INTERNET FORM Cuenta N.º: PACIENTE: FORMULARIO DE

INTERNET FORM
Cuenta N.º: ____________________
PACIENTE: ______________________________________
FORMULARIO DE HISTORIA CLÍNICA
Diagnóstico que le dio su médico: _____________________Fecha de la aparición de los síntomas: _______________
¿Cómo ocurrió/se exacerbó esta lesión? ____________________________________________________________
¿Ha sido hospitalizado por esta afección?
Sí No
En caso afirmativo, fecha: ________________
¿Se ha sometido a una cirugía por esta afección?
Sí No
En caso afirmativo, fecha: ________________
¿Ha recibido tratamiento previo por esta afección?
Sí No
En caso afirmativo, fecha: ________________
En caso afirmativo, resumir: ______________________________________________________________________
¿Está recibiendo o ha recibido usted, en los últimos 30 días, servicios de asistencia domiciliaria, médicos o
quiroprácticos a cargo de otra agencia, organización o persona? En caso afirmativo, resumir:
____________________________________________________________________________________________
¿Toma algún medicamento? Listar (puede usar el reverso): ____________________________________
¿Le han hecho alguna vez algo de lo siguiente?  Electromiografía  TC  Mielografía  RM  Rayos X
¿Alguna vez lo han tratado, o lo tratan en la actualidad por alguna de las siguientes afecciones?
Diabetes
Dolores de cabeza
Mareos
Desmayos
Epilepsia
Derrame cerebral
Embarazo
Convulsiones
Asma
Enfisema
Osteoporosis
Lesión en la espalda
Artritis
Problemas de coagulación
Fractura
Cáncer
Marcapasos
Implantes de metal
Problemas respiratorios
Tuberculosis
Hepatitis A, B, C
Problemas cardíacos
Presión arterial alta
Hernia
Problemas renales
Anomalías en los intestinos /
la vejiga
Problemas del hígado / de la
vesícula biliar
Fumar
Disfunción sexual
Anomalías de la piel
Nausea / vómitos
Alergias
Lista:
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
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No
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No
No
No
No
No
No
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No
No
No
No
No
No
No
No
Sí
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
Zumbido en los oídos
Artritis reumatoide
Instrucciones de dieta especial
Hipoglucemia
Cirugías
Listar con fechas:
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
Marque con un círculo todas las opciones que correspondan. El
dolor es peor: por la mañana / durante el día / por la noche /
constante / durante la actividad / durante el descanso
En una escala de 0 a 10, (en la que "0" significa que no siente dolor
y "10", un dolor intolerable que requiere hospitalización) clasifique
su dolor en el mejor de los casos ___________ y en el peor de los
casos __________.
______________________________________________________
Usando la clave provista, dibuje el símbolo que represente su dolor
sobre el área del cuerpo que se refiera a su estado actual.
CLAVE
↑o↓
0000
ZZZ
Dolor irradiado
Dolores y molestias
Sensibilidad
/////// Entumecimiento y hormigueo
XXX Espasmos
Otra:
Firma del paciente o tutor (si el paciente es un menor): __________________________________Fecha: ________
Relación con el paciente:
usted
tutor
otra: _________________
Firma del médico: ___________________________________________________ Fecha: _________________
MedHxForm_05/05/2009