EL DOLOR EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO ISABEL CHAPARRO MORENO JUAN BAYO CALERO ABRIL 2002 EL DOLOR EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO Elección de la analgesia - Localización e irradiación - Intensidad - Causa atribuible - Factores que lo modifican - Síntomas o signos acompañantes - Fisiopatología: somático, visceral o neuropático - Duración y evolución en el tiempo Valoración clínica Tto etiológico Siempre Que sea posible Principio activo: Escalera analgésica de la OMS Vía de administración: oral sólido/líquido; acción rápida o retardada parenteral: alivio inmediato intolerancia digestiva reposo intestinal bajo nivel de conciencia Dosis e intervalo: respetar intervalos para no infradosificar Elección del tratamiento más adecuado a ESE paciente CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DEL DOLOR Visceral Estímulo Nociceptores Neuropático Lesión nerviosa Características Sordo Continuo localizado Profundo Opresivo Referido Quemante Lancinante Alt. sensorial Ejemplos Mts hepáticas Carcinomatosis Peritoneal Infiltración pleural Analgésicos OMS Neuropatías Plexopatías Compresión medular Vascular cerebral Analgésicos OMS + adyuvantes ¡responde mal a opiáceos! Mecanismo Estrategia tto Somático Estímulo Nociceptores Mts óseas Artropatías Miofascial Quirúrgico Funcional Analgésicos OMS Simpático Interacción Nociceptorsimpática Quemante Distribución vascular Alt. Sensorial Mts paraaórticas Post-traumático Bloqueo simpático PAUTA ANALGÉSICA ESCALONADA DE LA OMS Esta pauta ha demostrado ser efectiva en el 75-90% de los pacientes 1º AINES + /- Efecto analgésico-antiinflamatorio-antipirético T - dolor leve-moderado, preferiblemente de origen somático T con componente inflamatorio, artromialgias, dolor O dismenorrea, post-operatorio cefaleas, - algunos dolores viscerales: cólico A nefrítico pleuritis-pericarditis asociadas a conectivopatías D afectación crónica por procesos neoplásicos Y - AAS además antiagregante plaquetario U V un techo terapéutico, dosis mayores = de la toxicidad. Tienen A entre sí potencia la toxicidad 2º escalón/ adyuvante asociarlos el fracaso N de un AINE: no implica no respuesta a otro Embarazolactancia: AAS hasta 1 mes antes parto/ Paracetamol T E 2º OPIÁCEOS MENORES (Codeína, Dihidrocodeína, Tramadol) +/-AINES - alta eficacia analgésica VO - sinergismo con los fármacos del 1er escalón - buenos antitusígenos - no inducen fármacodependencia - raramente ocasionan depresión respiratoria 3º No está indicado asociar opiáceos mayores y menores ni dos opiáceos mayores entre sí OPIÁCEOS MAYORES (Morfina, Buprenorfina, Metadona, Fentanilo) +/- AINES - dolor intenso de origen somático y visceral - mala respuesta al dolor neuropático y al asociado a metástasis óseas y contractura muscular - hasta alcanzar la depresión respiratoria no tienen techo terapéutico y mientras exista dolor no se produce depresión respiratoria - efecto revierte con naloxona - asociar antieméticos y laxantes profilácticos + ADYUVANTES EN CUALQUIER ESCALÓN Corticoides: procesos inflamatorios y tumorales En caso de dolor que no se controla con fármacos existen tratamientos neuroquirúrgicos y técnicas anestésicas que exceden el objetivo de este Neurolépticos (s.t. Haloperidol): coanalgésico con la morfina, antiemético, trabajo. cuadros de delirio y psicosis asociados al cáncer Benzodiacepinas: ansiolítico, relajante muscular e inductor del sueño Antihistamínicos (Hidroxicina): analgésico, sedante y antiemético Anticomiciales (Gabapentina, Carbamazepina): A.D. Tricíclicos (Amitriptilina): neuralgias, dolor por desaferenciación dolor por desaferenciación, insomnio y depresión AINES Clasificación según estructura química Ác. salicílico Ác. Acetilsalicílico Acetilsalicilato de lisina, Benorilato, Diflunisal, Etersalato, Fosfosal, Salsalato Ác. antranílico Meclofenamato, Ác mefenámico Ác. nicotínico Clonixinato de lisina, Isonixina, Ác. Niflúmico, Morniflumato Ác. indolacético: Acemetacina, Indometacina, Proglumetacina, Sulindaco, Tolmetino Ác. arilacético: Aceclofenaco, Diclofenaco, Fentiazaco Ác. arilpropiónico: Ketorolaco, Naproxeno Dexketoprofeno, Fenbufeno, Flurbiprofeno Ibuprofeno, Ibuproxam, Ketoprofeno, Ác. Tiaprofénico, Trometamol Pirazolona: Fenilbutazona, Metamizol, Oxipizona, Propifenazona, Feprazona, Nifenazona Oxicam: Piroxicam, Tenoxicam, Lornoxicam, Meloxicam Paraaminofenol: Paracetamol Ácido arilbutírico: Butibufeno Naftialcanona: Nabumetona Sulfonanidílico: Nimesulida (selectividad incompleta de COX 2) Interacciones: su efecto y toxicidad AAOO (de elección: Diclofenaco Litio (de elección: AAS, Sulindaco) Difenilhidantoína y Valproato Metrotexate ADO Aminoglucósidos Ciclosporina A su eficacia Colestiramina β-bloqueantes IECAs Diuréticos de asa Uricosúricos Precauciones 2º y 3er T. embarazo y Lactancia usar Paracetamol; se puede emplear AAS (suspender 1 mes antes del parto). pueden prolongar el embarazo favorecen el cierre prematuro del ductus HT pulmonar en neonatos pueden producir erupción cutánea e hipoprotrombinemia en los lactantes. Efectos indeseables: 1) Gastrointestinales: Naúseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, disfagia o pirosis, lesiones de la mucosa gastroduodenal, HDA, estomatitis, esofagitis, perforación de divertículo de colon, colitis, pancreatitis. 2) Nefrotoxicidad: edemas, HTA, IRA, Nefropatía intersticial crónica Necrosis papilar IRC. Suele ser reversible con la suspensión del fármaco. 3) Hepatotoxicidad: Citolisis y/o colestasis ( 1ªs semanas), fallo hepático fulminante. 4)Toxicidad hematológica: Prolongan el tiempo de hemorragia. ( suspender AAS 1 semana antes de una cirugía y 24-48 h para el resto de AINEs). Excepcionalmente: anemia aplásica, anemia hemolítica, agranulocitosis y trombopenia. (s.t. Pirazolonas) 5) Alteraciones neurológicas: mareo, vértigo, cefalea, ansiedad, depresión, desorientación, somnolencia y confusión mental. (s.t. ancianos, Indometacina); Tinnitus: sospechar intoxicación por Salicilatos; Ibuprofeno, Sulindaco, Naproxeno y Tolmetin pueden provocar una meningitis aséptica aguda 6) Reacciones de hipersensibilidad: Erupciones cutáneas, urticaria, angioedema Rinitis, broncoespasmo precaución en asmáticos 7) Reacciones locales: inyección I.M.: induraciones y necrosis supositorios: tenesmo, hemorragia rectal OPIÁCEOS MENORES Posología Codeína Dihidrocodehína 30-120 mg/ 4-6 h VO 60 mg / 12 h VO Tramadol 50-100 mg / 6 h VO Ventajas -permite dosis/ 12 h -potencia analgésica doble que la codeína -útil para dolor crónico moderado-intenso cuando los AINEs son insuficientes y no se desea dar opioide mayor -útil en el dolor agudo -potencia analgésica mayor que la codeína, comparable con la Pentazocina y sólo 5-10 veces < Morfina -menos estreñimiento -no hipotensión ni alts cardiovasculares Inconvenientes -techo antiálgico -no en dolor intenso -naúseas, vómitos, estreñimiento, mareos -tarda 2-4 h en alcanzar efecto completo -contraindicado en EPOC hiperreactividad bronquial porque puede liberar histamina Naúseas, vómitos, sedación y sobre todo somnolencia OPIÁCEOS MAYORES Morfina VO Morfina IV o SC Morfina IM Lib. rápida: -Bajo coste -Útil en el ajuste inicial del dolor Lib. retardada: -permite plasma + constante y + prolongada -efecto + rápido - fácil de administrar -útil cuando no se y efecto + rápido puede emplear VO que la VO además sc: -caquexia extrema y difícil acceso venoso -paciente ambulatorio que precise opiáceos parenterales -Fentanilo: 100 veces + potente que la Morfina -Parches: administración continua durante 72h - útil en dolor continuo con mínimo dolor incidental -forma simple, no invasiva independiente de la VO Lib. retardada: absorción + lenta tarda 2.5-3 h en alcanzar pico máx. - Efecto < duradero que VO: valorar perfusión continua -más diaforesis y somnolencia que VO -no en el dolor agudo! -tiempo de latencia largo -lentitud en la reversión de efectos indeseables -difícil predecir su absorción - variabilidad individual en el nivel de analgesia - eficacia escasa con la administración habitual/ 4 h -dolorosa! Fentanilo TTS Inicio y ajuste del tratamiento crónico con Opiáceos Mayores Morfina oral liberación rápida (Sevredol) 10-20 mg/ 4 h 1-2 cp de 10 mg/ 4 h Morfina de liberación retardada (Skenan o MST) / 12 h dividir dosis diaria en 2 tomas. parche de Fentanilo 25 ug/h cada 72 h + morfina rápida VO para control del dolor Ej.: M. rápida 20 mg/ 4 h = 120 mg/ día = M. retard 60 mg/ 12 h dosis del parche / 3-6 días según nº cp de morfina que precise para alivio del dolor. VIA PARENTERAL CUANDO: - analgesia insuficiente - bajo nivel de conciencia - lesiones orofaríngeas impiden VO - intolerancia oral - preciso dieta absoluta - pacientes oncológicos terminales dosis diaria VO 3 y pautar esa dosis en infusión de 24 h Dosis parche de Fentanilo = dosis diaria Morfina IV ej: 60 mg M. retard/ 12 h = 120 mg VO/día = 120/3= 40 mg IV/día = 40 mg de Cl Mórfico en 500 cc de suero a 21 ml/h Relación VO-SC es 2:1 Ej. parche Fentanilo de 100 ug, necesitará al menos 100 mg diarios de Morfina IV en perfusión continua Perfusión de Analgesia + Sedación en pacientes terminales 30 mg de Cloruro Mórfico (3 amp de 10 mg) en 500 cc Suero a 21 ml/h 15 mg de Midazolam (1 amp de Dormicum®) de 5 en 5 ml cada hora según necesidad si ya recibía opiáceos precisará mayor dosis A esta pauta se pueden asociar Neurolépticos sedantes ej. Clorpromazina. ( Largactil®) BIBLIOGRAFÍA - Pascual López A. Mecanismos fundamentales. Anatomía y fisiología de la nocicepción. 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