dispositivos no mecánicos - EXTRANET

EQUIPOS VENTILATORIOS
En el momento actual disponemos en Urgencias de cuatro dispositivos de ventilación
mecánica no invasiva, cuyas características y funcionamiento vamos a describir
individualmente a continuación.
BIPAP QUANTUM
COMPONENTES DE LA BIPAP QUANTUM:
VENTILADOR:
Tras encender el aparato vemos que salen configurados los parámetros que se han
estado utilizando con el paciente anterior. Hay que determinar las siguientes cifras:
1) Presión inspiratoria: IPAP es la presión que produce el aparato durante la
inspiración. Produce un aumento del volumen corriente y como consecuencia
un aumento de la ventilación alveolar efectiva. Se suele comenzar con 10- 12
cm para favorecer la tolerancia del paciente al aparato. De ahí se va subiendo
progresivamente dependiendo de la respuesta del paciente.
2) Presión espiratoria: EPAP es la presión que produce el aparato durante la
espiración para vencer la PEEP intrínseca. La PEEP intrínseca es una presión
positiva en la vía aérea al final de la espiración causada por la hiperinsuflación
pulmonar en la EPOC y que dificulta el vaciado pulmonar. Se sabe que la EPAP
marcada, equilibra dicha PEEP y así facilita la salida de aire con la espiración.
La EPAP además resuelve las pequeñas microatelectasias, evita la reinhalación
de CO2 (rebreathing), aumenta la capacidad residual funcional y mejora la
relación ventilación-perfusión. Se suele fijar en 4 cm, que es una cifra
adecuada para evitar el cierre de los alveolos sin someterlos a demasiada
presión.
3) Rampa: tiempo que tarda en alcanzarse la IPAP desde la EPAP, la velocidad
con la que sube la presión
4) Frecuencia respiratoria: Es el nº mínimo de respiraciones que queramos
asegurar en el paciente. Se suele prefijar entre 12-14 rpm, que es lo fisiológico,
o en cualquier caso por debajo de la FR del paciente.
5) Tiempo inspiratorio: es el tiempo que mantiene la máquina la IPAP en los
ciclos desencadenados por el ventilador. Se fija en un tercio del tiempo para la
inspiración y dos tercios para la espiración, en EPOC y obstructivos.
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El aparato nos va a mostrar una grafica lineal entre la que se mueven las presiones y un
display numérico en el que se nos muestra una información seleccionable por nosotros
entre las siguientes opciones:
 el flujo máximo en l/sg
 el volumen minuto del paciente en litros.
 el volumen corriente del paciente en litros.
 La frecuencia respiratoria.
Generalmente las 2 últimas son las más útiles
Lo más importante es observar la adaptación del paciente al aparato, que es de lo que
depende fundamentalmente el éxito de la ventilación.
TUBULADURA Y FILTRO:
La tubuladura es el nexo de comunicación a través del cual pasa el aire al paciente. No
necesita sensor de presión, así que podemos usar esa conexión para dar O2. Incluye
conector espiratorio
El filtro trata de purificar el aire que pasa desde el ventilador al paciente a través de la
tubuladura.
ARNES Y MASCARILLA:
La mascarilla posee una válvula y puerto extra para añadir O2 ó medir presiones.
Además en el caso de la mascarilla facial total existen unos orificios espiratorios que
evitan la reinhalación del CO2.
El arnes es para la sujeción de la mascarilla al paciente.
MODOS DE VENTILACIÓN DE LA BIPAP QUANTUM:
Podemos seleccionar tres maneras diferentes de ventilación: modo CPAP,
modo BIPAP con respiración espontánea y modo BIPAP con ventilación espontáneacontrolada.
-MODO BIPAP ESPONTÁNEO:
Con este sistema establecemos una presión inspiratoria y otra presión espiratoria.
No necesitamos fijar ni la frecuencia respiratoria, ni el tiempo entre la inspiración y
espiración.
El propio paciente es el que se encarga de disparar la máquina con cada inspiración y
cuando el sensor detecta que el flujo inspiratorio está por debajo del porcentaje
determinado del pico máximo inspiratorio, cicla a espiración. Y al finalizar la espiración
con el primer esfuerzo inspiratorio del paciente (trigger) la máquina dispara otra vez la
presión inspiratoria.
De este modo el propio paciente regula su ciclo respiratorio y el ventilador se lo
facilita.
Con el Quantum, podemos modificar la rampa
Es el más utilizado en Urgencias.
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-MODO BIPAP ESPONTÁNEO-CONTROLADO:
Con este sistema el paciente puede producir ciclos espontáneos de ventilación ayudado
por las presiones predeterminadas y en caso de que el paciente no realice el esfuerzo
requerido, se pueden programar un nº determinado de respiraciones.
De este modo nos aseguramos a través de programar la frecuencia respiratoria que el
paciente estará correctamente ventilado.
Nosotros determinamos las presiones tanto inspiratoria como espiratoria. Además,
determinamos una frecuencia respiratoria minuto y el tiempo que queremos que dure la
inspiración para los ciclos ordenados por el aparato
Por ejemplo: en pacientes obstructivos no les cuesta inspirar sino espirar, porque no son
capaces de eliminar todo el aire atrapado pulmonar, por lo tanto se determina que la
inspiración dure menos tiempo que la espiración (%IPAP=33%)
-MODO CPAP:
Con este sistema se produce una presión positiva continua, la cual favorece la apertura
de la vía aérea y trata de evitar el colapso de los alveolos. Su empleo en Urgencias se
restringe a pacientes SAOS estables que tengan que permanecer en Urgencias y no
dispongan de sus aparatos.
BIPAP S/T-D:
La BIPAP S/T-D consta de los siguientes componentes:





Ventilador
Tubuladura y filtro
Sensor de presión
Mascarilla facial, orofacial
Arnés
VENTILADOR:
Este ventilador tiene la peculiaridad de tener dos paneles de mandos.
El principal se encuentra detrás del ventilador cubierto con una tapa que hay que abrir
para prefijar los siguientes valores:
-Modo S: espontáneo: predeterminar la IPAP y la EPAP
-Modo S/T : espontaneo/controlado=timed: predeterminar la IPAP, EPAP, y BMP que
es la frecuencia respiratoria.
-Modo T: timed= controlado: predeterminar IPAP; EPAP; BMP= frecuencia respiratoria
y % de IPAP (tiempo de duración de la inspiración). En este modo, inexistente en el
Quantum, todos los ciclos son regidos por la máquina. Poco uso
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Aquí NO podemos ver el volumen estimado minuto ó volumen tidal ni la variación del
flujo respiratorio con respecto a los cambios de presión.
El mando delantero es un “mando a distancia” que requiere de una conexión para que
funcione.
Si no está conectado siempre va a funcionar el mando principal trasero, sin embargo si
está conectado se anula el mando principal y el equipo es gobernado por el mando a
distancia. Tenemos que introducir los mismos parámetros que en el mando principal
según los modos a utilizar: S, S/T, ó T.
VENTAJA: nos muestra la gráfica de estimación del volumen tidal y flujo minuto.
DESVENTAJAS: más complicado de programar las presiones por ausencia de marcas
en el propio mando. Frecuentemente suele dar problemas de mal función, así que es
preferible desconectar el mando a distancia (lateral derecho) y programar la BIPAP con
el mando principal trasero integrado en el ventilador.
Otras peculiaridades: la tubuladura principal lleva añadida una fina accesoria, para
monitorizar presiones, que se conecta por un lado a la maquina, por otro al extremo
distal del tubo (viene así) y por otro al módulo de alarmas.
Este módulo de alarmas no tiene apenas utilidad más que para ver de forma gráfica las
presiones. Ojo porque si conectamos la máquina y no conectamos el módulo de alarmas
(palanca on/off), este pita avisando de que no está conectado.
CPAP BOUSSIGNAC:
La CPAP BOUSSIGNAC es un nuevo sistema basado en la utilización de una válvula
de PEEP virtual que genera una presión continua por efecto jet al inyectar un flujo de
gas en el interior de un cilindro a través de 4 microcanales existentes en su pared,
creandose en su interior un efecto de diafragma por presión positiva. No es necesario
adaptar otro dispositivo para modificar el nivel de presión, sino que basta con variar la
cantidad de gases inyectados: a mayor nivel de gas mayor presión en la CPAP.
Se compone de los siguientes elementos:
1) Caudalímetro de alto flujo de O2: 30 litros: Se debe sustituir el caudalímetro
habitual (15 litros) por este de 30 litros para poder conseguir presiones
significativas. Para diferenciar las conexiones hay que recordar que la conexión de
O2 tiene tres muescas mientras que la de aire comprimido tiene dos muescas. Se
coloca empujando y se gira la rueda con las tres muescas.
2) Caudalímetro de aire comprimido: similar al anterior. Se coloca en la toma de pared
del aire comprimido. Se debe asociar O2 por la conexión del manómetro.
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3) Válvula CPAP: Es la pieza que nos permite transformar el flujo en presión. Se
conecta por un lado con el caudalímetro y por otro a la mascarilla quedando una
salida libre para la espiración del paciente. No es reutilizable. Asocia otra conexión
para la colocar el manómetro.
4) Mascarilla oronasal: Almohadilla hinchable con orificio donde se conecta a válvula
CPAP con cuatro puntos de fijación al arnés.
5) Manómetro y tubo conector: Mide en cm de H2O. Comprobamos la presión que
genera el flujo administrado.
6) Pieza reguladora del flujo de O2: (novedad): se utiliza entre la mascarilla y la
válvula de CPAP. Sirve para seber de forma aproximada la FiO2 que se está
administrando al sistema.
7) Nebulizador: Pieza que permite asociar medicación nebulizada. Como empleamos
este sistema en EAP, apenas los usamos. Se podría usar esta pieza en los EPOC con
BIPAP.
8) Tubo de O2: pensado para añadir O2 si usáramos aire (con caudalímetro de aire)
para generar la presión. No es el caso, pero empleamos estos tubos para añadir O2 a
las mascarillas de las BIPAP.
Es un sistema abierto que permite la comunicación con el entorno e impide la
intoxicación de CO2.
Las ventajas que aporta son:
1. Se trata de un dispositivo de fácil manejo, y de bajo coste.
2. Presenta un espacio muerto y un volumen sumamente bajo.
3. Permite al paciente toser y comunicarse lo que contribuye a reducir el stress.
4. La principal desventaja es la dificultad de mantener presión estable si el paciente
tiene mucho flujo inspiratorio.
CPAP WHISPERFLOW - CARADYNE:
Es un dispositivo de ventilación que utiliza un suministro de O2 más aire ambiente para
generar un flujo de salida que produzca una presión positiva continua en la vía aérea
durante todo el ciclo en pacientes con respiración espontánea.
Funcionamiento: dispositivo venturi que utiliza un suministro de oxígeno junto con aire
de entrada para generar un flujo de salida.
Es capaz de generar flujos de más de 150 L/min.
Las válvulas de CPAP del whisperflow utilizan muelles de fuerza constante para
mantener la presión positiva. Solo podemos generar presiones fijas: 2.5, 5, 7.5, 10 y 15
mm.
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Presenta de VENTAJAS con respecto al anterior:
1) La menor variación de la presión, con lo cual el alveolo no sufre tanta variación
de presión y disminuye el riesgo de barotrauma.
2) El poder analizar a través del oxímetro el nivel exacto de O2 aportado.
Consta de los siguientes elementos:
1) Generador: Aparato que se conecta a la fuente de oxígeno y que consta de:





-válvula de encendido: on-off
-válvula de ajuste de flujo
-válvula de ajuste de O2
-puerto de entrada de aire ambiente
-puerto de salida de tubuladura de conexión al paciente
2) Filtro y tubuladura.
3) Válvula CPAP de seguridad: colocar siempre un valor que sea mínimo el doble ó
superior a la válvula de tto.
4) Analizador de O2 = Oxímetro: Se coloca en el circuito para conocer la FiO2 exacta
aportada al sistema.
5) Mascarilla facial con arnés específico.
6) Válvula de presión de CPAP: Este sistema dispone de varios niveles de presión: 2.5,
5, 7.5, 10 y 15 cm. Se inicia el tto con 5 cm y desde ahí valorar cambiar a presiones
ascendentes según respuesta clínica y gasométrica.
En Urgencias utilizaremos de 5 y de 7.5, en pocas ocasiones de 10 cm.
MONTAJE DEL SISTEMA CPAP WHISPERFLOW CARADYNE:
La colocación del aparato es un poco más compleja que la CPAP BOUSSIGNAC.
Inicialmente se coloca el generador en el pie de suero de la cama del paciente
ajustándolo con un tornillo de sujeción.
Del generador sale un tubo conector a la toma de Oxigeno. Sustituimos así la toma de
O2 habitual por esta que aportará O2 al sistema.
En el generador hay una válvula de encendido on-off que hay que tener abierta para que
funcione el circuito.
La segunda válvula es la apertura de aire ambiente y debajo de esta válvula está la de
apertura de oxígeno. Al abrir las dos se irá generando un flujo de aire ambiente
mezclado con O2 al 100% y nosotros a través del oxímetro sabremos en todo momento
la FiO2 que estamos empleando.
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En un lateral del generador está la entrada de aire ambiente, (se deja libre) y en la parte
de debajo está la salida donde se coloca el filtro, la tubuladura y el oxímetro que
comunican el aparato con el paciente.
De la tubuladura se llega a la mascarilla donde se une a ella. La mascarilla tiene otra
zona de inserción, donde se coloca la válvula de presión que se necesite. En Urgencias
siempre vamos a empezar por 5 cm y dependiendo de la respuesta del paciente
cambiaremos la presión.
La mascarilla se sujeta al paciente con un arnés similar al de CPAP pero que viene con
el resto de elementos de la caradyne.
Tanto las válvulas, mascarilla y tubuladuras son personales para cada paciente, y tras un
tratamiento hay que desecharlas.
En el sistema de tubuladura se puede colocar una válvula de presión de seguridad para
que si en algún momento el circuito se cerrase, la presión pueda escapar por ahí.
Esta válvula tiene que ser mínimo el doble ó superior a la presión utilizada en el
tratamiento. Está válvula en principio podría ser reutilizable.
Al finalizar su utilización se deben cerrar las tres válvulas abiertas: on-off, aire
ambiente y Oxígeno.
En resumen con el sistema CPAP Whisperflow-caradyne conseguimos:
 -Sistema de alto flujo que puede superar a los proporcionados por los
ventiladores mecánicos convencionales
 -Presurización constante, con mínimas oscilaciones durante el ciclo respiratorio,
evitando el barotrauma.
 -Válvulas de PEEP muy precisas y de muy baja resistencia al flujo espiratorio (el
trabajo impuesto al paciente es mínimo)
 -Posibilidad de Fi O2 hasta 100%.
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