PREMIO NACIONAL DE DEPORTES 2012 CONSEJO DE PREMIACIÓN FORMATO DE PARTICIPACIÓN PROPUESTA EN LA MODALIDAD: Marque con una cruz, la modalidad en la que desea participar a) EN EL DEPORTE NO PROFESIONAL d) AL ENTRENADOR b) EN EL DEPORTE PROFESIONAL e) AL JUEZ - ÁRBITRO c) EN EL DEPORTE PARALÍMPICO Deporte: Especialidad: Propuesta elaborada por (Nombre de la Federación) : Llenar únicamente los datos del cuadro donde se ubique la propuesta DATOS DEL CANDIDATO (PROPUESTA INDIVIDUAL) Nombre del candidato: Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de nacimiento: Nombre (s) Lugar de nacimiento: Dia Mes Año C.U.R.P. Correo electrónico: lada Teléfono Teléfono Celular Domicilio: Calle No. exterior No. interior Delegación o Municipio Colonia Codigo Postal Entidad Federativa PROPUESTA POR EQUIPO O DEPORTES DE CONJUNTO (INTEGRANTES DEL EQUIPO) Favor de llenar este espacio a partir de duetos. Nombres de los integrantes del equipo Apellido Paterno 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Apellido Materno Fecha de Nacimiento Nombre (s) Día Mes Año Teléfono Lada Número PREMIO NACIONAL DE DEPORTES 2012 LOGROS QUE ACREDITEN EL MERECIMIENTO DEL PREMIO NACIONAL DE DEPORTES 2012 ACTUACIÓN Y DESEMPEÑO DURANTE EL ULTIMO AÑO, ENTENDIENDO QUE ÉSTE SE TOMARÁ A PARTIR DEL 6 DE NOVIEMBRE DE 2011 AL 5 DE DICIEMBRE DE 2012 RESULTADOS DEPORTIVOS EVENTO SEDE Y FECHA DEL EVENTO LUGAR OBTENIDO COMENTARIO DEL LUGAR OBTENIDO RECONOCIMIENTOS Y PREMIOS AÑO DESCRIPCION DEL RECONOCIMIENTO O PREMIO OTORGADO POR