MUJER DE 22 AÑOS CON TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: ¿CUÁL LA ETIOLOGÍA? ES Paulin-Vera CM, Martínez-Gallego Rielo-Arias F, Rabuñal-Rey R. P, EL, Hollstein-Cruz Hospital Lucus Augusti - Lugo Introducción La trombosis venosa profunda (TVP) es una patología frecuente y con un gran impacto social. La incidencia estimada de enfermedad tromboembólica (ETV) en España es de 154/105 habitantes; siendo el 47% TVP (72.3/105) (1). Aunque en muchas ocasiones es de origen idiopático, existen múltiples patologías o factores de riesgo asociados a su aparición (y a veces coexistentes), tales como las alteraciones congénitas o adquiridas de la coagulación, antecedentes de cirugía previa, neoplasias, inmovilización prolongada, toma de anticonceptivos orales, entre otros. Menos frecuentes son las patologías como las anomalías congénitas de la vena cava inferior (VCI), atrapamiento poplíteo, etc. La incidencia de anomalías congénitas de la VCI en la población general es del 0.07 al 8.7%, y asociadas a TVP de 5.1 al 6.7%; observándose esta asociación con mayor frecuencia estadística en pacientes menores de 30 años (2). Presentamos un caso, de una mujer joven con ausencia de VCI infrahepática y TVP femoro-iliaca en compañía de otros factores de riesgo. Caso Clínico Mujer de 22 años, fumadora de 10 cigarrillos/día, con antecedentes de nefrectomía derecha secundaria a tumor de Wilms en la infancia y ovario poliquístico con oligomenorrea, por lo cual estaba a tratamiento con anticonceptivos orales desde hace 2 meses. Acude al servicio de Urgencias en octubre del 2003 por presentar cuadro de edema, tumefacción y dolor en miembro inferior izquierdo. La paciente refería haber realizado un viaje de más de 10 horas en coche 20 días antes, y posteriormente haber realizado reposo en cama en su domicilio por lumbalgia. La ecografía doppler del miembro inferior izquierdo confirmó la presencia de TVP femoro-iliaca. Se pautó tratamiento con heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulante ajustada al peso (Tinzaparina 14,000 U), con posterior paso a acenocumarol y media elástica, programándose seguimiento en consulta. En los estudios realizados, se evidenció una leve anemia normocítica normocrómica con parámetros nutricionales normales, hipotiroidismo autoinmune, hiperhomocisteinemia leve y anticuerpos anticardiolipina IgM e IgG repetidamente positivos a títulos bajos. El resto de los parámetros analíticos, incluyendo estudio de hipercoagulabilidad, estaban dentro de la normalidad. Una radiografía de tórax y una ecografía abdominal fueron informadas como normales. Se asoció al tratamiento ácido fólico y levotiroxina. A los 6 meses de tratamiento se realizó una ecografía doppler que demostró repermeabilización completa, retirándose el tratamiento anticoagulante. En el seguimiento en consulta se comprobó resolución de la anemia, pero persistencia de títulos moderadamente altos de anticuerpos anticardiolipina (1,5 veces por encima de lo normal) sin otros datos clínicos sugestivos de síndrome antifosfolípido. Por este motivo, se decidió continuar el tratamiento con ácido acetil salicílico con dosis de 100mg/día. Asimismo, se evidenció edema persistente en miembro inferior izquierdo, motivo por el cual se decidió solicitar una tomografía axial computarizada abdominal, en la cual se observa ausencia renal derecha, con hipertrofia compensadora renal izquierda (Fig 1), acompañado de ausencia de la VCI de localización infrahepática hasta la bifurcación iliaca, gran dilatación de la vena ácigos y hemiácigos (Fig 2), aunada a una extensa circulación colateral a expensas de venas lumbares, paravertebrales, renal izquierda y múltiples colaterales a nivel de tejido subcutáneo de la pared anterior izquierda (FIG 3). Discusión Dependiendo de su asociación o no con algún factor de riesgo, se definen dos tipos de TVP: primaria o idiopática y secundaria. Es imprescindible estudiarlas correctamente, para en su caso identificar y erradicar la causa predisponente y así evitar en lo posible la recurrencia de TVP y su posible complicación mortal, el tromboembolismo pulmonar. En nuestra paciente confluyen inicialmente varias posibilidades etiológicas. En primer lugar el antecedente de cáncer. Conocido desde las descripciones de Trousseau en 1865, esta descrito que los pacientes con cáncer tienen un riesgo 6 veces mayor de presentar ETV, con una prevalencia mayor en pacientes con tumores sólidos (3). La asociación de cáncer y trombosis es debida a factores biológicos como la activación de formación de trombina y fibrina en correlación directa con la liberación de procoagulantes por células malignas e indirecta por células endoteliales, leucocitos y plaquetas; así como, la producción de citocinas y activación del factor X cisteína-proteasa y su difusión a los tejidos. En nuestro caso, no hay evidencia de cáncer activo, ya que el antecedente de nefroblastoma se presentó en su infancia por lo que requirió nefrectomía y esta potencialmente curado; por lo que es una etiología de trombosis en este caso poco probable. En segundo lugar los anticonceptivos. Se ha observado una incidencia de entre 2,3 -9,1/10.000 eventos/años dependiendo del tipo de anticonceptivo utilizado, siendo levonogestrel el de menor incidencia de eventos (4). También, el embarazo es un factor de riesgo debido a que es un estado de hipercoagulabilidad, al que se le suman otros cambios fisiológicos hormonales y mecánicos que favorecen la aparición de trombosis. Se ha reportado un riesgo de 4 o 5 veces mayor entre mujeres embarazadas, así como un mayor riesgo en el primer trimestre, incluso antes de la presencia de los cambios anatómicos que conlleva el tener un embarazo (5). En nuestra paciente es una posibilidad, dado el reciente inicio del tratamiento anticonceptivo. En tercer lugar los viajes. Recientemente, desde la masificación de vuelos, se ha descrito el Síndrome de la clase turista, observándose menor riesgo en viajes menores de 6 horas. Actualmente no existe un consenso unificado sobre la administración de tratamiento profiláctico en viajes prolongados (6). En nuestro caso, pensamos que el antecedente del viaje realizado por la paciente actuó como cofactor favorecedor de trombosis. En cuarto lugar reposo. La inmovilización supone un estado de estásis, que en presencia de inactividad de la bomba muscular de la pantorrilla, se asocia a un mayor riesgo de trombosis (1). Nuestra paciente refirió haber estado en reposo por lumbalgia, el cual se aúna a la lista de riesgos de trombosis en este caso. En quinto lugar hipercoagulabilidad. Más frecuente en jóvenes, se ha observado que el incremento de los niveles de los factores de coagulación, en particular los factores VII, VIII, de Von Willebrand y protrombina, se asocian a un aumento del riesgo de trombosis, que pudiera estar en relación a su inherente inestabilidad tras su activación, desencadenado la necesidad de reposición para mantener la estabilidad del trombo. En el caso de la protrombina, que en su forma activa se denomina trombina es una espada de doble filo, ya que es capaz de clivar el fibrinógeno plasmático para la formación de un coágulo, y a su vez activar a las proteínas C y S con propiedades anticoagulantes. Con respecto a la trombofilia, las deficiencias de los principales inhibidores de la coagulación se producen en un 20% en relación con el polimorfismo 20210 A de protrombina y un 4060% con respecto al Factor V de Leiden (7). En sexto lugar el síndrome antifosfolípido. Se describe como trombosis venosas y arteriales, abortos espontáneos recurrentes y trombocitopenia. Además de livedo reticularis, cefaleas migrañosas, disfunción neurológica, enfermedad renal, hipertensión pulmonar, necrosis avascular e insuficiencia adrenal (8). Nuestra paciente no presentó alteraciones de trombofilia, no obstante, presentó positividad para ACA a títulos bajos (1,5 veces el normal) no diagnósticos de síndrome antifosfolípido por lo que no consideramos que sea un factor de riesgo asociado. Y por último, pero no menos importante las anomalías de la vena cava. El desarrollo embrionario de la VCI infrahepática se produce entre la sexta y la octava semana de gestación; formándose como resultado de la aparición y regresión de tres pares de venas embrionarias, (cardinales posteriores, subcardinales y supracardinales) que se anastomosan entre sí y dan origen a los diferentes segmentos de la VCI: hepático, prerrenal, renal y postrrenal (9). Este complejo origen embrionario, da lugar a múltiples posibilidades de malformaciones congénitas, entre las que se distinguen las de tipo cardiovascular, transposición de vísceras abdominales, disgenesia pulmonar, poliesplenia o asplenia (10). La agenesia de la VCI conlleva al desarrollo de trayectos venosos alternativos como son el sistema ácigos y hemiácigos hacia la vena cava superior. Rudolf L. K. Virchow en 1856, describió los tres factores favorecedores de trombosis venosa que son estásis sanguínea, lesión endotelial y estados de hipercoagulabilidad. La agenesia de VCI contribuye en esta triada, en la estásis sanguínea, predisponiendo la formación de trombosis en situaciones propensas (11). Esta anomalía vascular es muy poco frecuente, debido a que en la mayoría de los casos se reporta como un hallazgo fortuito, y en compañía de TVP es subestimada por su difícil diagnóstico mediante ecografía. (12) Obernosterer et al (13), realizaron un estudio prospectivo, de 97 pacientes con el objetivo de describir las anomalías de la VCI en relación con TVP. Se diagnosticó TVP iliaca en 31 pacientes, de los cuales 5 presentaron anomalías de VCI (5.3%); entre las que se encuentran agenesia de la VCI, hipoplasia del segmento hepático y agenesia del segmento renal o postrrenal. Observaron una diferencia estadística en cuanto a la edad, con una media de 25± 6 (p 0.002) en los pacientes con la anomalía en relación al resto del grupo. Dos casos, tenían como antecedente episodios de TVP previa y en un caso se diagnóstico deficiencia de la Proteína S. Todos los casos, refirieron haber estado en situaciones que probablemente favorecieron la aparición de la TVP, como esfuerzo físico intenso y viajes prolongados en coche o bus. Como conclusión, hacen mención a sospechar la presencia de anomalías de VCI en pacientes jóvenes menores de 30 años con TVP iliaca, y a la prevención de factores de riesgo de trombosis por el elevado riesgo de recurrencia de TVP. Gayer et al. (14), reportaron una serie de casos de 9 pacientes con TVP y una edad media de 29 años. A todos lo pacientes se les realizó ecografía abdominal, la cual no detecto alteraciones a nivel de vena cava en ningún caso. Se practicó TAC abdominal como screening de patología tumoral en 6 pacientes, y en el resto de los pacientes como estudio diagnóstico por sospecha de absceso abdominal en un caso, sospecha de cuadro abdominal por dolor en flanco y hematuria y por último lumbalgia severa. El TAC reveló tres tipos diferentes de anomalías de VCI; reportando en 5 pacientes ausencia del segmento suprarrenal, ausencia del segmento infrarrenal en 3 pacientes y doble VCI con arteria renal izquierda retroaórtica en un paciente. Además de la prominencia del sistema ácigos y hemiácigos en conjunto con aumento de circulación colateral en todos los casos. Se reportó defecto trombofílico en 7 casos. Factores de riesgo asociados fueron observados en 2 casos (toma de anticonceptivos y esfuerzo físico intenso). Concluyeron que se debe hacer énfasis en el diagnóstico de anomalías de VCI en pacientes jóvenes y realizar un estudio completo de trombofilia como parte de la evaluación de estos pacientes. Otros autores como Ruggeri et al. (12), han sugerido que el presentar una anomalía de la vena cava es causa suficiente para desarrollar TVP. Por otro parte, se ha descrito el síndrome de continuación de ácigos en los pacientes con agenesia de cava, en el contexto de cardiopatía congénita o poliesplenia, con una incidencia estimada del 0.5%. Generalmente imita cuadros de linfoma abdominal, por lo que debe ser tomado en cuenta como diagnostico diferencial de linfoma. Como tratamiento se debe realizar profilaxis de TVP, especialmente cuando existen factores de riesgo asociados (15). La paciente no refiere ningún tipo de clínica o presenta alteraciones radiológicas que nos sugieran la presencia de este síndrome. En este caso, queremos comunicar que aunque al inicio se pensó que la etiología de la TVP eran meramente de carácter exógena (viaje prolongado, toma de anticonceptivos orales e inmovilización), y que posteriormente se encontró la ausencia de vena cava inferior como patología subyacente, nos recuerda que en el mundo de la medicina, no siempre lo primero que aparece es la respuesta a nuestro problema. Además, en base a los estudios previamente mencionados, el saber que existe una incidencia de hasta un 5% aproximadamente de alteraciones de la vena cava en pacientes jóvenes con trombosis proximales, nos convoca a realizar estudios en la medida de lo posible para descartar o confirmar esta patología. Por otro lado, no podemos afirmar con certeza la causa de la ausencia de la vena cava, ya que el hecho de que la paciente haya sufrido en la infancia una nefrectomía derecha secundaria a un nefroblastoma, nos hace pensar de la ausencia de la vena, como una posible complicación post-quirúrgica versus agenesia de cava, debido a la circulación colateral tan aumentada que presenta la paciente. En conclusión, pensamos que en este caso la etiología de la TVP esta en relación con la actuación de forma sinérgica de varios factores precipitantes (Tabaco, anticonceptivos, reposo por viaje y lumbalgia, quizas ACA) sobre una base predisponente, la anomalía de la cava. Referencias 1. Guijarro Merino R, Montes Santiago J, San Román Terán CM. Epidemiology of venous thromboembolie disease in Spain. Med Clin (Barc) 2008; 131 (2):2-9. 2. Cronenwett Jack L, Johnston K. Wayne, et al. Rutherford´s Vascular Surgery, 7th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010, pp 736-755 3. Lyman GH, Khorana AA.Cancer, clots and consensus: new understanding of an old problem. J Clin Oncol. 2009 Oct 10;27(29):4821-6. Epub 2009 Sep 14. 4. Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Svendsen AL, Agger C. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national followup study. BMJ. 2009 Aug 13;339:2890. 5. James AH. Pregnancy-associated thrombosis. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2009:277-85 6. Philbrick JT, Shumate R, Siadaty MS, Becker DM. Air travel and venous thromboembolism: a systematic review. J Gen Intern Med. 2007 Jan;22(1):107-14. 7. Esmon CT. Basic mechanisms and pathogenesis of venous thrombosis. Blood Rev. 2009 Sep;23(5):225-9. 8. Lim W. Antiphospholipid antibody syndrome.Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2009:233-9. 9. Moore K, Persaud TVN. The developing human: clinically oriented embryology, 7th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003. 10. Bass JE, Redwine MD, Kramer LA, et al. 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FIGURAS Fig 1: Ausencia de vena cava inferior infrahepática (AVCI) con predominio de la circulación por la vena renal izquierda (VRI). Fig 2: Drenaje por medio de la vena ácigos. Fig 3: Aumento de circulación colateral a nivel de la pared abdominal.