette Smart, y Catherine Mateer
Universidad de Victoria, Canada
Introducción
Uno de los factores esenciales para el funcionamiento exitoso en las tareas de la vida diaria (e.g.,
preparación de comidas, tareas domésticas o laborales) es la posesión de un sistema de funciones
ejecutivas intacto. Por este motivo, la rehabilitación neuropsicológica de las funciones ejecutivas es
una prioridad y un objetivo esencial cuando cualquier tipo de daño cerebral las ha afectado.
Desafortunadamente, la recuperación del funcionamiento ejecutivo mediante un programa de
rehabilitación constituye uno de los mayores retos en neuropsicología. Por definición, las funciones
ejecutivas se requieren en situaciones novedosas y no rutinarias [1] y por lo tanto, los déficits en el
funcionamiento ejecutivo varían considerablemente sobre el tiempo y entre diferentes contextos [2].
Cualquier programa de neurorehabilitación tendrá que ser diseñado de manera flexible, permitiendo
cambios en el programa mismo en la medida que el paciente se recupera del daño neurológico.
Adicionalmente, dificultades en la regulación emocional y en el nivel de conciencia de la
enfermedad pueden empeorar los déficits observados en procesos ejecutivos más ‘cognitivos’ [3].
1 NOTE: Book chapter published as: Garcia‐Barrera, M. A., Smart, C. M., & Mateer, C. A. (2014).
Rehabilitación neuropsicológica de las funciones ejecutivas [Neuropsychological rehabilitation
of executive functions]. In A. L. Dotor‐Llerena & J. C. Arango‐Lasprilla (Eds.), Rehabilitación
cognitiva de personas con lesión cerebral [Cognitive rehabilitation of people with brain injury]
(pp. 165‐186). Mexico, D. C.: Trillas.
1
A pesar de las dificultades intrínsecas al proceso de rehabilitación de las funciones ejecutivas, es
alentador el resaltar el continuo crecimiento de la literatura publicada demostrando su validez
empírica [3- 5]. En otras palabras, hoy en día existen algunos programas de intervención
estandarizados, los cuales pueden ser implementados exitosamente con la posibilidad de obtener
efectos clínicos significativos. Aunque los ensayos clínicos controlados y aleatorizados son a
menudo considerados el sine qua non de la investigación clínica, demasiado énfasis en la validez
interna frecuentemente afecta la validez externa o capacidad de generalización de los resultados [6].
De hecho, la presencia de problemas cognitivos múltiples en pacientes con daño cerebral adquirido,
además de una alta prevalencia de comorbilidades médicas y psiquiátricas complejas son
actualmente la norma más que la excepción en las clínicas de neurorehabilitación. Fuera de esto, el
énfasis de los investigadores en modelar el sistema ejecutivo con un enfoque en habilidades
discretas (e.g., planificación, inhibición), constituye un método útil para facilitar nuestra capacidad
de entender y estudiar el constructo, pero no se traslada bien al contexto clínico aplicado. Las
habilidades requeridas para resolver problemas novedosos en la vida diaria son multifactoriales,
ocurren simultáneamente, y no se pueden disociar fácilmente. De hecho hemos observado una
tendencia en la literatura hacia la utilización de tratamientos que logran la integración de varios
componentes ejecutivos simultáneamente, y que además enfatizan la necesidad de validez ecológica
de los procedimientos de evaluación.
preséntale capitulo comienza con una presentación de algunos de los elementos esenciales en la
definición del concepto de funciones ejecutivas y sus bases neuroanatómicas. Luego se continúa con
una discusión breve acerca de los impedimentos asociados con el síndrome de funcionamiento
disejecutivo, incluyendo una revisión de algunos de los sistemas de evaluación multidimensional y
ecológica de las funciones ejecutivas comúnmente usados en el campo clínico. El enfoque principal
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de este capítulo es la revisión de las intervenciones neuropsicológicas más estudiadas y que han
demostrado eficacia y alto nivel de impacto clínico en el proceso de rehabilitación de las funciones
ejecutivas, empezando con una discusión acerca de los principios fundamentales en la formulación
de un plan de intervención y continuando con algunas estrategias para la rehabilitación de los
problemas asociados con la falta de conciencia de la enfermedad. Aunque no hay consenso acerca
de la inclusión de la conciencia de la enfermedad como un componente de la función ejecutiva o si
se trata de un concepto independiente [7], se recomienda el intervenir primero que todo los déficits
en el nivel de conciencia de la enfermedad, ya que sin un nivel adecuado de reconocimiento de las
dificultades la capacidad de implementación de otras estrategias de rehabilitación será limitada.
Finalmente, se reconoce que es demasiado el tratar de presentar aquí todas las opciones y técnicas
existentes para la rehabilitación de las funciones ejecutivas; por lo tanto, el capítulo se limita a la
descripción de los protocolos de intervención más comunes, los cuales tienen una base teórica y/o
validación empírica, al tiempo que incluye algunas referencias importantes para aquellos interesados
en una revisión más profunda de estas técnicas.
Funciones Ejecutivas: Definición Clínica
La ‘función ejecutiva’ es uno de los conceptos más elusivos en neuropsicología. Esta habilidad
multidimensional ha creado controversias desde el momento en que aparecieron las primeras
descripciones de la misma en la literatura; de hecho, muchos modelos han evolucionado a través de
los años, a medida que tratamos de entender este sistema de regulación complejo y sus componentes
[8-11]. A pesar de la falta de consenso es imposible no observar el impacto clínico significativo que
el daño en algunas áreas del cerebro tiene en la capacidad humana para negociar con un medio
ambiente en constante cambio. Históricamente, el famoso caso de Phineas Gage dio inicio a una
serie de estudios enfocados en el análisis del papel que los lóbulos frontales juegan en el control
3
ejecutivo sobre el comportamiento [12-14]; y más adelante, A. R. Luria publicó las primeras
descripciones clínicas sistemáticas de pacientes con daño cerebral afectando el sistema responsable
del planeamiento, monitoreo, y ejecución de comportamientos dirigidos a un objetivo; una función
que –en conjunto- fue bautizada por Muriel Lezak con el nombre de “función ejecutiva” [15-16].
Desde entonces los lóbulos frontales, la corteza prefrontal incluida dentro de los mismos, y el
sistema complejo de redes neuronales asociadas con estas estructuras (e.g., cerebelo, corteza
cíngulada anterior, corteza intraparietal, sistema límbico) se han aceptado como la base neuronal
estructural y funcional de los procesos que llamamos ejecutivos.
En la actualidad, entendemos el concepto de funciones ejecutivas como un conjunto de diversas
habilidades que permiten crear un nuevo plan de acción para la ejecución de un objetivo, el
estratégicamente organizar los componentes de este plan en series eficientes, iniciación de la
ejecución cuando es apropiada, y el sostenimiento de los recursos atencionales desde el comienzo
hasta finalizar la ejecución del plan. Este sistema de habilidades ejecutivas no se activa
apropiadamente durante la ejecución del plan hasta que el sujeto reconozca que los patrones de
comportamiento previamente usados necesitan ajustarse y modificarse para responder a las nuevas
demandas del medio ambiente, un proceso que llamamos auto-conciencia. La activación de los
procesos ejecutivos tiene como resultado la modificación de nuestro comportamiento, afectando
nuestro entorno. Un componente importante del proceso consiste en la identificación de la
retroalimentación que el medio ambiente le va dando al sujeto, permitiendo monitoreo, evaluación y
modificaciones al plan cuando son necesarias. Al mismo tiempo el sistema está activamente
involucrado en detener respuestas impulsivas que quizás fueron adaptativas en el pasado pero que
requieren inhibición en el presente [17].
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Muchos han intentado modelar estadísticamente la estructura de la función ejecutiva; hasta la fecha
existe un acuerdo tácito de que este concepto posee simultáneamente dos condiciones esenciales:
diversidad y unidad; esto es, el concepto incluye un rango diverso de habilidades o procesos
ejecutivos al tiempo que incluye un componente común esencial a todos [10]. Muchos de estos
componentes han sido separados y analizados en conjunto; sin embargo, la naturaleza de la fuerza
unificadora continua siendo un enigma. Las definiciones más comunes tienden a enfatizar la
división de los componentes, aún así no existe un acuerdo acerca de la composición exacta de los
mismos. En el contexto de la rehabilitación neuropsicológica de una función tan compleja, nos
parece esencial que los terapeutas tengan una idea clara acerca de la definición de este concepto,
incluyendo las limitaciones de la misma, pues de allí depende el cómo se decida abordar cualquier
programa de rehabilitación. A pesar de las dificultades, a la final se reconoce que las funciones
ejecutivas son vitales y esenciales para ejecutar tareas de la vida cotidiana de manera independiente.
Hoy en día se acepta que una manera de abordar la estructura de este concepto es el dividir las
funciones ejecutivas entre dos grupos: funciones ejecutivas cognitivas (también llamadas “cold”) y
funciones ejecutivas asociadas con la regulación del comportamiento y la emoción (o “hot”). A
continuación se presentan algunos de las bases neuroanatómicas de las funciones ejecutivas más
estudiadas; es interesante el ver que a pesar de que la división propuesta es bastante parsimoniosa, la
correspondencia neuroanatómica entre las redes neuronales superiores/dorsales y las
inferiores/orbitales ofrece un buena dualidad con la división “cold” y “hot” propuesta en la
literatura.
Bases Neuroanatómicas de las Funciones Ejecutivas
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Como se discutió anteriormente, es generalmente aceptado que las funciones ejecutivas emergen
como productos de múltiples interacciones entre los procesos de control emocional y cognitivo.
Estos procesos están mediados por una serie de interacciones en nodos neuronales claves, e
involucrados en: 1) establecimiento de reglas y organización de las representaciones internas, y 2)
comportamiento volitivo, eficiente, y con un propósito establecido. Existe evidencia del papel de
algunas redes neuronales de la corteza prefrontal en la formulación, mantenimiento y monitoreo de
comportamientos basados en reglas y dirigidos a un objetivo [18, 19]. Hoy en día sabemos que redes
neuronales dentro de la corteza prefrontal, y entre la corteza prefrontal, la corteza cingulada anterior
y áreas intraparietales, codifican las asociaciones entre estímulos, respuestas y la valencia asociada
con ellos [18-20]. Por lo tanto, conectividad es la característica de la corteza prefrontal más
importante, aunque es también la más difícil de examinar. Fuster [21-22], afirma que la corteza
prefrontal es quizás la estructura mejor conectada dentro de la corteza cerebral. Esta corteza se
especializa en la estructuración temporal de series de acciones nuevas y con alto nivel de
complejidad, integrando información para la ejecución de una variedad de comportamientos (e.g.,
motor, lenguaje, y razonamiento). Fuster resalta que la habilidad de la corteza prefrontal en
procesar situaciones novedosas ha sido la razón por la cual se le reconoce como “el órgano de la
creatividad”. Adicionalmente, la capacidad de la corteza prefrontal de facilitar la elección entre
opciones, toma de decisiones y en la ejecución de programas de acción estructurados dentro de un
marco temporal, le han acreditado con el título de “ejecutivo central”. Consistente con la riqueza de
conexiones de la corteza prefrontal y los lóbulos frontales, es importante resaltar que las funciones
ejecutivas son sensibles al daño no sólo en estas estructuras pero también en otras áreas cerebrales
corticales y subcorticales asociadas a ellas, áreas que frecuentemente se encuentran afectadas en
personas con historia de abuso crónico de alcohol, inhalación de substancias toxicas y solventes
orgánicos, anoxia e hipoxia recurrente, entre otros [15]. Sin embargo, la localización de estas áreas
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corticales las hace bastante vulnerables al daño cerebral producido durante un traumatismo
craneoencefálico.
Existe evidencia de una serie de circuitos diferenciados conectando la corteza prefrontal con otras
estructuras, estableciendo una serie de circuitos relacionados con la iniciación del comportamiento,
auto-regulación y control emocional. Tres circuitos en especial han recibido más atención:
dorsolateral, orbitofrontal, y cingulado anterior [23]. El circuito prefrontal dorsolateral está asociado
con las áreas 8-12, 46 y 47 de Brodmann, y recibe irrigación principalmente de la arteria cerebral
media. Este circuito incluye conexiones entre el núcleo caudado dorsolateral (el cual recibe
impulsos de la corteza posterior parietal y áreas frontales premotoras), la parte dorsolateral del
globus pallidus, la parte rostral de la substancia negra reticulada, y la región parvocelular de los
núcleos mediales dorsales y ventrales anteriores del tálamo. Conexiones de retroalimentación entre
el las regiones frontales y el tálamo completan este circuito [23]. El circuito dorsolateral está
involucrado en planeamiento, auto-monitoreo y otras funciones complejas. También existe
evidencia del papel que las áreas dorsolaterales de la corteza prefrontal juega en la codificación de
representaciones asociadas con el control cognitivo y el comportamiento que no es social [24] y que
no es emocional por naturaleza [25].
El circuito lateral orbitofrontal incluye áreas 10-15 y 47 de Brodmann, y recibe irrigación de la
arteria cerebral anterior (áreas mediales) y de las arterias cerebrales mediales (regiones laterales).
Este circuito incluye proyecciones de áreas corticales hacia la región ventromedial del núcleo
caudado, continuando hacia el área dorsomedial de la cápsula interna del globus pallidus y la
porción rostromedial de la substancia negra reticulada; de allí continua hacia la región magnocelular
de los núcleos mediales dorsales y ventrales anteriores del tálamo, regresando desde allí hacia la
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corteza orbital prefrontal [23]. Este circuito está involucrado en la iniciación de comportamientos
sociales y aquéllos motivados internamente, al tiempo que juega un papel relevante en la inhibición
de respuestas comportamentales. Se cree que estas funciones son posibles dada la capacidad de esta
corteza en la decodificación y representación de refuerzos primarios, los cuales regulan el
comportamiento asociado a premios y castigos [26].
El tercer circuito, cingulado anterior, está involucrado en la regulación y monitoreo comportamental.
Este circuito incluye áreas 9-13, 24 y 32 de Brodmann, y está irrigado por la arteria cerebral
anterior. El circuito cingulado anterior interconecta la corteza estriada con el núcleo pallidum
ventral, el área rostrodorsal de la substancia negra y el núcleo dorsomedial del tálamo. El circuito
termina con una conexión entre el tálamo y la corteza cingulada anterior, por lo que lleva su nombre
[23]. Fuster [27] afirma que la corteza orbitomedial de los lóbulos frontales tiene una conexión
funcional y estructural con el sistema límbico, mediante redes celulares con un patrón de capas
específico, reconocido como la corteza paralímbica. La corteza ventromedial recibe información del
sistema nervioso autónomo por medio de proyecciones de la amígdala, hipotálamo, y la región
magnocelular del núcleo dorsomedial del tálamo, con vías reciprocas que envían información hacia
la corteza orbitofrontal, influenciando así la respuesta emocional.
El Síndrome Disejecutivo
Como se mencionó anteriormente, las funciones ejecutivas son críticas para llevar a cabo acciones
eficientes en situaciones o problemas novedosos, específicamente cuando éstos involucran
determinación de los objetivos, planeamiento, iniciación, organización, auto-monitoreo, juicio y
auto-evaluación. La tabla 1 contiene una lista de alteraciones generalmente observadas cuando hay
daño en los sistemas ejecutivos. Cualquier modelo que intente presentar el cuadro clínico
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típicamente observado cuando estas funciones están alteradas será necesariamente complejo por
naturaleza. En un nivel básico, individuos con alteraciones disejecutivas generalmente presentan
desórdenes en una o varias de las siguientes áreas:
•
Desórdenes relacionados con la iniciación (e.g., falta de dirección, apatía, indiferencia).
•
Desórdenes asociados con impedimentos en la habilidad para detener un comportamiento
maladaptativo (e.g., perseveración, comportamiento compulsivo, pensamiento repetitivo
ansioso o depresivo, procesos de pensamiento delusorios).
•
Desórdenes en la auto-regulación (e.g., impulsividad, pobre capacidad de juicio, conducta
antisocial).
•
Desórdenes en la capacidad de planeamiento y organización, particularmente en situaciones
nuevas o no rutinarias.
•
Desórdenes en el pensamiento introspectivo e intuitivo, y en la capacidad de reflexionar
sobre su propio nivel de funcionamiento.
Las funciones ejecutivas juegan un papel primordial en la ejecución eficaz y eficiente de
comportamientos complejos no rutinarios, requeridos para la independencia funcional del individuo
y su capacidad de reintegrarse a la vida en comunidad [28]. Adicionalmente, la relevancia funcional
de las funciones ejecutivas en las actividades de la vida diaria se ha demostrado en un amplio rango
de estudios con poblaciones médicas, entre otras. Schillerstrom y colegas [29] hicieron una revisión
de estos estudios y encontraron que:
•
La función ejecutiva discrimina entre pacientes que necesitan diferentes niveles de
supervisión después de un traumatismo craneoencefálico.
9
•
La función ejecutiva explica aproximadamente 30% de la varianza observada en actividades
de la vida diaria en personas con deterioro cognitivo leve.
•
La función ejecutiva explica aproximadamente 48% de la varianza en el nivel de cuidado
recibido entre ancianos jubilados.
•
La función ejecutiva tiene un papel importante en actividades del funcionamiento diario
como la preparación de comidas, conducir y el manejo de dinero.
•
En estudios enfocados en la habilidad para conducir automóviles, la función ejecutiva se
correlacionó con conducta riesgosa como por ejemplo, continuar acelerando en situaciones
cuando es necesario el reducir la velocidad, tendencia a la distracción o hacer varias cosas
mientras se maneja el vehículo, dificultades para planear rutas de viaje y tiempo que toma
una distancia definida.
Síntoma
Comportamiento observado
Manifestaciones cognitivas y del comportamiento de las alteraciones en el funcionamiento frontal y ejecutivo
Alteración en la capacidad de
Pacientes con desórdenes de la función ejecutiva suelen demostrar una capacidad
iniciación y voluntad
limitada para la iniciación de una acción; de hecho pueden demostrar ausencia de
comportamiento espontáneo. El paciente es capaz de hablar pero no lo hace a no
ser que se le haga una pregunta directa. Este tipo de restricción en la iniciación se
denomina adynamia.
Desorden de la atención y
Los pacientes pueden aparentar el estar distraídos y su comportamiento es
conducta impulsiva
impulsivo, demostrando que están actuando sin pensar o sin evaluar las
consecuencias de sus acciones. Es posible que demuestren problemas en el
manejo de sus finanzas y un juicio pobre en la compra de cosas.
Desorganización y problemas
Los pacientes pueden parecer desorganizados, siguiendo una secuencia incorrecta
de secuenciación
o incompleta en sus acciones.
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Dificultades en la solución de
Ellos pueden bloquearse al intentar deducir como hacer algo, o demuestran
problemas e inflexibilidad
procedimientos aleatorios o perseverativos. Pueden demostrar rigidez e
inflexibilidad.
Problemas en el monitoreo y
Los pacientes tienen dificultades monitoreando su propio comportamiento, y
auto-evaluación
evaluando los resultados de sus acciones. También pueden demostrar incapacidad
de auto-corregirse.
Manifestaciones sociales y emocionales de las alteraciones en el funcionamiento frontal y ejecutivo
Desregulación emocional
Los pacientes pueden demostrar una capacidad de autorregular la expresión
emocional y el estado de ánimo.
Perseveración
Es posible que ellos perseveren en una idea en particular, o que hablen y hagan
preguntas sobre un tema especifico repetidamente.
Limitaciones en la conciencia
Pueden demostrar poca o limitada conciencia de si mismos y de los cambios que
de la enfermedad y de sí
han sufrido después del daño cerebral. No demuestran comprensión de la
mismo
severidad y la naturaleza del daño y los cambios en su vida.
Dificultades en la interacción
Los pacientes pueden demostrar una capacidad limitada para percibir, evaluar y
social
usar señales sociales.
Tabla 1. Manifestaciones disejecutivas del daño frontal
Evaluación de las Funciones Ejecutivas
El objetivo de la evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas es, en última instancia, el
facilitar la predicción de cómo el paciente que ha sufrido daño cerebral funcionará en situaciones de
la vida cotidiana, y el obtener información basada en evidencia que servirá subsecuentemente en el
diseño de un programa de rehabilitación para el paciente.
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Lezak y sus colegas [15] señalaron que el primer paso en cualquier proceso de evaluación de las
funciones ejecutivas es el diferenciarlas de las demás habilidades cognitivas. Como criterio clave,
Lezak propone que aquellas preguntas de evaluación que indaguen sobre el cómo o de qué manera
una persona hace algo apuntan a funciones ejecutivas, mientras que preguntas que indaguen sobre el
qué o qué tanto son generalmente dirigidas a otras capacidades cognitivas. Tradicionalmente en
neuropsicología, se creía en la capacidad de algunos instrumentos clásicos en la discriminación de
las alteraciones ejecutivas posteriores al daño cerebral, como el test de clasificación de tarjetas de
Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test, WCST), las torres de Hanoi y Londres, el test de la figura
compleja de Rey, para listar algunos ejemplos. Sin embargo, existe una creciente acumulación de
estudios críticos demostrando que estas tareas tan complejas no son realmente ideales para la
evaluación de las funciones ejecutivas, debido a las limitaciones en la sensibilidad y especificidad
para la detección de alteraciones en casos leves y moderados. Por este motivo el énfasis actual es en
el diseño de sistemas de evaluación multidimensionales [30-32]. Las críticas a los instrumentos
clásicos de evaluación de las funciones ejecutivas se pueden sintetizar así: 1) impureza de las
pruebas, esto es, cada instrumento intenta evaluar varios componentes ejecutivos en una sola tarea
[10], 2) es difícil de generar análisis factoriales con estos instrumentos [33], y 3) estas tareas
generan correlaciones bajas entre ellas mismas y con otras similares [34-36]. Denckla [33] afirma
que las correlaciones bajas entre instrumentos que supuestamente evalúan la misma función puede
que se deba a variaciones en los métodos usados, más que a la complejidad intrínseca a esta
habilidad cognitiva. Debido a las limitaciones discutidas, entre muchas más [37-38], algunos autores
han creado baterías de pruebas neuropsicológicas para la evaluación específica de la función
ejecutiva, como el Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS) y el Delis-Kaplan
Executive Function System (D-KEFS). Estos instrumentos han facilitado la evaluación sistemática
de las funciones ejecutivas, generado un creciente interés por el concepto en el campo clínico e
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investigativo. Sin embargo, la mayoría de las limitaciones discutidas anteriormente continúan en el
tintero, lo que ha generado el desarrollo de una serie de alternativas novedosas en neuropsicología,
algunas de ellas las discutimos a continuación.
Enfoques Alternativos
Varias alternativas a los modelos clásicos de evaluación de las funciones ejecutivas han despertado
un reciente interés, desde la idea de sacar el procedimiento de evaluación del consultorio a la calle y
hacer observaciones ‘naturalistas’ del comportamiento [32] hasta el enfoque en un análisis
minucioso de los procesos básicos que yacen en la raíz de la ejecución de las pruebas tradicionales,
como el control inhibitorio y atencional, la capacidad de actualizar representaciones en la memoria
operativa, entre otros [10, 14, 30, 31]. Sin embargo, el enfoque clínico aplicado más interesante ha
surgido del interés en mejorar la validez ‘ecológica’ de las pruebas que evalúan estas funciones. La
validez ecológica se refiere a la medida en que los resultados obtenidos en una prueba estandarizada
controlada se pueden generalizar al desempeño esperado en ambientes naturales (no controlados),
permitiendo una predicción más realista del comportamiento en la vida real [39]. En esta línea,
Burgess, Alderman, Evans, Emslie, y Wilson [40] examinaron la validez ecológica y discriminante
de una serie de pruebas existentes para la evaluación de las funciones ejecutivas. Algunos tests
clásicos permiten predicciones acertadas, pero aquellos con mejores índices de validez ecológica
fueron diseñados con este fin, como la Prueba de Búsqueda de Rutas y el Test de Recados Múltiples
(para una revisión se recomienda el artículo de Burgess et al, 40).
El test de habilidades ejecutivas funcionales (en inglés, Test of Functional Executive Abilities,
TOFEA) de Bamdad, Ryan & Warden [41] es un ejemplo de un instrumento de evaluación del
funcionamiento en la vida real, de las habilidades de planeamiento y solución de problemas. En esta
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prueba, el paciente recibe el nombre de un hotel local y se le pide que encuentren la dirección, el
teléfono, las horas de operación del restaurante del hotel, y las indicaciones de cómo llegar desde la
clínica hasta la puerta del hotel. Con las instrucciones el paciente también recibe una guía de
teléfonos, un mapa del área local, acceso a un teléfono e instrucciones para la operación del mismo.
El evaluador califica el desempeño del paciente en las siguientes áreas: comprensión de las
instrucciones, búsqueda de la información, recuperación de la información, detección de errores,
corrección de errores, concentración en la tarea, y administración del tiempo. El TOFEA fue
originalmente validado en una muestra de 340 pacientes con traumatismo craneoencefálico. Análisis
factorial de sus componentes resultó en dos factores confiables, uno denominado
planeamiento/iniciación y el segundo denominado conciencia/comprensión. Las correlaciones entre
el TOFEA y otras pruebas de evaluación de la función ejecutiva más tradicionales fueron bajas, un
resultado común cuando una prueba basada en la vida real (más ecológica) se compara con pruebas
diseñadas para el laboratorio clínico. En general, los datos demuestran que este instrumento está
evaluando aspectos ejecutivos funcionales importantes y, por lo tanto, se recomienda su uso cuando
el objetivo es la evaluación multidimensional de las funciones ejecutivas.
Otro instrumento interesante es la tarea ejecutiva secretarial (en inglés, Executive Secretarial Task,
EST), recientemente desarrollado por Lamberts, Evans y Spikman [42]. Esta prueba se toma tres
horas y requiere el uso de habilidades ejecutivas como organización, iniciación y ejecución de varias
tareas de tipo secretarial mientras el paciente está expuesto a distractores, interrupciones y plazos de
tiempo límites. Los pacientes reciben una caja con los materiales que inadvertidamente les serán
útiles durante la ejecución de las tareas, las cuales se les van entregando de manera gradual por
orden de complejidad, desde algo relativamente sencillo como crear un itinerario de viaje después de
buscar las horas de los trenes en ciertas estaciones, hasta tareas más complejas como el localizar un
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restaurante que se ajuste a las necesidades y condiciones de una fiesta para una empresa (e.g., 60
invitados, comida saludable). Al calificar la ejecución, el evaluador tiene en cuenta la demostración
de iniciativa, reflexión prospectiva, y la capacidad de ejecutar la tareas eficientemente dentro del
tiempo estipulado. Adicionalmente, tanto el evaluador como el paciente completan al final una
escala de evaluación de los resultados. Resultados en esta prueba correlacionan significativamente
con el desempeño en el BADS y en el Cuestionario Disejecutivo (en inglés, Dysexecutive
Questionnaire, DEX) completado por el terapeuta y una persona cercana al paciente. Esta prueba
también demostró una alta capacidad de discriminación entre paciente con daño cerebral y controles
[42]. Más allá, el EST también demostró el ser una herramienta útil en la evaluación de los
resultados después del tratamiento de pacientes con daño cerebral adquirido [43].
Finalmente, otro enfoque psicométrico que ha causado un impacto positivo en la evaluación de los
componentes ejecutivos en la vida diaria ha sido el desarrollo más o menos reciente de una serie de
escalas de calificación conductual. Algunos ejemplos incluyen el Behavior Rating Inventory of
Executive Function –BRIEF [44], Frontal Systems Behavior Scales –FrSBe [45], Frontal
Behavioral Inventory –FBI [46], el DEX, incluido en el BADS [47] y una prueba de detección de
funciones ejecutivas en niños en edad escolar derivada del Behavior Assessment System for
Children –BASC [9].
Rehabilitación de las Funciones Ejecutivas
Principios generales
Como es el caso en la rehabilitación de cualquier déficit, evaluaciones múltiples repetitivas
constituyen el fundamento o piedra angular del plan de tratamiento. Este principio es un poco
problemático en la rehabilitación de las funciones ejecutivas, dada la ausencia de correlaciones entre
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el desempeño en tareas psicométricas y el comportamiento observado en la vida real. Con esto en
mente, no es sorpresa el reconocer que los neuropsicólogos que trabajan en el campo de la
neurorehabilitación tienden a preferir aquellos instrumentos con mayor validez ecológica, como los
mencionados anteriormente, y de hecho los usan más que los colegas en clínicas tradicionales para
consulta ambulatoria [48]. Una fuente adicional de información crucial sobre el paciente la
constituye la entrevista clínica con los familiares, amigos, compañeros de trabajo o estudio, quienes
han tenido la oportunidad de observar al paciente en la vida real y pueden informarnos sobre los
déficits observados en su funcionamiento cotidiano. Por lo tanto, se recomienda que los terapeutas
recojan reportes de los informantes rutinariamente durante el programa de rehabilitación. La
participación de la familia, en particular, es una parte importante del proceso de rehabilitación por
varias razones; entre ellas, con un alto grado de implicación y compromiso de la familia se asegurará
la implementación más exitosa del plan de tratamiento, después de todo la mayor parte del programa
de rehabilitación toma lugar fuera del consultorio clínico y más allá de las sesiones formales con el
terapeuta. Por este motivo, el paciente, su familia y el terapeuta deberán estar de acuerdo respecto a
los objetivos del tratamiento. Aunque puede parecer un principio sencillo, puede ser una de los
procesos más complejos dada la alta frecuencia con la que se observan problemas de la conciencia
de la enfermedad en estos pacientes, lo que les dificulta el establecer objetivos realistas. Sin
embargo, si no hay un nivel básico de acuerdo común, los resultados serán, en el mejor de los casos,
frustración y una implementación incompleta del programa de rehabilitación, o peor aún, un fracaso
total [49].
Conciencia de la Enfermedad y Estrategias de Intervención
En este contexto, conciencia de la enfermedad (del inglés, awareness) se define como la capacidad
del individuo para auto-reconocer las dificultades cognitivas, comportamentales y emocionales
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producto de un daño cerebral adquirido [50]. Como se discutió anteriormente, dificultades en la
conciencia de la enfermedad son comúnmente observadas después de daño cerebral, con niveles de
prevalencia estimados entre 45-97% en casos de traumatismo craneoencefálico [51]. Una capacidad
reducida de auto-conciencia ha sido vinculada con resultados como el nivel de independencia
funcional del paciente al momento de darle de alta del hospital [52, 53], la facilidad y elegibilidad
para conseguir empleo [51, 54, 55], y reportes acerca del nivel de estrés de los cuidadores [56]. El
tratar pacientes con un nivel de auto-conciencia deteriorada puede ser un reto por varias razones. En
el contexto clínico, fallas en el reconocimiento de los déficits impacta el curso completo del
programa de intervención, complicándose más si se tiene en cuenta que la auto-conciencia puede
variar drásticamente de un momento al otro y a lo largo del proceso de recuperación.
Adicionalmente, la falta de auto-conciencia puede tener una etiología neurológica (anosognosia) o
psicológica (negación defensiva), o alguna combinación de ambas, empeorado con el hecho de que
no existe un instrumento adecuado que nos permita el diferenciar entre las dos [57]. Estas
dificultades resaltan la importancia de la evaluación rutinaria de la auto-conciencia durante el curso
de la rehabilitación, facilitando la identificación de los objetivos de la intervención. Probablemente,
el método más común para la evaluación de la auto-conciencia es mediante el análisis de
discrepancias entre el paciente y otro informante o cuidador en instrumentos de auto-reporte como el
la escala de clasificación de competencias del paciente (en inglés, Patient Competency Rating Scale)
[58], aunque es bastante sensible a sesgos por parte de quien completa la escala [59]. Una alternativa
es el evaluar la discrepancia entre las predicciones en el desempeño y el desempeño actual en
pruebas psicométricas [60], aunque puede ser un método limitado por las bajas correlaciones entre el
desempeño en este tipo de pruebas y el funcionamiento en la vida cotidiana. Por lo tanto, para la
evaluación más sensible de la auto-conciencia se recomienda una combinación entre varios métodos,
de manera repetitiva y con intervalos definidos dentro del curso del programa de rehabilitación.
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A pesar del reconocimiento del impacto de la auto-conciencia en el proceso de rehabilitación, hay
una carencia de métodos empíricamente validados para su intervención [61]. Con esta idea presente,
a continuación se presentan dos de los enfoques metodológicos más usados y discutidos en el campo
de la conceptualización de la auto-conciencia y las estrategias de intervención correspondientes a
cada uno.
Primero, Giacino & Cicerone [60] discuten una serie de fuentes de desconocimiento, incluyendo (1)
falta de auto-conciencia debido a déficits cognitivos específicos, (2) desconocimiento debido a
negación psicológica, y (3) falta de auto-conciencia debido a una disfunción de origen orgánico (i.e.,
anosognosia). Cada uno de estos subtipos requiere una estrategia de intervención particular, las
cuales se incluyen en la Tabla 2, ilustradas aquí con un caso. Por ejemplo, es común el observar
preocupación por parte del equipo clínico en la unidad de rehabilitación para pacientes
hospitalizados, acerca de la falta de conciencia de un paciente que demuestre conductas de riesgo
como el abandonar la cama cuando no hay nadie alrededor a pesar de sufrir hemiplejía. En caso de
la primera categoría de déficits de la conciencia, el paciente asegura que él no fue informado acerca
de su déficit directamente (desconocimiento) o no puede utilizar el conocimiento debido a otros
déficits cognitivos (e.g., amnesia, fallas en la comprensión del lenguaje, dificultades en la
conceptualización). En este caso entonces, la intervención consistiría en darle al paciente la
información de tal manera que pueda comprenderla y usarla (e.g., un aviso en la pared recordándole
el llamar a la enfermera antes de usar el baño) y verificar si el problema mejora. Si la conducta no
mejora, es posible que la deficiencia en la conciencia no se deba a déficits cognitivos específicos. El
próximo paso en la intervención consistirá en darle al paciente retroalimentación directa acerca de la
conducta problemática, y la respuesta subsecuente nos dará información acerca de la fuente de la
18
dificultad de conciencia. Es posible que el paciente actúe sorprendido, o aparente el entender solo
superficialmente la información dada sin demostrar que aprecia las consecuencias negativas de su
conducta para el paciente mismo o para aquellos en su alrededor. Este tipo de reacción puede sugerir
que la fuente del desconocimiento de los déficits es neurogénica.
Dos tipos de enfoque frecuentemente facilitan la intervención en este caso. Inicialmente, se pueden
implementar apoyos estructurales medioambientales que minimicen la ocurrencia de los déficits
(e.g., ubicar al paciente en un cuarto más cercano a la estación de enfermería para facilitar la
supervisión, o el remover el caminador o la silla de ruedas del cuarto). En segundo lugar, se puede
entrenar al paciente en tareas rutinarias específicas que se basen más en la memoria implícita o
procedimental (típicamente preservadas a pesar del daño cerebral), que no requieren entendimiento
o apreciación del déficit subyacente. Estas son algunas de las técnicas de rehabilitación tradicionales
que se discutirán con más detalle a continuación. Aunque la anosognosia es comúnmente observada
en las etapas tempranas posteriores al daño cerebral, la recuperación de la misma es rápida y
generalmente evoluciona hacia una negación de tipo psicológico. Un paciente en este estado de
transición no se beneficia de la retroalimentación acerca de sus déficits, y por el contrario, la misma
puede provocar rabia o una reacción desdeñosa, que refleja la intención del ego en ajustarse y hacer
frente a la discrepancia entre la identidad personal existente antes del daño cerebral y la identidad
posterior al daño. Giaciano & Cicerone [60] advierten que este puede ser el déficit de conciencia
más difícil de manejar, aunque algunos estudios recientes indican que es posible el intervenirle. Por
ejemplo, psicoterapia adaptada especialmente para personas con daño neurológico puede
proporcionar un espacio en el cual el paciente puede entender mejor su lesión, encontrar el sentido,
desarrollar auto-aceptación, y fomentar la esperanza mediante la facilitación de herramientas
concretas para manejar los cambios emocionales y de conducta. Este tipo de formas de apoyo
19
fortalecen la relación con el paciente, sin tener a la mano una lista de resultados esperados, lo que
permite al paciente el sentirse seguro, y últimamente facilita que el paciente acepte y reconozca sus
déficits [62, 63].
Adicionalmente, existe un creciente interés por la aplicación de modelos de entrevista motivacional
para examinar los déficits en la conciencia, tanto para los casos de etiología más psicológica como
para los neurológicos [64]. Brevemente, la entrevista motivacional es un procedimiento
originalmente diseñado para individuos con problemas de adicción, basado en la idea de que la
gente falla al tratar de cambiar debido a la ambivalencia subyacente a la idea del cambio mismo. En
lugar de discutir o regañar a la persona, el terapeuta adopta una postura de no confrontación y
usando habilidades centradas en el paciente como la escucha activa y consideración positiva
incondicional, proyectado la ambivalencia de nuevo al paciente, asumiendo que el paciente es
últimamente la fuente principal para la resolución de la misma [65].
Fuente del desconocimiento
• Falta de conciencia debido a un
déficit cognitivo específico (e.g.,
memoria, atención, disfunción
ejecutiva)
• Falta de conciencia mas
profunda debido a una
disfunción cerebral orgánica
(i.e., anosognosia)
• Falta de conciencia debido a
negación psicológica
(defensiva).
Intervención
Ajuste la intervención al déficit en particular (e.g., en
caso de amnesia, coloque en un lugar visible un
recordatorio para el paciente de que no debe intentar
transferencia de manera independiente debido a una
disfunción en la marcha)
Estructuración del medio ambiente para minimizar el
impacto del déficit; entrenamiento en tareas
rutinarias específicas (e.g., usando la memoria
procedimental) sin dependencia en la apreciación del
déficit mismo – un objetivo común en modelos
“tradicionales” en el rehabilitación de las funciones
ejecutivas.
Se recomienda una combinación de psicoterapia de
apoyo y otras técnicas como la entrevista
motivacional, resaltando suavemente la diferencia
entre el rendimiento real actual y las creencias de lo
que debe ser “normal”
20
Tabla 2. Tipología de los problemas de conciencia y ejemplos de estrategias de intervención.
El segundo modelo de conceptualización de la conciencia frecuentemente citado en la literatura es el
modelo tripartito de Crosson y colegas [50] resumido en la Tabla 3. En vez de focalizarse en la
fuente del déficit, estos autores ven la conciencia como un proceso jerárquico. La mayoría de los
terapeutas están de acuerdo que el tener conocimiento intelectual o abstracto sobre el déficit es un
prerrequisito para otros niveles más profundos de conciencia [50, 66]; de esta manera, la conciencia
intelectual forma la base de la jerarquía de procesos de conciencia. El siguiente nivel, conciencia
emergente corresponde al saber que uno tiene un déficit y el darse cuenta, en tiempo real, cuando el
déficit ocurre. El nivel más alto de conciencia se refiere a la conciencia anticipatoria, la cual se
define como el saber que uno tiene un déficit, anticipando cuándo y dónde éste es más posible que
se manifieste, y el poder implementar estrategias para prevenir su ocurrencia.
Aunque no delineado de manera explícita por los autores, hay una serie de estrategias que tienen
como objetivo el intervenir en cada uno de las áreas de dificultad asociadas con estos niveles de
conciencia. Cuando los déficits se presentan al nivel de la conciencia intelectual, el enfoque esta en
proporcionar psicoeducación al paciente (y su familia) acerca de los efectos del daño cerebral
adquirido [67]. En algunos casos, sentarse con el paciente y revisar juntos los registros médicos de
la hospitalización, incluyendo evidencia del daño estructural observado en neuroimágenes, puede
servir como una fuente de información para el paciente que presenta alteraciones tempranas de
conciencia o con amnesia. Adicionalmente, la creación de un libro de recuerdos con información
acerca del daño cerebral que sea pertinente e importante para el paciente (e.g. de una página web
confiable) puede ser particularmente efectiva en sujetos que no sólo tienen problemas de conciencia
pero también de memoria. Cuando se usa en paralelo con un diario, este tipo de herramientas puede
21
servir al paciente como una fuente de información estimulante en el reconocimiento del progreso de
la recuperación. Sin embargo es importante el tener cuidado cuando se comparte este tipo de
información con ellos, pues si se hace de una manera insensible el resultado podrá ser una negación
defensiva de los hechos e impedimentos presentes [68]. Esta precaución es particularmente
importante con los miembros de la familia quienes pueden ser un poco indelicados al señalar los
impedimentos a sus seres queridos, con la esperanza de que el conocimiento por sí mismo sea
suficiente para la remediación. En este caso es importante no olvidar el compartir con el paciente no
sólo los defectos pero también las áreas que permanecieron intactas y que pueden servir como
fortalezas en el proceso de recuperación. En aquellos casos en que el paciente reconoce los déficits
pero tiene dificultad identificándolos en tiempo real, en otras palabras cuando el problema es al
nivel de la conciencia emergente, técnicas experienciales proporcionan una estrategia de
intervención adecuada [67]. Por ejemplo, la experiencia misma de completar una evaluación
neuropsicológica con pruebas psicométricas puede servir como exposición directa a las dificultades,
particularmente en los casos en los que el paciente esperaba que el rendimiento en las pruebas iba a
ser intacto [60].
Otra alternativa puede ser el pedirle al paciente el ejecutar una tarea en vivo, durante la cual el
terapeuta detiene la ejecución cada vez que se comete un error. El rendimiento en la prueba y los
errores asociados con la ejecución se anexan en una lista y al final de varios ensayos se comparan
las listas para que el paciente reconozca “en línea” la ocurrencia del problema [69]. Finalmente,
cuando el paciente reconoce que el o ella tiene un déficit y comienza a darse cuenta cuándo está
ocurriendo, el enfoque de la intervención se centrará entonces en la implementación de estrategias
que facilitarán el predecir dónde y cuándo es más posible que los déficits aparezcan, aprendiendo así
a implementar estrategias para minimizar su impacto o de ser posible, evitar la ocurrencia del déficit
22
(conciencia anticipatoria). El uso de aprendizaje procedimental de protocolos específicos a una tarea
y estrategias metacognitivas son las estrategias generalmente implementadas en los programas de
intervención tradicionales, los cuales se discuten a continuación.
Nivel de conciencia
• Intelectual –
posesión del
conocimiento que
uno tiene un déficit
particular
Impedimento
El paciente no ha sido
informado, o no puede
recordar, comprender o
conceptualizar la idea de que
tiene un déficit particular
Intervención
Proporcionar psicoeducación
por medio de revisión de la
historia clínica de la
hospitalización,
neuroimágenes, notas médicas,
etc.
Experiencial; predicción de
errores y monitoreo
• Emergente –
El paciente entiende que tiene
habilidad de
un déficit, pero no es conciente
reconocer un
del mismo “en el momento” en
problema mientras
que ocurre
ocurre
• Anticipatoria – Uno
El paciente tiene dificultades
Entrenamiento en tareas
sabe que tiene un
en acomodarse al déficit o en
rutinarias mediante el uso de
déficit, en que
generar estrategias de
aprendizaje procedimental o
situaciones
compensación debido a la
estrategias metacognitivas.
generalmente ocurre, carencia de habilidades para
y es capaz de planear implementar un plan apropiado
estrategias para
minimizar su
ocurrencia
Tabla 3. Jerarquía de los déficits de conciencia de acuerdo al modelo de Crosson et al [66] y algunos
ejemplos de intervención para cada una.
Estrategias para el Manejo de Déficits Ejecutivos Cognitivos
Reconociendo que la variedad de intervenciones posibles para las funciones ejecutivas son tan
diversas y complejas como el concepto mismo, nos limitaremos a discutir algunos de los métodos
claves que han generado reconocimiento por su evidencia empírica, y que son relativamente fáciles
de implementar en la práctica clínica. Las ideas principales están resumidas en la Tabla 4, las cuales
se describen con más detalle a continuación.
23
Déficits en la activación. En casos de lesiones mediales en los lóbulos frontales, por ejemplo, los
pacientes pueden sufrir de desórdenes caracterizados por la falta de dinamismo (empuje), y que
pueden variar desde dificultades en la iniciación y sostenimiento de programas de acción hasta la
presencia de apatía y abulia clínica. Mientras estos pacientes pueden tener otras funciones cognitivas
intactas que les facilitan el beneficiarse de intervenciones cognitivas, a menudo la rehabilitación se
ve obstaculizada por la falta de empuje para comprometerse con el tratamiento. Aunque
intervenciones farmacológicas usando dopaminérgicos pueden ayudar a estos pacientes, estos
fármacos pueden generar efectos iatrogénicos como impulsividad y desinhibición [70]. Por lo tanto,
intervenciones conductuales con efectos secundarios menores pueden ser más útiles en algunos
casos. El uso de dispositivos electrónicos que generan señales y recordatorios externos puede
facilitar la activación en estos pacientes. Barbara Wilson y sus colegas [71] investigaron la utilidad
de un localizador personal (o pager, llamado “NeuroPage”) en 15 individuos con historia reciente de
traumatismo craneoencefálico y problemas secundarios de memoria y disfunción ejecutiva. El
dispositivo ayudó a los pacientes a recordar la ejecución de actividades de la vida diaria como el
tomarse la medicación, hacer el almuerzo, y escribir observaciones del día en un diario. El 80% de
aquellos pacientes que completaron un ensayo de 16 semanas demostró un éxito más significativo
en la realización de las actividades de la vida diaria cuando usaron el localizador, en contraste con
un periodo base sin el dispositivo. La inclusión de este tipo de tecnología en la rehabilitación se
facilitará una vez se diseñen dispositivos que sean fáciles de manejar para todo tipo de pacientes.
Afortunadamente, con el desarrollo tecnológico acelerado en el área de smartphones y PDAs, es
posible que dichos dispositivos estén disponibles en un futuro cercano. Algunas limitaciones del uso
de este tipo de tecnología incluyen el acceso y capacidad de compra de los pacientes, y otros retos
como la pérdida de los mismos (una preocupación común cuando se trata de pacientes con
24
problemas de memoria). Por otro lado, la implementación de este tipo de tecnología con ancianos
puede complicarse dada la falta de familiaridad con este tipo de aparatos electrónicos.
Entrenamiento en tareas específicas. Aunque por definición los déficits en las funciones ejecutivas
son mas evidentes en situaciones novedosas, individuos afectados con un daño cerebral pueden tener
dificultades completando incluso tareas rutinarias debido a los problemas en el planeamiento,
secuenciación y organización. Cuando una tarea es repetitiva y relativamente predecible,
entrenamiento en tareas especificas y rutinarias puede ser beneficioso para el paciente. Como se ha
mencionado antes en este capítulo, mientras los individuos con daño cerebral adquirido pueden tener
problemas de memoria declarativa, la memoria procedimental permanece generalmente intacta (a no
ser de que haya un daño focal en el circuito subcortical-cerebeloso involucrado en este tipo de
memoria). La utilización de la memoria procedimental en el aprendizaje de tareas rutinarias
especificas puede ayudar a evitar errores generalmente causados por los déficits ejecutivos, al
tiempo que favorece el desempeño en tareas de la vida diaria, como el aseo personal y actividades
en el hogar. La implementación de este tipo de método requiere la especificación de la serie de
pasos necesarios para completar la tarea, cada uno de los cuales es practicado con el paciente
durante un entrenamiento conductual y usando aprendizaje sin errores, para asegurar codificación y
aprendizaje exclusivo de los pasos correctos [72]. Reforzamiento del progreso y éxito en cada paso
del proceso es esencial para mantener la motivación del paciente. Por ejemplo, von Cramon &
Matthes-von Cramon [73] describen el caso de un médico joven quien sufrió un traumatismo
craneoencefálico. Aunque el paciente pudo retornar al trabajo después del accidente, el continuó
demostrando una dependencia extrema en rutinas al tiempo que se le hacían difíciles las situaciones
novedosas. El paciente fue ubicado en un laboratorio de patología durante un período de prueba, se
le dieron actividades claras e instrucciones detalladas para el análisis y diagnóstico de muestras
25
clínicas que podían ser rutinarias y aprendidas. Este médico demostró mejorías en la certeza de los
diagnósticos y al escribir los reportes, aunque no había posibilidad de transferir este entrenamiento a
otros escenarios o a otras áreas cognitivas afectadas. Aunque esta es una limitación mayor de este
tipo de técnica de intervención, si el paciente y el terapeuta tienen expectativas claras acerca del
propósito de la intervención, ésta puede demostrar utilidad dentro de un contexto determinado.
Entrenamiento en la solución de problemas. Muchos protocolos se han generado en la literatura
para el entrenamiento de pacientes con disfunciones ejecutivas usando un enfoque estructurado y
sistemático para la solución de problemas. Estos protocoles generalmente incluyen pasos como la
identificación explícita del problema, los pasos relevantes para la solución, la secuencia en que esos
pasos deben aplicarse y de acuerdo a la cantidad de tiempo a disposición, y el monitoreo del
progreso durante todo el proceso. En un estudio aleatorio controlado, von Cramon y colegas [74]
examinaron el efecto del entrenamiento en solución de problemas en individuos con daño cerebral
(n=20) y en comparación con un grupo entrenado en un protocolo para la memoria (n=17). En las
seis semanas de entrenamiento, los pacientes recibieron instrucciones verbales sobre la orientación,
definición y formulación de problemas, generación de alternativas, toma de decisiones y
verificación de la solución. El grupo bajo entrenamiento en solución de problemas demostró
mejorías significativas en medidas de planeamiento, conciencia de déficits cognitivos, ideas
dirigidas a una meta, y solución de problemas.
Probablemente uno de los programas de entrenamiento en solución de problemas más reconocidos
(y posiblemente el más validado empíricamente) es el de entrenamiento en manejo de objetivos (del
inglés, Goal Management Training, GMT) [75-77]. Este protocolo de intervención se derivó
originalmente de la teoría de Duncan [78] sobre negación del objetivo (esto es, fallas en el
26
sostenimiento de acciones útiles para la obtención de un objetivo) que se puede observar en algunos
casos de daño de los lóbulos frontales. GMT es un proceso que involucra cinco pasos: (1)
focalización de la atención hacia el objetivo, (2) selección de un objetivo en particular, (3) división
del objetivo en sub-componentes o sub-objetivos, (4) codificación y retención de los sub-objetivos,
y (5) monitoreo para determinar si el resultado de la acción coincide con el objetivo deseado. Estos
pasos se repiten varias veces hasta que no exista desajuste entre las acciones y los objetivos
deseados [75]. Aunque el paciente aprende una serie de pasos predeterminados, éstos no son
específicos a una sola tarea y por lo tanto pueden aplicarse a otras situaciones involucrando
problemas nuevos, facilitando enormemente la capacidad de transferencia de este aprendizaje a otros
contextos. Asociado con la discusión previa acerca de algunas de las estrategias de intervención
útiles para los déficits de la conciencia, el entrenamiento en estrategias de solución de problemas
puede ser de gran utilidad para el desarrollo de conciencia anticipatoria, cuando los individuos
reconocen que tienen un déficit en la habilidad de solucionar problemas y pueden crear un plan de
acción con anticipación, el cual les facilitará la solución del problema. Un par de limitantes de los
programas como el GMT y otros enfoques de entrenamiento en estrategias de solución de problemas
son la dependencia en el reconocimiento de los déficits (estar al menos al nivel de la conciencia
emergente) y la necesidad de que el paciente esté motivado a implementar los cambios en su
conducta.
Entrenamiento en estrategias metacognitivas. La metacognición se define a menudo como “pensar
sobre el pensar” y probablemente representa la función ejecutiva más madura. La metacognición se
relaciona con la capacidad de un individuo para auto-monitorear y evaluar sus acciones, tener
apreciación de áreas de fortalezas y debilidades, y el ser capaz de implementar estrategias y obtener
apoyo cuando uno está navegando un área débil. Por lo tanto, las intervenciones para el
27
fortalecimiento de la habilidad metacognitiva generalmente involucran entrenamiento en el automonitoreo y auto-regulación. Una técnica comúnmente usada es el entrenamiento en autoaprendizaje (del inglés, Self-Instructional Training, SIT). Inicialmente desarrollado por Donald
Meichenbaum para el uso en muestras pediátricas [79], el SIT involucra verbalización explícita del
proceso de solución de un problema, como un medio para obligarlo a uno el “pensar sobre el
pensar” más abiertamente. Este proceso incluye el verbalizar lo que uno está haciendo, expresar
cómo uno navega de un paso al siguiente, auto-guiándose verbalmente cuando la tarea comienza a
dar dificultad, y reforzándose al completar la tarea.
En la actualidad existen varios reportes demostrando la efectividad del SIT en poblaciones clínicas
con daño cerebral adquirido. Cicerone y Wood [80] implementaron un protocolo del SIT por ocho
semanas en un paciente con déficits ejecutivos significativos después de un traumatismo
craneoencefálico; el programa consistió en tres etapas de auto-verbalización, progresando desde
verbalización abierta hacia desvanecimiento de auto-instrucción, y terminando con una mediación
de las respuestas apropiadas usando verbalización encubierta. Una vez terminado el entrenamiento
especifico usando el SIT, el paciente recibió 12 semanas de seguimiento durante las cuales se le
entrenó en procedimientos de transferencia del proceso aprendido a otras situaciones de la vida
diaria. Lo seguimientos posteriores demostraron que este paciente en particular logró un decremento
en el número de errores durante la ejecución de tareas, y eventualmente su capacidad de mantenerse
concentrado en la tarea también mejoró. Cicerone y Giacino [69] repitieron este protocolo durante
un programa de intervención con 6 sujetos con daño cerebral crónico e impedimentos ejecutivos
bastante prominentes. Al final del tratamiento, cinco de los seis sujetos mostraron una reducción
significativa en el número de errores asociados con la tarea y en el número de respuestas
28
perseverativas, un resultado interpretado por estos autores como una mejoría en la habilidad para
inhibir respuestas irrelevantes a la tarea.
En términos de otras intervenciones metacognitivas, Ownsworth y colegas [81] recientemente
publicaron un estudio bastante novedoso usando un diseño de seguimiento de casos únicos para
examinar el impacto de un programa de entrenamiento en habilidades metacognitivas (del inglés,
Metacognitive Skills Training, MST), y cómo los resultados se comparan con los obtenidos después
de práctica conductual en la auto-corrección de errores, posteriores a traumatismo craneoencefálico.
Como se mencionó anteriormente, es común el observar que los pacientes con traumatismo
craneoencefálico logran adquirir estrategias compensatorias usando aprendizaje implícito y
procedimental; sin embargo, también es comúnmente observado que este aprendizaje no está
acompañado por un conocimiento metacognitivo acerca de cuándo aplicarlo, cuándo es necesario el
usar estrategias alternativas, y cómo y cuándo pueden transferir estas habilidades nuevas a otros
contextos o situaciones diferentes. Entonces para este estudio, los autores siguieron 3 pacientes
durante 16 sesiones de pura práctica conductual (n=1) o combinada con MST (n=2), con un enfoque
específico en una tarea de preparación de comidas. Antes y después de cada sesión de preparación
de comidas se tomó un momento para reflexionar explícitamente acerca del rendimiento en la tarea
en las sesiones anteriores, los errores cometidos fueron discutidos, y el preguntarse cómo esos
errores se pudiesen evitar en el futuro fue parte de la reflexión. Los sujetos fueron invitados a
generar sus propias soluciones a los problemas identificados, en vez de obtener solamente las ideas
del terapeuta. Los análisis indicaron que el grupo usando MST demostró una reducción significativa
en la frecuencia de aparición de errores, acompañada por un aumento en la cantidad de autocorrecciones, mientras que los cambios observados en el paciente expuesto solamente a una practica
conductual no fueron significativos. Es importante resaltar de nuevo que, de manera similar al caso
29
de entrenamiento en solución de problemas, el nivel de conciencia del paciente es bastante relevante
para un entrenamiento exitoso en habilidades metacognitivas. Sin embargo, en la medida que el
sujeto va ganando conciencia de sus déficits durante el periodo de recuperación y con el apoyo de
los programas de intervención propuestos, es posible obtener unos resultados prometedores con el
entrenamiento en habilidades metacognitivas, ya que este tipo de aprendizaje es más fácil de
transferir a una variedad de situaciones que requieren estrategias novedosas para la solución de
problemas.
Técnica
NeuroPage y otras
aplicaciones usando
aparatos
electrónicos como
smartphones.
Indicaciones
Déficits en el nivel de
activación y empuje.
Aprendizaje de
habilidades
procedimentales.
Beneficios
Es útil cuando se
combina con
intervenciones
farmacológicas;
sirve para mejorar la
auto-eficacia.
Limitaciones
El paciente debe
sentirse cómodo usando
este tipo de tecnología;
puede ser una estrategia
limitada para ciertas
poblaciones (e.g.,
adultos mayores,
personas de baja
capacidad económica).
Es efectiva en
La capacidad de
individuos que
generalizar las
sufren de disfunción habilidades aprendidas a
ejecutiva
otras tareas es muy
acompañada con
limitada.
problemas de
memoria.
Adecuado para el
aprendizaje de tareas
rutinarias especificas
útiles para el
funcionamiento del día
a día (e.g., mantener las
llaves y billetera en el
mismo lugar).
Intervenciones en
Adecuada para
Una técnica
Requiere un nivel de
solución de
pacientes con
altamente
conciencia del déficit
problemas e
dificultades en solución transferible a una
razonable y de
instrucción en
de problemas debido a
serie de habilidades conocimiento de cuándo
habilidades
impulsividad,
puede ocurrir (e.g., al
metacognitivas.
desorganización, o
menos un nivel de
dificultades en el
conciencia emergente es
planeamiento.
necesario).
Tabla 4. Estrategias de rehabilitación de las funciones ejecutivas, incluyendo indicaciones y
limitaciones de las mismas.
30
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FICHA DE IDENTIFICACION DE LOS AUTORES
Dr. Mauricio A. Garcia-Barrera
Profesor Asociado
Departamento de Psicología
Universidad de Victoria (Canadá)
PO BOX 3050 STN CSC, Victoria, British Columbia, V8W3P5 Canada
Teléfono: + 250-472-5067
E-mail: mgarcia@uvic.ca
Dra. Colette Smart
Profesora Asistente
Departamento de Psicología
Universidad de Victoria (Canadá)
PO BOX 3050 STN CSC, Victoria, British Columbia, V8W3P5 Canada
Teléfono: + 250-853-3997
E-mail: csmart@uvic.ca
Dra. Catherine Mateer
Profesora
Departamento de Psicología
Universidad de Victoria (Canadá)
PO BOX 3050 STN CSC, Victoria, British Columbia, V8W3P5 Canada
Teléfono: + 250-721-7012
E-mail: cmateer@uvic.ca
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