Intervención Multifacética “customizada” para mejorar el desempeño asistencial en enfermedades cronicas de alto impacto: Resultados Iniciales Lebersztein G; De Luca M; Pereyra Araujo F; Zambon F; Khoury M; Chimenti A Gerencia de Calidad de Atencion – OSECAC – Argentina Objetivo: Mejorar el desempeño profesional en la atención de patologías crónicas mediante intervención multifacética customizada para la implementación de guías de práctica clínica basadas en la evidencia (GPC) Material y Metodos: Se implementaron GPC para mejorar el manejo de Enfermedades Crónicas Prevalentes (ECP: DBT=Diabetes, DLP= Dislipidemia y HTA = Hipertensión), selecciondas debido a su alto impacto en el sistema de salud. Se efectuó un diseño quasi-experimental antes y después; se construyó el marco muestral mediante el cruce de 1) información de los pacientes adultos atendidos en consultas programadas de cuatro centros de atención en Capital Federal con 2) el consumo de medicamentos para el tratamiento de ECP en los periodos basal (B)=1/10/00-31/10/01 y post-intervencion (I)=1/10/02-30/11/02. Se obtuvo una muestra aleatoria simple de los pacientes resultantes (pacientes con ECP potenciales). Para cada condición se desarrollaron cri-terios de calidad en base a las GPC y a Sistemas de Evaluación del Desempeño (HEDIS). Dos observadores entrenados verificaron el diagnostico en la Historia Clínica y aplicaron los criterios en cada período. En sendas pruebas piloto (B e I) se evaluó la concordancia interobservador mediante el coeficiente Kappa. Intervención: Entre el 1/7/02-30/9/02 se implementaron actividades para remover barreras identificadas (“customización”) a nivel organizacional (rediseño de estructura y procesos para incrementar la accesibilidad y coordinación de la atención), a nivel profesional individual (Entrevista de explicación y obtención de Compromiso para el proyecto y Devolución de Indicadores Basales de Desempeño grupal) y a nivel profesional grupal (Diseminación de Guí-as, Adaptación local por Consenso en Ateneos Clínicos protegidos y Reunión de Aceptación Final). Medidas de resultado: Se definió adherencia como la proporción de cumplimiento de cada criterio para cada condición. Pa-ra desarrollar una medida sumarial de “desempeño apropiado” (Indicador Global de Evaluación GAL-st), se es-tableció como estándar a la proporción de pacientes con adherencia superior al percentilo 75 de la adherencia global (en todos los criterios) para cada condición en la medición B (DBT= 59%, DLP= 66% y HTA= 60%). El resultado principal fue el cambio en el GAL-st observado post-intervención. Como resultados secundarios se evaluaron el cambio en el desempeño de Excelencia (similar al GAL, pero definido a partir del percentilo 90%= GAL-ex) y los cambios absolutos y relativos ([I-B]/[1-B]) en los criterios. Análisis: Se calculó el tamaño muestral para un poder del 80% y un error alfa del 5%, asumiendo un resultado incierto (0,5) y una diferencia=30-50%. Luego de ajustar al número de HC esperadas, se determinó un n=120 pacientes para cada período. Se construyó un Z test para proporciones a dos colas y los intervalos de confianza del 95%. Se exploró la presencia de interacciones con edad y sexo con el test de Mantel-Haenszel (M-H). Para comparar el nivel de mejora alcanzada en cada criterio (% incumplido) e identificar oportunidades se utilizó un Diagrama de Pareto. Resultados: Kappa= 0.81 (B) / 0.84 (I).Criterios con mejora significativa: DBT=18/22;DLP=2/3;HTA=3/5–Tabla I: ECP INDICAD B% I% I–B % DIF ABS Z (pI–B% OR (IC95%) (IC95%) (IC95%) <0.05) DIF REL DBT GAL-st 22(13;30 72(63;81 50(38;62) 7.01(si) 64 ) ) DBT GAL-ex 1(-9;2) 11(4;17) 10(3;16) 2.98(si) 10 DLP IGE_st 39(29;48 74(66;82 35(22;48) 5.01(si) 57 ) ) DLP IGE_ex 14(7;20) 22(14;30 8(-2;19) 1.47(no) 9 ) HTA IGE_st 67(57;76 84(77;91 17(5;28) 2.8(si) 52 ) ) HTA IGE_ex 2(0;4) 20(12;28 18(10-27) 4.07(si) 18 ) Tabla II: Datos muestrales y analisis de subgrupos (OR=Odds Ratio;H=hombres;M=mujeres; J=edad<mediana;A=edad>mediana) P nB nI B= EDAD I= EDAD B= % I= % H OR= I vsB OR= I vsB C MEDIA (sd) MEDIA (sd) H H vs M J vs A C D 99 99 58(14) 66(13) 50 53 12/7 11/7 BT DL 100 102 65(12) 68(9) 50 64 4.4/5 3.3/6 P H 100 100 66(12) 67(10) 55 48 2.9/2.4 2.9/2.3 TA EL Diagrama de Pareto mostró reducción de los criterios incumplidos:DBT=1094 a 637(41%);DLP=152 a 99(34%); HTA=223 a 135(39%), ajustados al tamaño muestral. Conclusiones: Hemos observado mejora en el desempeño global apropiado inmediatamente después de la intervención, tanto a través del testeo de hipótesis como mediante el uso de herramientas de la calidad. Creemos que estos resultados implican una señal positiva de respuesta al cambio en el sistema de atención ambulatoria. La variación observada a través de los diferentes criterios (en algunos casos con “efecto techo”) y en subgrupos demográficos, debe ser objeto de mayor estudio para hacer mas eficientes futuras iniciativas de mejoramiento de la calidad. El indicador sumarial desarrollado podría contribuir a evaluar el desempeño en actividades de acreditación o comparación externa asi como el establecimiento de objetivos de mejora o el monitoreo del impacto de intervenciones. En el primer caso deberá efectuarse un adecuado ajuste de riesgo y estandarización. En todas las instancias habrá que validarlos en diferentes ámbitos.