VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA Manuel Maroto Alvaro Martín S. Urgencias HCSC Definición VMNI • Soporte ventilatorio aplicado sin colocación de tubo endotraqueal. – Fundamento: incrementar la ventilación alveolar, actuando sobre el gradiente de presión de la vía aérea, para mantener un intercambio gaseoso adecuado, imposible de lograr con la ventilación fisiológica espontánea. VMNI CON PRESION NEGATIVA VMNI CON PRESION POSITIVA Objetivos de la VMNI Mejorar la oxigenación arterial y equilibrio ácido- base. Aumentar la ventilación alveolar: reducción de la pCO2. Disminuir el trabajo respiratorio: reduce la disnea. Disminuir el consumo sistémico de O2 Evitar la IOT y VM: disminuye morbimortalidad y complicaciones asociadas. T. Evans y col. International Consensous Conference in Intensive Care Medicine: Non-invasive positive pressure ventilation In acute respiratory failure. Int Care Med 2001; 27: 166-178. Ventajas y desventajas • Mejor tolerancia: menores requerimientos de sedación. • Evita atrofia muscular al permitir seguir utilizando la musculatura respiratoria • Permite la tos y eliminación de secreciones así como una movilización más activa del paciente. • Facilita el destete precoz • Evitamos las complicaciones derivadas de IOT ( compromiso hemodinámico, neumonia nosocomial, barotrauma, lesiones pulmonares) • Ausencia de aislamiento y protección de las vías aereas (estados de hipersecreción bronquial, coma, convulsiones, ACVA). Uso de VMNI • Siempre tener en cuenta: - Infrautilización: deriva en no ofrecer un tto adecuado. - Sobreutilización: a) Retrasar la IOT aumenta la mortalidad. b) Mayor uso de recursos innecesarios. c) Si no es necesario la incomodidad no está justificada. - La VMNI mal aplicada no es inocua. Complicaciones • Necrosis cutánea por decúbito (10%). • Neumonía aspirativa. • Hipotensión. • Distensión gástrica. • Sequedad de ojos (conjuntivitis) y boca. El éxito de la VMNI va a depender… • • • • • Selección del paciente Precocidad en el tratamiento Interfase Monitorización Equipo adecuadamente entrenado Selección de los pacientes Criterios de inclusión Criterios de exclusión . Paciente colaborador. . Indicación directa de IOT y VM. . IRA establecida, con aumento del trabajo respiratorio, que no responde a oxigenoterapia y tratamiento especifico . . Hipoxemia refractaria con hipercapnia progresiva con tendencia a la acidosis ( SatO2<90% con FIO2>0.5, pH<7.35; pCO2>45). . Inestabilidad hemodinámica. . Isquemia miocárdica /arritmias ventriculares no controladas. . Bajo nivel de conciencia (Glasgow<9). . Exceso de secreciones. . Neumotórax/ Trauma torácico severo. . Emesis persistente/ HDA activa. . Lesión facial o cirugía esofagogástrica reciente. . Obstrucción fija de VRS/ Traqueotomia. Paciente candidato a VMNI • • • • • • Respiración espontánea. Colaborador. Nivel de conciencia suficiente ( expectorar y toser). FR > 25 Sat < 90% (con FiO2 0,5). pH < 7,35 pCO2 > 45 mmHg. • Ausencia de contraindicación. Nivel de evidencia de las indicaciones de la VMNI en la IRA • Nivel A • EPOC reagudizado • Edema agudo de pulmón cardiogénico. • Pacientes inmunodeprimidos. • Nivel B • • • • • NAC en pacientes EPOC Prevención de la IRA en el asma Postoperatorio abdominal o torácico IRA postextubación Tratamiento paliativo • Nivel C • • • • • • • NAC grave en pacientes no EPOC IRA en asmático Obstrucción parcial de vía aérea superior SDRA Trauma torácico Enfermedades neuromusculares/ cifoescoliosis FQ, SAOS, síndrome obesidad-hipoventilación Interfases Conjunto de dispositivos que se aplican entre el sistema de ventilación y el paciente. (Mascarillas, filtros, arneses, tubuladuras, dispositivos espiratorios, válvula plateau…) . La correcta elección de una adecuada interfase paciente-ventilador es esencial en el éxito de la VMNI. - Conseguir la tolerancia y el confort del paciente es un factor clave para el éxito. - En varios estudios la intolerancia a la interfase ha sido descrita como una de las principales causas de fracaso Mascarillas Nasales: indicadas en situaciones estabilidad/ crónicos/SAOS. Oronasal: indicadas en situaciones agudas. Facial total Helmet Características de mascarilla ideal . Ligera y confortable . Fácil de colocar y retirar . Variedad de tamaños . Trasparente e hipoalérgica . Baja resistencia y mínimo espacio muerto . Mínimas fugas de aire . Fácil de limpiar y bajo coste Fugas Es la complicación más frecuente durante la VMNI Como consecuencia del no aislamiento de la vía aérea . Fugas orales: por resistencia de vía aérea . Fugas perimascarilla: dependen del tamaño y de adecuada fijación Efectos: . Reducen eficacia de Ventilación: ! ventilación alveolar, ! apoyo musc. respiratoria, produce asincronías. . Efectos adversos: odinofagia, sequedad bucal, irritación ocular, lesiones cutáneas (puente nasal). Elección de la mascarilla • • • • • Tipo de IRA y modo ventilatorio utilizado Factores anatómicos Tiempo estimado de mantenimiento Grado de adaptación y confort Disponibilidad y experiencia del terapeuta. Características de las mascarillas Nasal Oronasal Facial total Helmet . Iniciar con la más pequeña posible . Es la mejor tolerada. . Es la más confortable . Disminuye la sensación de claustrofobia. . Permite comunicación verbal e ingesta. . Menor espacio muerto (< 105 ml) . Eliminación fácil de secreciones. . Peor control sobre Volumen minuto y retención de CO2. . Perdida bucal que disminuye el éxito de la VMNI. . La de elección inicialmente en el paciente agudo . Mayor ventilación minuto y menor retención de CO2. . Posibilidad de Broncoaspiracion. . Imposibilidad pàra expulsar secreciones. . Mayor espacio muerto. . Consta de: un cuerpo rígido transparente, una puerta espiratoria, una válvula antiasfixia, sistema antipánico. . Características similares a la Oronasal . Se utiliza en aquellas situaciones donde predomina el fallo hipoxemico. . Esta permite una amplia superficie de apoyo minimizando las lesiones cutáneas. . Indicación en situaciones agudas y en el tratamiento prolongado de VMNI que no han tolerado otro tipo de interfase o presentan lesiones por presión. . Minimiza las fugas Prolongación mayor del tratamiento. . Permite comunicación, ingesta y lectura . Buena aceptación por el paciente. . Escaso riesgo de lesiones cutáneas. . Capacidad de aplicación independientemente del contorno facial del paciente. . Permite presiones positivas elevadas (CPAP>20). . Indicadas en fallo de predominio hipoxémico. • Tubuladuras: – Rama única: necesita una salida espiratoria (en mascarilla o tubuladura) para evitar reinhalación de CO2. – Doble rama: no necesita salida espiratoria. • Filtro antibacteriano: – Se coloca a la salida del flujo principal de la máquina – Reduce el riesgo de contaminación bacteriana – Se renueva en cada paciente o semanalmente en caso de VMNI prolongada – Recomendables filtros de baja resistencia • Valvula Plateau: mecanismo antirreflujo que se conecta entre tubuladura y mascarilla disminuyendo reinhalación CO2. • Válvula antiasfixia: orificio que se ocluye con una lengüeta cuando el aire pasa a traves del circuito y se abre cuando cae el flujo (fallo de corriente, desconexión), dejando el orificio abierto al aire ambiente. • Humidificadores: calientan e incrementan la humedad en el aire inspirado haciendo más fisiológica la ventilación. Indicados en pacientes que requieren VMNI prolongada y pacientes con abundantes secreciones. – Pasivos – Activos: los más utilizados. • Aerosolterapia: se utiliza tubo en T entre mascarilla y tubuladura. Se utilizan cartuchos HDMI o sistema convencional. Monitorización. Objetivos Técnica correcta Volumen corriente Eficacia Gasometría Trabajo respiratorio Fugas Sincronización Valorar Clínica Curvas presión, flujo Escala disnea Escala Glasgow Tolerancia Efectos secundarios Escala tolerancia Lesiones cutáneas Escala ansiedad Sequedad boca Conjuntivitis Distensión gástrica Valorar Ritmo respiratorio Trabajo respiratorio Exige la valoración continuada de parámetros clínicos, analíticos y fisiológicos Monitorización clínica • Trabajo respiratorio y taquipnea – Vigilar actividad ECM, trasverso abdominal, musc. Supraclaviculares – La coordinación toracoabdominal es reflejo de la sincronización y ventilación eficaz. • Síntomas: mejoría disnea. – Utilizar escalas analógico-visuales • Frecuencia cardiaca: – Su descenso es un signo precoz de mejoría • Nivel de consciencia: – la persistencia de Glasgow <11 tras 2h de VMNI se asocia a riesgo de fracaso cinco veces superior. • Nivel de tolerancia y sincronía Monitorización analítica • Pulsioximetria – Monitorizar primeras 12- 24h. – Mantener SatO2>90%. • Respuesta gasométrica – Control en minuto 0, 1ª hora, 4-6 horas, 24 horas. – La persistencia de un pH acidótico (<7.25) o la incapacidad de reducción de pCO2 en primeras horas se asocia a un incremento del riesgo de fracaso. • Escalas de gravedad – APACHE II Monitorización ventilatoria • Frecuencia respiratoria – El objetivo es una FR< 25- 30 rpm • Volumen corriente (Vc) – El objetivo es 8-10ml/Kg (en obstructivos 6ml/Kg) • Volumen minuto (Vm) • Fugas – Las fugas son permisibles siempre que no excedan de 25l/min o el doble del Vm – Fugas excesivas impiden presurización del sistema y provocan asincronías. • Curvas presión, flujo y volumen Factores predictores de éxito/ fracaso Exito . pH inicial 7.25-7.35 . Mejoría del pH, PaCO2 y FR después de 1 hora de VMNI . Adecuado nivel de conciencia Fracaso . pH inicial <7.25 . No mejoría del pH y pCO2 tras 1hora de VMNI. . Bajo nivel de conciencia. . Severidad enfermedad (APACHE) . Neumonía en la radiografía de tórax . Secreciones respiratorias excesivas . Paciente sin dientes . Estado nutricional deficiente Modos ventilatorios • Ventiladores volumétricos: se programa un volumen determinado para administrar en cada ciclo, independientemente de la presión que este volumen alcance en la vía aérea. • Ventiladores de presión: la variable programada es la presión, mientras que el volumen depende de la presión programada y de la mecánica pulmonar (resistencia de la vía aérea y distensibilidad). Los más usados. Compensan fugas. – CPAP: presión continua en via aérea. – BiPAP: doble nivel de presión. Conceptos básicos Paw IPAP / PSV Trigger espiratorio o ciclado (20-25% pico flujo) Rise time o rampa Relación I:E EPAP Trigger inspiratorio Paw Trigger inspiratorio Trigger inspiratorio Sensor que detecta pequeños cambios de presión/flujo realizados por los esfuerzos inspiratorios. Es capaz de detectar cuando el paciente desea iniciar la inspiración, para insuflar aire en ese momento. . De flujo: 0.5-2 L/min . De presión: - 0.5 cmH2O. Poco sensibles: inspiraciones fallidas, mayor esfuerzo inspiratorio Muy sensibles: fenómenos de autodisparo. Paw IPAP PSV EPAP • IPAP: Nivel de presión positiva programada que se alcanza en la fase inspiratoria. . Proporciona el soporte ventilatorio . Presiones medias entre 10-20 cmH2O. IPAP>20 pueden producir mala tolerancia, asincronías, insuflación gástrica. • EPAP (PEEP): Nivel de presión positiva programada durante la fase espiratoria. . Evita reinhalación CO2, evita colapso alveolar, contrarresta auto-PEEP, " CRF, mejora intercambio gaseoso . No sobrepasar la auto-PEEP (máximo 6-8 cmH2O). • PSV (Presión de soporte ventilatorio): Diferencia entre IPAP- EPAP . Si IPAP=EPAP: presión positiva continua (CPAP). . Si PS+EPAP: presión en dos niveles (BiPAP) Rise time, pendiente o rampa Paw Rise time o rampa • Rise time o rampa: Rapidez con la que se alcanza la IPAP programada. . Cuanto menor sea el tiempo para alcanzar el pico de presión selecionado, más elevado será el flujo administrado . Se recomienda aumentarla en pacientes con IRA muy taquipneicos sensación de hambre de aire Conceptos básicos Paw Trigger espiratorio o ciclado (20-25% pico flujo) • Ciclado: Sensor que determina el paso de inspiración a espiración. Determina el momento en que cesa la aplicación de IPAP para pasar a espiración (EPAP) Se regula por flujo es decir, detecta la caída del flujo inspiratorio (que es desacelerante: a medida que se va alcanzando la presión programada, el flujo va disminuyendo) a un punto que puede ser un porcentaje del pico de flujo máximo (12-25%) o a un valor absoluto previamente establecido, iniciándose la espiración. • Relación I/E: Porcentaje de tiempo que dura la inspiración en relación a todo el ciclo respiratorio. No aplicable en modo espontáneo ya que esta relación la determina el propio paciente Normal: 1:2 Obstructivos: 1:3 Restrictivos: 1:1 CPAP • Aplicación de presión positiva contínua en la vía aérea. • Es un modo ventilatorio espontáneo y continuo , donde se manejan 2 parámetros básicos: presión y FI02. • Su principal indicación es en IRA hipoxémicas (EAP). Efectos fisiopatológicos de CPAP Efectos sobre la oxigenación y ventilación . Estabiliza vía aérea superior y mejora los volúmenes pulmonares. . Reclutamiento alveolar : impide el colapso alveolar, mejora la compliance, aumenta la CRF. . Mejora la oxigenación ( ! grado de shunt y ! relación V/Q). Reclutamiento alveolar O2 Reducir colapso alveolar Capacidad Residual Funcional Apertura alveolos Aumenta alveolos funcionantes Mejorar oxigenación Mejora intercambio gaseoso Corrige la hipoxemia Efectos fisiopatológicos de CPAP Efectos hemodinámicos . Aumento de la presión intratorácica . Disminución del retorno venoso . Disminución de la precarga de ambos ventrículos. . Disminuye la postcarga del VI (! presión trasnmural). – EN EL CORAZON SANO (precarga dependiente): disminuye FEVI y GC. – EN DISFUNCION SISTOLICA y EAP (postcarga dependiente) aumenta el GC al disminuir la postcarga Efectos fisiopatológicos de CPAP Efectos sobre la mecánica ventilatoria . Mejoran el patrón respiratorio, FR, volumen corriente, distensibilidad. . Disminuye carga de músculos respiratorios. . Alivian los signos de fatiga muscular (mejoran desequilibrio entre aporte/demanda O2). Objetivos con CPAP • Conseguir una Sat O2 > 92% con FiO2 < 0,5 • Alcanzar FR < 25 rpm. • Desaparición de la disnea y del trabajo de musculatura accesoria. • Confort del paciente. Tipos de CPAP • Dispositivos mecánicos • Dispositivos no mecánicos: Whisperflow, Dräger, CPAP Boussignac-Vygon. CPAP Boussignac-Vygon • El fundamento de este sistema es generación de presión positiva gracias al efecto yet (Principio de Bernuolli). • Este jet se consigue mediante la inyección de gas a alta velocidad a través de unos diminutos canales existentes en su interior. • De esta manera, dicho flujo turbulento se comporta como una válvula en el interior del dispositivo (PEEP virtual), generando una presión positiva ( CPAP) en uno de los extremos del dispositivo hacia la vía aérea del paciente y en el otro extremo del dispositivo (aire ambiente) se origina una presión negativa . LOW PRESSURE !"#!$$ %&'(()&'! CPAP Boussignac • Ventajas: – Manejo sencillo, ligero, cómodo de aplicar. – Único sistema CPAP que depende de la velocidad de flujo de O2 para generar presión. – Único sistema abierto: elimina el rebreathing, permite alimentación, aspiración, comunicación. • Indicaciones: – El enfermo en EAP en IRA parcial con aumento del trabajo respiratorio. – Iniciar flujo de O2 a 15lpm (CPAP 5cmH2O) e ir ajustando. Está compuesto . Caudalimetro alto flujo (30lpm) . Válvula Boussignac . Mascarilla oronasal . Arnés de sujección . Manómetro Flujo (lpm) CPAP/PEEP (cmH2O) 10 2,5-3,0 15 4,5-5 20 7,0-8,0 25 8,5-10.0 >25 >10 FRACASO RESPIRATORIO EN LA EAP Colapso/ocupación alveolar por líquido extravascular. Disminución de la CRF "#$! ! ! Calibre vía aérea superior Efecto shunt !Compliance "Trabajo elástico Alteración V/Q Hipoxemia Hipercapnia Situación de hipervolemia con " precarga y " FC FRACASO RESPIRATORIO EN LA EAP Y CPAP "#$! '()*+,-./(0,1!-*2(1*-34!! #+.(0,1!5(!*-!6'7! 6$#$! ! <!6-*/=3(!2>-! -?3(-!@+;(3/13! %&! A(B13>-!5(*!@F+0,! :!61.;*/-0)(! <G3-=-B1!(*H@I)1 A(B13>-!C#DE! 813.19(./-! 813.1)-;0/-! <!$1@,)-3J-!!K$GA!5(*!CLM!N!<76!!O!!A"P%'#!Q"R!S#TG%!6#'QU#6%! 6$#$! Criterios de inclusión en CPAP • Respiración espontánea. • Buen nivel de conciencia (permite toser). • FR > 25 rpm y Sat O2 < 90% con FiO2 > 0,5. • Importante edema intersticial en Rx. El uso de VMNI no debe retrasar ni sustituir • Signos de gravedad como diaforesis y uso de musculatura la IOT si está indicada accesoria. • Ausencia de indicación de IOT. • Ausencia de contraindicación. Antes de comenzar a ventilar… 1. Informar y explicar la técnica al paciente. Disminuir grado de ansiedad. 2. Colocar al enfermo en posición semisentado, con la cabeza a 45º sobre la cama. 3. Monitorización: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y la SaO2. 4. Elegir tamaño de interfase y conectarla al aparato. 5. Encender el ventilador, silenciar las alarmas y establecer el programa básico de inicio. 7. Aplicar suavemente la máscara sobre la cara hasta que el paciente se encuentre cómodo y sincronizado con el ventilador. En individuos muy angustiados se puede dejar que el mismo se aplique la mascarilla hasta que pierda el temor. 8. Protección nasal para evitar las erosiones o las úlceras por presión. 9. Fijar la máscara con el arnés para mínima fuga posible. Entre la máscara y la cara debe pasar al menos 1-2 dedos del operador. IRA hipoxémica FR >25rpm; SatO2 <90% con FIO2>0.5 Complementarias Tratamiento estándar + VMNI GAB: minuto 0 y 1ª hora Hemograma+BQ ECG Rx tórax CPAP Comenzar a 5 cmH2O Aumento de 2 en 2 hasta valor mínimo efectivo SatO2< 90% y pCO2 N ! FIO2 y/o ! CPAP Monitorización Ritmo cardiaco Pulsioximetria FR Nivel consciencia Uso musc. Accesoria Tensión arterial ! trabajo respiratorio ! CPAP Cambiar modo BiPAP Valorar IOT ! IPAP IPAP= 8-10 cmH2O EPAP= 4-6 cm H2O Desadaptación Hipercapnia ! trabajo respiratorio Criterios de retirada Mejoría . Control factor desencadenante. . Mejoría de la disnea, sin uso de musculatura accesoria (FR < 25 rpm; FC < 100 lpm). . Sa02>90 / Pa02>75mmHg / Ratio Pa02/ FI02 > 200 , con FI02 de 0.5 ( 50%) , sin CPAP . . No hipercápnia, no acidosis respiratoria. Reducir de 2 en 2 cmH2O comprobando que se mantiene SatO2> 90% con FiO2 <0.5 No mejoría . Hipotensión mantenida. . Arritmias ventriculares o graves. . Persistencia de la hipoxemia. . Intolerancia al dispositivo. Retirar VMNI y plantearnos desde un principio: - ¿es reanimable? - ¿es intubable? - … hasta dónde vamos a llegar? Criterios de retirada • En pacientes no reanimables: - Su uso de VNI estaría justificado en PROCESOS REVERSIBLES AGUDOS como EAP o reagudización EPOC. - En tales casos debe informarse que es una forma de SOPORTE VITAL que puede ser molesto y que se puede suspender en cualquier momento. Problemas en el uso de la CPAP • • • • Primero revisar la interfase (tamaño adecuado). Existe poca o excesiva tensión en el arnés. Existencia de fugas. Comprobar que el aporte de O2 es el correcto. Si no conseguimos objetivos (mejoría disnea, FR, trabajo respiratorio, SatO2, pH), en la primera hora nos tendremos que plantear que no lo estamos haciendo bien. BIPAP • Modo ventilatorio no invasivo que actúa con doble nivel de presión: – IPAP: presión positiva en la fase inspiratoria. – EPAP(=PEEP): presión positiva en la fase espiratoria. • La Presión de soporte será IPAP- EPAP. • Su principal indicación es en IRA hipercápnica (AEPOC). Modos en BiPAP Modo S (spontaneus): cicla siguiendo el ritmo respiratorio del paciente. Modo S/T ( timed/spontaneus): la unidad cicla como el modo S pero se ajusta una frecuencia respiratoria mínima de seguridad de modo que si el paciente es incapaz de iniciar una respiración en un tiempo predeterminado la máquina ciclará a IPAP (iniciará una respiración). Modo T (timed): la unidad cicla en base a la frecuencia y Ti programados. Inclusión en IRA hipercápnica • Disnea grado moderado-severo, con uso de musculatura accesoria y/o respiración paradójica abdominal. • Acidosis( pH < 7.35), hipercapnia ( PaC02 > 45 mmHg ) . Mejor respuesta con pH entre 7,20 – 7,30 mm Hg. • Frecuencia respiratoria > 25 rpm ( en el AEPOC ) • Pa02 < 60 mmHg, Pa02/FI02 < 200 o Sa02 < 90 % Evidencia tipo A en AEPOC con ! trabajo respiratorio, hipercapnia y acidosis metabolica FRACASO RESPIRATORIO EN LA EPOC EPOC flujo espiratorio : Resistencia espiratoria al flujo a?reo! Q(@,3+))/V0! ,-=/W+(@!! -*2(1*-3(@! #*,!C#DE! <!(*-@,-)/5-5! ;+*.10-3! ExacerbaciVn! X/;19(./-! X/;(3)-;0/-! :!73()+(0)/-! '(@;/3-,13/-! X/;(3/0@+Y-)/V0! 5/0H./)-! :!$""$!/0,3>0@()-! :C'!! X/;(3/0@+Y-)/V0! :!7*+B1! /0@;/3-,13/1! -)13,-051!G/! [4 #;*-0-./(0,1! 5/-Z3-J.HI)1! &4 #@/0)310>-! )10,3-))/V0\Y+B1! #;*-0-./(0,1! 5/-Z3-J.HI)1! 7#GLS#!A]T6]R#'! FRACASO RESPIRATORIO EN LA EPOC Y PS EPOC flujo espiratorio : Resistencia flujo a?reo! Q(@,3+))/V0! -*2(1*-3! #*,!C#DE! <!(*-@,-)/5-5! ;+*.10-3! ExacerbaciVn! A(B13-!!;6%&_! ;X_!;%&! L$#$! EPAP <!73()+(0)/-! '(@;/3-,13/-! :!6'7! :!$""$!/0,3>0@()-! $T! :C'!^!:6'7! :!7*+B1! /0@;/3-,13/1! [4 #;*-0-./(0,1! 5/-Z3-J.HI)1! &4 #@/0)310>-! )10,3-))/V0\Y+B1! #;*-0-./(0,1! 5/-Z3-J.HI)1! *+&,-,./$0)(1)2,&$ 3$45$ L$#$! Efectos de VMNI modo BiPAP • Efectos de IPAP: – – – – Disminuye esfuerzo inspiratorio (descanso diafragma) Aumenta el volumen tidal Mejora ventilación alveolar efectiva Corrige hipercapnia e hipoxemia. • Efectos de EPAP: – – – – – Contrarresta auto PEEP. Reclutamiento alveolar: aumenta CRF. Disminuye el atrapamiento aéreo: limita colapso dinámico de vía aérea. Resuelve microatelectasias: mejora relación V/P. Evita reinhalación de CO2. Disnea moderada- severa, ! trabajo respiratorio pCO2 >45; FR >25rpm; pH < 7.35 GAB: minuto 0 y 1ª hora La ausencia de mejoria en el pH predice mala respuesta Tratamiento específico + VMNI BiPAP IPAP: 8-10 cmH2O EPAP: 4-5 cm H2O FiO2: 88-90% FR seguridad:12- 14 ciclos/min Ajustar Trigger, rampa, ciclado Monitorización continua . Fijación mascarilla . Sincronización paciente/ Ventilador . Nivel consciencia . FR . SatO2 .IPAP:! progresivamente de 2 a 5 cmH2O cada 15 min hasta obtener una ventilación eficaz (VC > 7 mL/kg; fr < 20 r/min). Evitar nivel de presión excesivo (presencia de fugas y fallo de ciclado). . EPAP (4-8 cmH2O): ! progresivamente hasta adecuada sincronización (ausencia de esfuerzos inspiratorios no efectivos).No sobrepasar la autoPEEP. . Rampa: seleccionar un flujo elevado (o un tiempo de presurización lo mas breve posible) . Definir FiO2 mínima efectiva que mantenga SatO2 > 90% (recomendable alrededor 0,35). . Si existe buena respuesta durante al menos 4 horas, deberá ser ventilado al menos 8 horas durante las primeras 24h. Criterios de retirada Mejoría Retirada progresiva siempre que consigamos los siguientes parámetros : . Control del factor desencadenante. . No uso de m. accesoria , mejoría de la disnea. . SatO2>90 mmHg, pH>7,35, PaO2>75 mmHg (PaO2/FiO2>200) . FR<30 rpm. Aumentar paulatinamente periodos con OAF, Reduciendo los de VMNI (manteniendo en Período nocturno) Fracaso . Imposibilidad tolerar diversas interfases . No mejoria de la disnea o intercambio gaseoso en 1-2 h. . Fracaso para mejorar Glasgow tras 30 min en caso de encefalopatia hipercápnica. . Contraindicaciones generales Retirar VMNI y plantearnos desde un principio: - ¿es reanimable? - ¿es intubable? - … hasta dónde vamos a llegar? Problemas en el uso de la BIPAP Hipercápnico- hipoxémico con acidosis respiratoria Aumentar la IPAP de 2 en 2 cada 15 minutos Aumentar la EPAP (no más de 10 cm) Aumentar FiO2 para Sat > 90% Hipercápnico sin hipoxemia con acidosis respiratoria Disminuir FiO2 mínima efectiva para Sat > 88- 90% Valorar fugas excesivas y permeabilidad del circuito: ajuste y cambio de interfase. Soporte ventilatorio insuficiente: ! IPAP (PS), ! Ti (rampa), cambiar modo ventilatorio. Existe reinhalación: revisar valvula espiratoria, ! EPAP. Valorar asincronías. Hipoxémico no hipercápnico Aumentar FiO2 Aumentar EPAP: mayor reclutamiento alveolar PROBLEMAS CLÍNICOS EN VNI DESADAPTACIÓN Flujo insuficiente Fallo ciclado Taquipnea Contracción ECM Paradoja abdominal Espiración activa Prensa abdominal . Flujo máximo insuficiente . Tiempo de presurización excesivo . Sensibilidad espiratoria baja . Presión inspiratoria excesiva . Fugas excesivas Fallo trigger Inspiraciones fallidas .PEEP insuficiente .Trigger poco sensible .PS excesiva .Presencia de fuga • Ajustar sensibilidad trigger • Subir IPAP (PS) • < rampa IPAP • Reducir fugas • Tranquilizar paciente • Subir trigger E • Bajar IPAP • Subir EPAP • Disminuir PS • Descartar fugas • Disminuir sedación Casos clínicos Caso 1 Mujer de 85 años que consulta por disnea Antecedentes Personales • HTA crónica con mal control clínico . Miocardiopatía hipertensiva con I.Cardiaca grado III-IV NYHA • DM 2 en tto con ADO y mal control. • FA crónica , anticoagulada. • Dislipemia. • QX : prótesis de cadera izquierda. • Tratamiento habitual : furosemida , espironolactona, acenocumarol , 0xigenoterapia domiciliaria 1.5 lpm 16 h / día. Enfermedad actual • Acude por presentar en los últimos 3 días aumento de disnea habitual que se hace de reposo, con disminución de diuresis, ortopnea de 2 almohadas y tos seca sin fiebre ni broncorrea acompañantes. Exploración • FC : 115 ltm arritmico , FR: 38 rpm , PA : 200 / 110 mmHG , Sa02 : 89 % basal .Glasgow 15. Trabajo respiratorio con uso de ECM y tiraje supraclavicular y respiración abdominal Obesidad , normohidratada y coloreada. - AC arritmica , SS II/VI foco Ao. - AP crepitantes inspiratorios 2/3 bilateral - Abdomen : globuloso, resto normal. - EEII : edemas bimaleolares y hasta rodillas con fovea , no TVP. Pruebas complementarias • Hemograma y BQ: proBNP 6.143. CPK 150; CPKMB 5; Tp 0.5; INR 2.16. Resto normal. • Gasometria arterial (oxigeno 10lpm en VMK 50%) pH : 7.43 , Pa02 : 57 mmHg , ,PaC02 : 42 mmHg , C03H : 27 mmol/l , BEecf : 3.6 , Lac 2.3, Sat02 : 87% . Cociente PaO2/FiO2=114 Resumen • Nos encontramos ante un paciente anciano frágil, con un fallo respiratorio agudo hipoxémico, no hipercápnico, secundario a un edema agudo de pulmón por emergencia hipertensiva, en un diabético tipo 2 con mal control metabólico con I .C. Crónica grado funcional III – IV. ¿ Qué hacemos? • • • • • • Monitorización O2 alto flujo Sondaje urinario Morfina Diuréticos Nitroglicerina. ¿ Qué modo ventilatorio? • CPAP: – Mecánico. – No mecánico: CPAP Boussignac. Minuto 0 1ª hora 2ª hora 4-6 horas 0.5 7.43 57 42 87% 118 38 ++++ 15 5-7 1 7.40 84 48 96% 100 30 +++ 14 7-10 0.40 7.35 81 45 94% 90 27 ++ 15 10-12 0.35 7.39 79 42 93% 84 20 15 CPAP FiO2 pH pO2 pCO2 SatO2 FC FR Trabajo Glasgow Caso 2 Varón con disnea y somnolencia Antecedentes personales Varón de 78 años (70Kg): • HTA en tratemiento con 2 fármacos • DM en tratamiento con ADOs (corticodependiente) • Dislipemia • Exfumador • Hiperuricemia • EPOC grado severo con OCD 16h/dia: 2 ingresos último año por reagudización EPOC (FEV1 40%). • Tratamiento. Seretide, Spiriva, teofilina, dacortin 5mg… Complementarias • Hemograma: leucos 13.000 (NT 88%); PCR 7.49; Cr 1.7; Urea 85; Glu 330. Enzimas cardiacas normales. • Gasometria arterial (gafas 2lpm): pH 7.29; pCO2 85; pO2 45; HCO3 35; Lac 3.3 Enfermedad actual • Acude a urgencias por cuadro de MEG, sudoración, somnolencia, desorientación temporoespacial y cianosis. Días previos refieren aumento de su disnea habitual, aumento de secreciones y febricula de 37.7ºC. Exploración física • FC : 130 ltm, FR: 45 rpm , PA : 90 / 50 mmHG , Sa02 :75 % basal .Cianosis central y acra .Glasgow 11. Trabajo respiratorio con uso de ECM y tiraje supraclavicular y respiración abdominal - AC taquicardico - AP !MV global. Roncus y sibilancias espiratorias. - Abdomen : sin hallazgos. - EEII : no TVP. ¿Qué medidas aplicamos? • O2 con la menor FiO2 manteniendo saturaciones 88-90%. • Sueroterapia y corrección glucemia • Broncodilatadores y corticoides. • Antibioterapia amplio espectro. • Soporte ventilatorio BiPAP Min. 0 1ª hora 2ª hora 3ª hora 4ª hora FiO2 0.5 0.4 0.35 0.35 IPAP 10 17 15 13 EPAP/PEEP 4 6 6 6 PS 6 11 9 9 Trigger I 5L/min 5L/min 5L/min 5L/min Rampa 0.1 0.1 0.2 0.3 F min 12-15 10-12 10-12 8-10 VT 140 240 350 400 Fugas 5% 80% 25% 10% pH 7.30 7.29 7.29 7.35 7.37 pO2 45 57 58 60 65 pCO2 85 90 80 57 47 SatO2 79% 89% 89% 90% 93% FC 130 125 110 95 85 FR 45 40 30 25 23 Trabajo ++++ ++++ +++ + - Glasgow 11 12 12 14 15 Algoritmo de manejo de mala respuesta • • • • • • • • ¿Recibe un tratamiento adecuado? – Comprobar el tratamiento médico prescrito y su correcta administración. – Considerar fisioterapia para la retención de secreciones. ¿Se ha descartado una complicación de VMNI? – Neumotorax, broncoaspiración, neumonia ¿Es la cantidad de O2 administrada adecuada? – Ajustar FIO2 para mantener SaO2 entre 88 y 90%. ¿Es suficiente el soporte entregado? – Incrementar la presión inspiratoria o la presión de soporte si lo requiere. ¿Puede existir reinhalación? – Comprobar colocación y permeabilidad de la válvula espiratoria. – Considerar aumento EPAP ¿Tiene excesivas fugas? – Comprobar la adaptación a la máscara. – Valorar cambio de interfase. ¿Existe asincronía? – Observar al enfermo (ansiedad, confort), ajustar FR y/o la relación I:E, trigger inspiratorio, nivel de ciclado, valorar subir EPAP ¿Es adecuado el respirador? VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA Fisiopatología del Fallo Respiratorio Dr. Manuel Maroto Dr. Alvaro Martín S. Urgencias HCSC Función Respiratoria 0 REPOSO VENTILACIÓN capacidad residual Espiración funcional Inspiración Presión Función Respiratoria VENTILACIÓN DIFUSIÓN (Intercambio) CO2 TRANSPORTE O2 DIFUSIÓN (Intercambio tisular) Insuficiencia Respiratoria • Fallo del intercambio de gases entre la sangre y el gas alveolar. • PaO2 < 60 mmHg y/o PaCO2 > 45 mmHg. • Definición simplista en base a lo anterior. Función Respiratoria VENTILACIÓN DIFUSIÓN (Intercambio) CO2 TRANSPORTE O2 DIFUSIÓN (Intercambio Normalizar el transporte de O2, no solotisular) la PO2 Objetivo final Hipoxia Aporte tisular de O2 = GC x [Hb x 1.34 x Sat O2] + O2 disuelto GC: gasto cardiaco Hb: hemoglobina Cantidad de oxígeno en la Hb Hipoxia Hipoxémica Anémica Circulatoria Tisular Función Respiratoria VENTILACIÓN CO2 Estado de shock DIFUSIÓN (Intercambio) Insuficiencia cardiaca Anemia severa TRANSPORTE O2 Sepsis DIFUSIÓN (Intercambio tisular) Intoxicación por cianuro Función Respiratoria VENTILACIÓN DIFUSIÓN Músculos respiratorios CO2 Resistencia de la vía aérea (Intercambio alveolar)y torácica Elasticidad pulmonar TRANSPORTE O2 Efecto shunt DIFUSIÓN (Intercambio Alteración ventilación/perfusión Alteración difusión tisular) Función Respiratoria • Bomba ventilatoria es el equilibrio de: - presión muscular = - trabajo resistivo (flujo x resistencia vía aérea) + - trabajo elástico (compliance x volumen corriente) Desnutrición Secreciones intraluminales Enferm. neuromusculares Broncoconstricción Atrapamiento aéreo (hiperinsuflaci Corticoides Inflamación y edema Edema pulmonar Alteraciones Hiperplasia electrolíticas mucosa Atelectasias Sepsis Edema peribronquial Hipoxemia Perdida de tracción radial Función Respiratoria 0 REPOSO capacidad residual Espiración funcional Inspiración Presión Función Respiratoria • Intercambio gaseoso alveolar: - Difusión: a) membrana alveolo-capilar. b) tiempo de tránsito capilar. - Relación Ventilación/Perfusión: a) Ventilación alveolar 4-6 l/min. b) Flujo sanguíneo 5 l/min. - Shunt. Fisiopatología FiO2 O2 Gasto cardiaco Relación V/Q INTERACCIÓN CARDIOPULMONAR CO2 FR Vol Tidal INTERACCIÓN TORACOPULMONAR Fisiopatología • pCO2: - depende de ventilación pulmonar a) FR b) Volumen Tidal ! IPAP c) Dinámica respiratoria. • pO2: - depende de: a) FiO2 ! Aporte O2 b) gasto cardiaco. Efectos hemodinámicos CPAP -> c) diferencia AV pulmonar de O2. Reclutamiento alveolar Fallo respiratorio en EAP • Ocupación alveolar: - compliance. Mejora elshunt. shunt - efecto • Disminución calibre vía aérea: - alteración V/Q. O2 presión del VIcardiaca. • Disminuye precarga y detransmural frecuencia Mejora gasto cardiaco CPAP CPAP CPAP PEEP/CPAP Fisiopatología O2 Reducir colapso alveolar Capacidad Residual Apertura alveolos Funcional Mejorar oxigenación Corregir hipoxemia Efectos hemodinámicos CPAP • • • • • Aumento de la presión intratorácica Aumento de la presión del ventrículo derecho. Disminución de la precarga de ambos ventrículos. Disminuye la postcarga. Disminuye FEVI y gasto cardiaco EN EL CORAZÓN SANO. • En disfunción sistólica (EAP) aumenta el gasto al disminuir la precarga. Fallo respiratorio en el EPOC • Resistencia al flujo aéreo • Alteración V/Q • Destrucción alveolar frec. resp. y PEEP intr. Aumento del VR hipoxemia/hipercapnia Fatiga muscular IPAP elasticidad pulmonar Fisiopatología REPOSO capacidad residual funcional autoPEEP Atrapamiento aereo Presión BIPAP • Modo de asistencia ventilatoria no invasiva, donde el ventilador potencia la inspiración iniciada por el paciente (como la CPAP, pero con ayuda inspiratoria). • La ayuda inspiratoria se inicia al activar el paciente la señal (trigger) de inicio de presión inspiratoria, propia del ventilador (predeterminada o con posibilidad de programación). • Esta ayuda descarga el trabajo de la musculatura respiratoria. • El ventilador controla la FR si ésta disminuye por debajo de un límite pre-establecido. BIPAP AUMENTO DELPS IPAP VOLUMEN TIDAL PEEP/CPAP Trigger IPAP = Reduce el trabajo respiratorio , mejora la PaC02 EPAP = Mejora la hipoxemia , evita la reinhalación