formulario tipo de notificacion de aplicaciones de plaguicidas d.s.

UNIDAD DE SALUD OCUPACIONAL
DEPTO. DE ACCIÓN SANITARIA
FORMULARIO TIPO DE NOTIFICACION DE APLICACIONES DE PLAGUICIDAS D.S. 157/05 MINSAL
I) DE LA EMPRESA APLICADORA
RAZON SOCIAL:
NOMBRE DE FANTASIA:
Nº RESOLUCIÓN:
REPRESENTANTE LEGAL:
REPRESENTANTE TÉCNICO:
REGIÓN:
DIRECCION:
COMUNA:
RUT DE LA EMPRESA:
E-mail:
TELEFONO CONTACTO:
FAX:
II) DE LA APLICACIÓN
NOMBRE DEL CONTRATANTE:
DIRECCION CONTRATANTE:
RUT CONTRATANTE:
TELEFONO CONTACTO:
DIRECCIÓN LUGAR DEL TRATAMIENTO:
REGIÓN:
COMUNA:
DIAGNÓSTICO Y PLAGA A CONTROLAR:
NOMBRE COMERCIAL DEL PRODUCTO O MEZCLAS Y CANTIDAD APLICADA POR UNIDAD CON SU RESPECTIVO Nº
DE REGISTRO DEL ISP (En caso de labores de desratización deberá consignar el número, tipo y cantidad de cebos
utilizados):
INGREDIENTE ACTIVO DEL PRODUCTO O MEZCLAS:
FECHA DE LA APLICACIÓN:
HORA INICIO:
HORA TÉRMINO:
PERIDO DE REENTRADA:
INDIQUE NOMINA DE TRABAJADORES: ( NOMBRE Y RUT):
INDIQUE NOMINA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL:
Marque con una cruz la existencia de los siguientes establecimientos, vecinos del recinto a tratar e
indique la distancia a ellos desde el límite del lugar a tratar:
Casas
habitación
Fuentes de Otros
agua
(especificar):
Se instalaron o instalarán letreros conforme al art. 86, del D.S. 157/05 MINSAL: Sí
Se dio o dará aviso a los lugares aledaños como viviendas, entregando
Sí
la información señalada en el art. 86, del D.S. 157/05 MINSAL:
Fecha de los avisos:
Escuelas
Est. Salud
Industrias
Se utilizaron otros métodos de Aviso:
Cual:
Fecha:
En caso que existan recomendaciones adicionales para este control de plagas, detallarlas:
No
No
III) UBICACIÓN DEL LUGAR DE APLICACIÓN (Explique con un croquis la ubicación del o los lugares de
aplicación, casas, jardines, y acceso al lugar).
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA NOTIFICACIÓN:
RUT:
FECHA NOTIFICACION:
CORREO ELECTRÓNICO:
HORA NOTIFICACION:
Nota: La notificación debe realizarse con al menos 5 días hábiles antes de la aplicación mediante fax, correo electrónico u otro
medio idóneo.
Quien suscribe declara que la información contenida en la presente solicitud y los documentos adjuntos son
verídicos.
Consultas y dudas, Rodríguez #611, Copiapó, de Lunes a Viernes de 9:00 a 13:45 hrs. www.seremidesaludatacama.cl (Formulario OIRS).
Correo Electrónico para notificar: revep.atacama@redsalud.gov.cl