Comunicación de la baja en el Censo de un animal doméstico

Núm registro del censo
Comunicación de la baja de un animal
en el Censo de animales domésticos
Registro de entrada
Datos de la persona propietaria del animal
Nombre y apellidos / Razón social
DNI/NIF
Domicilio a efectos de notificaciones
Nº
Municipio / Provincia
Código postal
Piso
Dirección de correo electrónico
Puerta
Teléfono
Datos de la persona representante
Nombre y apellidos
DNI/NIF
Domicilio a efectos de notificaciones
Nº
Municipio / Provincia
Código postal
Piso
Dirección de correo electrónico
Puerta
Teléfono
Domicilio donde estaba el animal
Calle/ Plaza/Paseo/Avenida, etc.
Municipio / Provincia
Nº
Código postal
Piso
Puerta
Teléfono
Motivos
Barberà del Vallès, ______ d ______________________de 20____
Firma de la persona propietaria del animal / de su representante
Documentación que se adjunta (sólo en el caso de perros con consideración de potencialmente peligrosos)
Si el motivo de la baja es por muerte del animal:
□
Certificado veterinario de muerte del perro donde ha de constar el núm. de micro-chip
Si el motivo de la baja es por cambio de residencia a otro municipio:
□ Volante de empadronamiento de la persona propietaria, emitido por el ayuntamiento del nuevo municipio
Sra. Alcaldesa del Ayuntamiento de Barberà del Vallès
De acuerdo con la Ley 15/1999, del 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, se informa a la persona interesada que los datos facilitados serán incluidos
en el fichero automatizado del Registro General de documentos del Ayuntamiento de Barberà del Vallès y que pueden ser objeto de inclusión en otros ficheros automatizados
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