Cohorte VALENCIA FORMULARIO DIFERENCIACIÓN SEXUAL AL NACER IDNUM NIÑO: IDPREINCLUSION: PEGAR PEGATINAS FECHA EXPLORACIÓN: PEGAR PEGATINAS _____/ _____/ _____ Examinador:___________________________ DESARROLLO SEXUAL 1.- Criptorquidia 2.- Teste en resorte 3.- Teste en ascensor 4.- Hernia inguinal congénita 5.- Hidrocele 6.- Varicocele 7.- Fimosis / Sinequias labiales 8.- Hipospadias. Si Si Si Si Si Si Si Si No No No No No No No No PIEL 9.- Hemangiomas 10.- Areola mamaria hiperpigmentada 11.- Genitales externos hiperpigmentados Si Si Si No No No 12.- Menorragia 13.- Galactorrea 14.- Politelia 15.- Vellosidad Si Si Si Si No No No No OTROS 16.- Genitales Ambiguos Si No 17.- Himen imperforado. Si No 18.- Otras anomalías asociadas. Si No Agenesia en dg prenatal Otras malformaciones genitourinarias Extrofia de cloaca Extrofia de vejiga Epispadias Aniridia Hemihipertrofia Unilateral Unilateral Unilateral Unilateral Unilateral Unilateral Bilateral Bilateral Bilateral Bilateral Bilateral Bilateral Glandular Coronal Penoescrotal Número Unilateral Nº:__________ Fino universal Dch Dch Dch Dch Dch Dch Iz Iz Iz Iz Iz Iz Subcoronal Escrotal Peneana Perineal Hirsutismo Otros Viscerales(si eco) Bilateral Lanugo Estadio de Prader Otros: ________________________________________ 19.- Si alguna de las respuestas anteriores es Si, ¿Se diagnosticó durante el embarazo? 20.- Tamaño del pene (cm) __________________________ 21.- Estadíos de Tanner Desarrollo genital peno-testicular GI GII GIII GIV Desarrollo mamario SI SII SIII SIV Vello púbico PPI PPII PPIII PPIV 23. -Axilarquia Si No Si No GV SV PPV UTENSILIOS NECESARIOS: CINTA MÉTRICA y regleta. La evaluación del RN, debe ser cuidadosa en una atmósfera cálida, con las manos del explorador templadas y el niño lo más tranquilo posible. Es deseable realizarla delante de los padres que así podrán participar de forma más directa y menos inquietante. 1