Anestèsia en cremats

Anestesia en pacientes quemados
Dr. J. Cela
Hospital de la Vall d’Hebrón. Barcelona.
CONCEPTO DE QUEMADURA
La quemadura es la lesión que sufre el organismo por la elevación anormal de la
temperatura causada por un agente físico, químico o eléctrico. La lesión será de
diferente magnitud en función de la temperatura y el tiempo de actuación del agente que
la provoca.
FRECUENCIA
En orden de frecuencia se puede considerar a los niños, los ancianos y los adultos
imprudentes, que actúan con negligencia temeraria. El lugar de producción suele ser
doméstico y laboral.
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
Sirve para definir su gravedad y el tratamiento a seguir. Los parámetros que indican la
gravedad de una quemadura son:
?
EXTENSIÓN:
Para calcularla hay varios mé todos. El más sencillo es la regla de los nueves.
Consiste en dividir la superficie corporal en múltiplos de nueve. Así vemos que
cabeza y cuello representan un 9%; tronco anterior y posterior un 18%;
miembros superiores un 9% y miembros inferiores un 18%. Sabemos también
que la palma de la mano del paciente quemado representa un 1%. Así podemos
valorar el tanto por ciento de palmos de su quemadura
?
PROFUNDIDAD:
Atendiendo al grado de destrucción que producen, las quemaduras se dividen en:
_Quemaduras de primer grado: afectan a la epidermis y producen eritema,
aumento de calor y descamación secundaria. Ejemplo: quemadura de playa.
_Quemaduras de segundo grado superficial: está lesionada la epidermis y la
parte más superficial de la dermis. La característica morfológica es la flictena.
Curan en menos de 15 días.
_Quemaduras de segundo grado profundo: está quemada la epidermis y una
parte considerable de la dermis. La característica morfológica es la escara
térmica, de color blanquecino o rojizo. Requieren tratamiento quirúrgico.
_Quemaduras de tercer grado: está quemado el espesor total de la piel. El
aspecto característico es el de una escara coriácea con vasos trombosados.
Precisa tratamiento quirúrgico.
?
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN:
En orden de frecuencia tenemos: líquidos calientes, llama, explosión
(generalmente de gas butano, propano, etc.), contacto con sólidos calientes,
electricidad y agentes químicos.
?
ENFERMEDADES PREEXISTENTES :
Juegan un importante papel en el pronóstico de las quemaduras. Las más
frecuentes son: epilepsia, enfermedades psiquiátricas y alcoholismo.
?
LESIONES ASOCIADAS :
Son frecuentes las fracturas, los traumatismos craneoencefálicos y las lesiones
del aparto respiratorio por la inhalación de humos tóxicos o calientes en lugares
cerrados.
TRATAMIENTO INICIAL
MEDIDAS A TOMAR EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE
Si las lesiones son graves, el tratamiento debe comenzar en el mismo lugar que se
produjo el accidente. Valorar que la vía aérea sea permeable; si no se procede a la
intubación. Punción de una vía venosa, a ser posible de grueso calibre y empezar a
perfundir Ringer lactato. Colocación de sonda urinaria permanente que nos
permitiría regular la administración de líquidos desde la hora cero (hora en que se
empieza la perfusión).
MEDIDAS A TOMAR EN LA UNIDAD DE QUEMADOS
Una vez llegado el paciente a la unidad se procede a una evaluación sistemática,
dando prioridad a los síntomas y signos más urgentes.
A.-HISTORIA CLÍNICA: debe ser breve y precisa, obteniendo los datos que nos
pueda dar el paciente o sus acompañantes.
Causa de la quemadura: llama, química, eléctrica, escaldadura.
Lugar del accidente: local cerrado (posibles problemas respiratorios), etc.
B.-VÍA AÉREA PERMEABLE: es vital para el paciente. Valorar posible
intubación, traqueostomia u oxígeno por mascarilla.
C.-FLUIDOTERAPIA ENDOVENOSA: cálculo de la hora cero, vía venosa de
grueso calibre con preferencia central (subclavia, yugular interna o femoral), para
reposición de cristaloides (Ringer lactato) según pauta de reanimación contrastada.
D.-SONDAJE URINARIO: para controlar la orina a nivel horario (de 30 a 60 ml/h).
E.-ANALGESIA Y SEDACIÓN: es preciso calmar la agitación y mitigar el dolor.
Utilizaremos la vía intravenosa dando inicialmente derivados morfínicos.
F.-INMUNIZACIÓN ANTITETÁNICA: daremos toxoide antitetánico 0.5 ml.s.c. y
500 U de Inmunoglobulina humana antitetánica.
G.-MONITORIZACIÓN: controlaremos de manera continua la presión arterial,
pulso, presión venosa central, temperatura, saturación de oxígeno, etc.
H.-ANALÍTICAS Y RADIOLOGÍA: estudios bioquímicos de sangre y orina,
radiografías de tórax de frente y perfil se realizan periódicamente.
I.-¿ANTIBIÓTICOS SÍ O NO?: de entrada no. Solo en los casos que hay gran
destrucción tisular, como en los quemados eléctricos de alto voltaje, se produce
infección por Clostridium.
EFECTOS SISTÉMICOS DE LAS LESIONES TÉRMICAS
A.-ALTERACIONES RESPIRATORIAS
La lesión de las vías aéreas es muy frecuente, ya sea de forma directa (exógena) o
indirecta (reaccional).
Diversos procesos patológicos pueden causar insuficiencia respiratoria después de
una quemadura:
a.-envenenamiento por monóxido de carbono.
b.-inhalación de humos cargados de partículas de carbono y productos de
combustión incompleta.
c.-inhalación de aire sobrecalentado
?
Distress respiratorio del adulto
La obstrucción de las vías respiratorias consecutivas a quemaduras se debe a edema
en la zona supraglótica. La formación es lenta y llega al máximo después de 12 a 14
horas. Los signos de obstrucción son ronquera i estridor. No todos los pacientes con
edema supraglótico desarrollan obstrucción. Hay que mantener actitud expectativa e
intubar en caso de agravamiento.
¿En qué momento está indicada la intubación en el paciente quemado?:
1. Inflamación y edema supraglótico
2. Ronquera progresiva
3. Hipoxemia temprana
4. Taquipnea
5. Hipercarbia
B.-ALTERACIONES RENALES
Debido a la hipovolemia y hemoconcentración, el flujo sanguíneo renal y la
filtración glomerular disminuyen. La IR se produce a consecue ncia de esto, por
choque séptico o debido a sustancia nefrotóxicas, como la mioglobinuria del
quemado eléctrico. Hay que realizar una sobrecarga endovenosa para conseguir una
diuresis de 75 a 100 ml/h utilizando diuréticos osmóticos.
C.-ALTERACIONES CARDÍACAS
Se observa una caída marcada del débito cardíaco. Parece ser debido a la presencia
en el plasma de un factor sérico que deprime el miocardio. A partir de las 48 horas,
el gasto cardíaco se recupera y permanece elevado.
D.-ALTERACIONES DIGESTIVAS
Son relativamente frecuentes. Úlceras gastroduodenales, se manifiestan como
complicaciones hemorrágicas o perforativas. Las colecistitis acalculosas,
pseudoobstrucciones y el síndrome de la arteria mesentérica superior son más raros.
E.-ALTERACIONES METABÓLICAS
La quemadura entraña un aumento de la actividad metabólica con movilización de
las reservas protéicas y lipídicas. Sin una alimentación adecuada, la pérdida de peso
puede llegar a ser del 20 al 30%.
EVOLUCIÓN DEL GRAN QUEMADO: TRATAMIENTO
En el período inicial de la quemadura (24 a 72 horas) predominan los trastornos
circulatorios, que si no se corrigen abocan al choque hipovolémico. Se produce un
aumento de la permeabilidad capilar con salida de plasma rico en proteínas y
electrolitos al espacio intersticial, dando lugar a edema y a un cuadro hipovolémico.
Esta hipovolemia provoca a su vez disminución de la filtración glomerular
(oliguria), vasoconstricción periférica y hemoconcentración, cerrándose un círculo
vicioso que conduce al choque hipovolémico.
El edema que se produce en la zona quemada y en general en todo el organismo,
debe ser controlado mediante una fluidoterapia adecuada. Esta debe hacerse por vía
intravenosa siguiendo una de las variadas fórmulas descritas en la literatura.
REANIMACIÓN INICIAL
El objetivo de la reanimación con líquidos es el mantenimiento de la función
orgánica vital con el menor coste fisiológico sin producir alteraciones patogénicas.
La utilización de soluciones hipertónicas, cristaloides y coloides logran minimizar la
magnitud del edema.
El volumen de líquido que hay que perfundirle a un gran quemado puede sobrepasar
de 10 a 12 litros en las primeras 24 horas.
Nosotros utilizamos la fórmula de Parkland modificada:
Primeras 24 horas: Cantidad.............4ml/kg / %S.C.Q.
Composición......Ringer lactato
Ritmo.................la primera mitad en 8 horas,
la segunda mitad en las 16 h siguientes
Segundas 24 horas: Cantidad...........2ml/kg / %S.C.Q.
Composición....Ringer lactato 1.5 ml/kg / %S.C.Q.
Plasma fresco congel.(coloide)0.5ml/kg/%S.C.Q
CRITERIOS DE VIGILANCIA
Estas fórmulas nos sirven de guía en la reposición de líquidos que será adoptada
según los siguientes criterios de vigilancia;
DIURESIS HORARIA
Es el método de medición más útil en el paciente quemado. Un volumen de 35 a 60
ml/h ó 0.5ml/kg de peso es correcto. La disminución de este volumen indica riego
renal inadecuado y gasto cardíaco inapropiado.
PRESIÓN VENOSA CENTRAL
Es baja durante las primeras 24 horas. El restablecimiento de líquido basado en la
PVC podría dar lugar a sobrecarga intersticial con lesión pulmonar. A partir de las
24 horas la medida de la presión venosa central es obligatoria y permite evitar el
riesgo de carga hidrosódica.
PRESIÓN ARTERIAL
Debe medirse por método cruento en arteria radial o femoral.
HEMATOCRITO
Permanece elevado las primeras 24 horas, luego se normaliza y tiende a bajar.
MEDIDAS ASOCIADAS
PREVENCIÓN ANTITETÁNICA: la finalidad de la vacuna es inducir una
inmunidad activa para evitar la aparición de un tétanos en los pacientes quemados
con tejidos necrosados.
PREVENCIÓN ÚLCERA DE ESTRÉS: para prevenir las úlceras gastroduodenales
utilizamos los antagonistas de los receptores H2 de la histamina como la Ranitidina
(300mg/día repartidos en dos dosis) durante semanas.
PREVENCIÓN DE ACCIDENTES TROMBOEMBÓLICOS: administramos
40mg/24horas de Heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea (Clexane).
ANÁLISIS DE LABORATORIO: la petición analítica diaria comprende sangre,
orina y gases.
ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL PACIENTE QUEMADO
El quemado sufre un profundo cambio en su vida, tanto en el aspecto físico como en
el psíquico. En el momento del ingreso no tiene conciencia de su estado. Puede ir
directamente a UCI y ser analgesiado, intubado y operado en diversas ocasiones sin
llegar a enterarse. Una vez superada esta fase empieza a tomar conciencia de su
estado que puede provocarle angustia o depresión. Si supera esta fase, viene la más
difícil: su reintegro a la vida social. Su familia, sus amigos, en su trabajo tendrán
que prestarle un apoyo total.
QUEMADURA QUÍMICA
Es la lesión producida en la piel y los tejidos por un agente químico. Los ácidos
minerales causan necrosis por coagulación y los álcalis necrosis por licuefacción.
La gravedad de la quemadura química depende de la potencia o concentración de la
gente, de la cantidad que se pone en contacto con la piel y de la forma y duración
del contacto.
Tratamiento:
Exige eliminar rápidamente el agente agresor, desbridar los tejidos desvitalizados y
proporcionar cobertura cutánea.
-Quemaduras por ácido fluorhídrico: es un caso especial pues tiene un neutralizante
específico. En las zonas ungueales de los dedos se infiltran con gluconato cálcico al
2.5% después de una irrigación abundante con agua. No debe aplicarse más de
0.5ml de solució n por falange para evitar la necrosis.
-Las quemaduras por fósforo se inactivan con una solución al 0.5 ó 1 % de sulfato
de cobre.
Atención especial merecen las quemaduras químicas oculares: hay que mantener el
ojo húmedo con ayuda de lágrimas artificiales y utilizar antisépticos o antibióticos
locales.
QUEMADURA ELÉCTRICA
Es la quemadura producida por la intermediación de la corriente eléctrica. Son de
tres tipos: por alto o bajo voltaje, por arco voltaico y por fogonazo.
La gravedad de la lesión depende de la duración del contacto y del recorrido de la
corriente. Las lesiones que produce son: cutáneas, musculares y vasculares,
cardíacas, renales, SNC y periférico, gastrointestinales y oculares.
Tratamiento de urgencia :
La presencia de una orina semejante al brandy nos indica mioglobinuria por
destrucción muscular, que si no se trata daría lugar a una IRA. Se iniciará
fluidoterapia con Ringer lactato para conseguir una diuresis de 75-100 ml/h. En
algunos casos es preciso recurrir al Manitol al 10% y administrar bicarbonato sódico
para alcalinizar la orina.
Si se produce un síndrome compartimental es preciso realizar escarotomías o
fasciectomías.
ANESTESIA EN EL QUEMADO
CONSIDERACIONES GENERALES
En el momento actual, el tratamiento aceptado es la intervención quirúrgica en el
período agudo de la quemadura que habitualmente corresponde a las 72 horas de
ocurrido el accidente. En este espacio de tiempo, considerado como fase aguda de
la quemadura, hemos corregido dentro de lo posible, los trastornos electrolíticos, el
equilibrio ácido-básico y las coagulopatías.
MONITORIZACIÓN Y CATÉTERES IV
Es preciso tener un control E.C.G. continuo. Los electrodos son de difícil
mantenimiento sobre una superficie quemada, por lo que los colocamos en la
espalda, ya que el simple contacto nos da la imagen E.C.G.
La colocación de catéteres arteriales dependerá de las superficies quemadas y de las
necesidades quirúrgicas. Nuestra arteria preferida es la femoral, porque nos permite
mayor maniobrabilidad para la toma de muestras de sangre para análisis y gases.
Consideramos imprescindible un abbocath de los números 14 ó 16 como vía rápida
para la infusión de sangre con bomba, ya que durante la intervención hay momentos
preocupantes de exanguinación.
Por último, colocamos una sonda vesical permanente, que nos permite medir la
diuresis horaria.
VÍA AÉREA
La vía de elección en el paciente quemado es la orotraqueal. Si la cara y el cuello
están quemados, la vía nasal prácticamente está semiobstruida. Hay que hacer un
estudio detenido de la vía oral, tener laringoscopios de palas curvas y rectas de
varios tamaños y guías semirígidas que nos faciliten la intubación.
En algunas ocasiones es preciso recurrir a la traqueostomía, bien porque el paciente
tiene problemas respiratorios graves o porque es imposible la intubación por lesión
ósea o mucosa de las vías respiratorias.
En pacientes con quemaduras del 80 ó 90 % de superficie corporal, es preciso
realizar una intervención quirúrgica cada 7 ó 10 días, por lo que se precisa
monitorización respiratoria continua.
MEDICACIÓN PREOPERATORIA
Debe ser individualizada para cada paciente. La morfina es uno de los narcóticos
más usado. La combinación de una benzodiacepina como el Midazolam con un
analgésico como Meperidina o Fentanyl es una de las más habituales.
INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
Durante décadas, la inducción la realizamos con pentotal sódico o Ketamina.
Actualmente, el fármaco preferido es el Propofol.
El mantenimiento de la anestesia lo efectuamos con gases: halotano, isofluorano,
desfluorano con una mezcla de Protóxido y Oxígeno al 50%.
RELAJACIÓN MUSCULAR
El quemado no precisa una relajación profunda como el paciente torácico o
abdominal, solo es preciso que no se mueva.
Los relajantes despolarizantes (tipo succinilcolina) están contraindicados porque
pueden provocar hiperpotasemia y paro cardíaco.
Los relajantes no despolarizantes que usamos habitualmente son: Pancuronio
(requiere dosis más elevadas que los pacientes de otras patologías). Se cree debido
al aumento de receptores colinérgicos de la membrana en la proximidad de la zona
quemada. Atracurio, en inducción y bomba, lo mismo que el Vecuronio son los dos
de elección en el momento actual.
ANALGESIA
El paciente quemado requiere dosis importantes de analgésicos. Se pueden dar en
dosis fraccionadas o en bomba. Si el destino postquirúrgico es la UCI no hay
problemas en ser generosos con la analgesia. Si el destino es la planta y va
desintubado no conviene que esté muy analgesiado.
REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA
Hay que tener en cuenta que el quemado se está quejando siempre de dolor y de
frío. Hay que procurar mantener tanto el quirófano como su habitación a una
temperatura superior a la normal. Calentar los líquidos intravenosos y humidificar
los gases inspirados.
TRANSFUSIÓN
Uno de los graves problemas que presenta el paciente quemado es la evaluación de
las pérdidas hemáticas. En teoría las pérdidas sanguíneas se evalúan pesando las
gasas y el volumen en el aspirador. En condiciones normales se toleran pérdidas del
20% sin que se alteren las condiciones vitales, pero el paciente quemado ya
presenta hematocritos por debajo de 30 y una pérdida importante puede ser grave si
no se repone convenientemente.
CUIDADOS POSTANESTÉSICOS
Mantener la regulación térmica, monitorizar al paciente en la habitación, pautar la
sedación postoperatoria y los líquidos de mantenimiento.
SECUELAS DE QUEMADURAS
Es la fase final en el tratamiento del paciente quemado. La familia y el quemado
tienen la ilusión de recuperar el aspecto anterior a su accidente, pero a pesar de las
modernas técnicas quirúrgicas, los milagros no existen en la vida real.
Las secuelas más frecuentes son las cicatrices hipertróficas, las cicatrices retráctiles
y las alteraciones estéticas.
CIRUGÍA DE LAS SECUELAS
Las posibilidades quirúrgicas en el tratamiento de secuelas podemos resumirlos en:
-injertos de piel: se trata de la propia piel del paciente que sustituye a la zona
cicatricial o hipertrófica.
-colgajos o plastias: son transposicione s de zonas de piel, músculo, fascia que están
vascularizados.
-colgajos microquirúrgicos: son técnicas quirúrgicas usando el microscopio para
transportar zonas corporales irrigadas a otras zonas mediante suturas microscópicas.
-expansores tisulares: son prótesis de silicona hinchables con los que se obtienen
grandes cantidades de piel en la zona cercana al defecto, como ocurre en las
alopecias.
ANESTESIA Y REANIMACIÓN EN QUEMADOS
Dr. J. CELA