3.1. TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA DEL DOLOR Y LA

3.1. TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA DEL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIOS 3.-­‐ UNIDAD DIDACTICA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA DEL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN: Analgésicos-­‐antiinflamatorios 3.1.-­‐ El dolor 3.2.-­‐ Clasificación de los analgésicos 3.3.-­‐ Analgésicos menores. 3.4.-­‐ Analgésicos mayores 3.5.-­‐ Fármacos coadyuvantes: Corticoesteroides S.3.-­‐ Casos Clínicos S.4.-­‐ Efecto Placebo EL DOLOR: Experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial. Prostaglandinas si hay dolor CIRCUITO NEURONAL del DOLOR El estímulo doloroso va al ganglio espinal, y de la médula espinal al córtex cerebral CLASIFICACION: DURACIÓN: INTENSIDAD: • DOLOR AGUDO • LEVE • DOLOR CRÓNICO • MODERADO • GRAVE Dolor somático, visceral, neuropático MÉTODOS DE VALORACIÓN: • Medidas fisiológicas: • Frecuencia cardiaca • Presión arterial • Liberación hormonal • Postura corporal • Expresión facial • Tensión muscular • Escalas de valoración del dolor TRATAMIENTO: • Previsión del dolor • Asociaciones de fármacos • OMS: -­‐El dolor de escasa intensidad se trata con analgésicos antitérmicos (paracetamol, AAS, pirazolonas). -­‐En un nivel mayor de dolor puede optarse por un opiáceo débil asociado a un antitérmico u otro AINE. -­‐El siguiente paso se precisaría un opiáceo más potente VO o IV y si fracasara se recurriría a técnicas de anestesia-­‐analgesia. Analgésico: droga que calma o elimina el dolor 3.2. 3.3 TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA DEL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIOS CLASIFICACIÓN DE LOS ANALGÉSICOS ANALGÉSICOS MENORES: 1. Fármacos no opioides (básicamente AINE) 2. Opiáceos menores ANALGÉSICOS MAYORES: 3. Opiáceos mayores 4. Fármacos adyuvantes: antidepresivos, corticosteroides, …. • AINE: FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS • Poseen actividad analgésica, antitérmica y antiinflamatoria Los AINES: inhiben la síntesis de prostaglandinas 1. 1. AINE AINE ANALGÉSICOS MENORES: AINE • Grupo de fármacos muy heterogéneo. • Menor acción analgésica que los opiáceos. • Amplio grado de aplicación en el tratamiento del dolor. • Metabolización hepática (efecto de primer paso) • Eliminación renal • Vía administración de elección en dolor agudo: endovenosa La vía oral tiene una rápida y buena absorción. • Vida media (muy variable): -­‐Vida media corta (<6 h): aspirina, diclofenaco, ibuprofeno, indometacina,… -­‐Vida media intermedia (entre 6 y 10 h): diflunisal, fenbufen, carprofeno -­‐Vida media larga (>10 h): nabumetona, naproxeno, fenilbutazona, piroxicam y sulindac Analgésicos menores: AINE CLASIFICACION: • SALICILATOS ( AAS, acetilsalicilato de lisina, difunisal, fosfosal) • DERIVADOS DEL PARA-­‐AMINOFENOL (paracetamol) • DERIVADOS DE LAS PIRAZOLONAS (metamizol) • DERIVADOS DEL ACIDO ACÉTICO (indometacina, diclofenaco) • DERIVADOS DEL ACIDO PROPIÓNICO (ibuprofeno, naxoprofeno...) • DERIVADOS ANTRALÍNICOS (Meclofenamato...) • DERIVADOS DEL OXICAM (piroxicam, tenoxicam) • INHIBIDORES DE LA COX 2 (rofecoxib, celecoxib..) Analgésicos menores: AINE/RAM: 1-­‐ GASTRALGIAS Y ALTERACIONES DIGESTIVAS Gastritis ,Ulceración y hemorragia digestiva alta 2-­‐ RENALES : Retienen agua Na K 3-­‐ NEUROPATÍAS en tratamientos Prolongados 4-­‐ HIPERSENSIBILIDAD Urticaria, broncoespasmo, asma, angioedema 5-­‐ HEMATOLÓGICAS: Anemia, leucopenia 6-­‐ SNC : Mareos Cefaleas y confusión mental 7-­‐ DISFUNCIÓN HEPÁTICA Analgésicos menores: AINE/EFECTO MIXTO: SALICILATOS PARAMINOFENOLES Efecto analgésico periférico y central Analgésicos menores: AINE/SALICITATOS: La farmacocinética es compleja y las dosis varían en función del efecto que queramos conseguir (antipirético, analgésico, antinflamatorio o antiagregante plaquetario) Analgésicos menores: AINE/SALICITATOS INDICACIONES: • ANALGÉSICO: Dolor leve o moderado no visceraL. Asociado a opiáceos o otros analgésicos en dolor más severo • ANTIPIRÉTICO: Fiebre. Disminuye la temperatura provocando vasodilatación y sudoración. • ANTIINFLAMATORIO: -­‐ Antireumático y antiinflamatorio -­‐ Artritis, tendinitis, bursitis... • ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO: -­‐ Dosis bajas 75-­‐300 mg/ día -­‐Cardiopatía isquémica -­‐Accidentes cerebrovasculares Analgésicos menores: AINE/SALICITATOS TIPOS: -­‐ Ácido acetilsalicílico -­‐ Salsalato LOS DE NUEVA GENERACIÓN SON MEJOR TOLERADOS A NIVEL DIGESTIVO -­‐ Diflunisal MANTIENEN LA MISMA EFICACIA -­‐ Acetilsalicilato de lisina -­‐ Salicilamida -­‐Fosfosal • Ácido acetilsalicílico: uno de los más utilizados. • Acetilsalicilato de lisina: forma soluble de A.A.S generalmente inyectable. • Diflunisal: uno de los más nuevos: +potente -­‐irritación gástrica +duración de acció Analgésicos menores: AINE/SALICITATOS EFECTOS ADVERSOS: Trastornos gastrointestinales: -­‐ Gastritis -­‐ Pirosis -­‐ Ulcus péptico -­‐ Hemorragias digestivas Alteraciones de la coagulación: -­‐ Hematuria, gingivorragias, …. Reacciones alérgicas: (poco frecuentes) -­‐ Rinitis -­‐ Urticaria -­‐ Shock anafiláctico -­‐ Broncoespasmo (en pacientes asmáticos) Analgésicos menores: AINE/SALICITATOS CONTRAINDICACIONES: 1. EN PACIENTES ALÉRGICOS 2. EN PACIENTES CON ÚLCERA DUODENAL O GASTRITIS 3. EN PACIENTES CON TTO. ANTICOAGULANTE O EN PACIENTES PARA CIRUGÍA 4. EN NIÑOS MENORES 12 AÑOS PARA EVITAR SÍNDROME DE REYE 5. EN ACIDOSIS METABÓLICA Analgésicos menores: AINE/PARAMINOFENOLES: Paracetamol Propacetamol Paracetamol: • Potencia analgésica y antipirética prácticamente idéntica a A.A.S. • No causa irritación gástrica. • Carece de acción antiinflamatoria. NO ES AINE • Hepatotoxicidad en caso de intoxicación masiva aguda (más de 10 gramos). -­‐Indicado en el dolor: -­‐ ligero y moderado -­‐ agudo y crónico FIEBRE CEFALEAS, MIALGIAS DOLOR DE ESPALDA DOLOR DENTAL DISMENORREA MOLESTIAS ASOCIADAS A LOS RESFRIADOS O GRIPE • Se metaboliza en hígado. • Eliminación: riñón. • Vida media: 4 – 5 horas. • Administración: oral o rectal Toxicidad: EL PARACETAMOL ES HEPATOTÓXICO: -­‐ Por sobredosis o dosis excesivas administradas crónicamente (> 4 g/día). • Primeros síntomas ( a las 2-­‐3 horas): • Náuseas / vómitos -­‐ Anorexia -­‐ Dolor abdominal -­‐ Elevación enzimas hepáticas -­‐ Hipoprotrombinemia • Manifestaciones clínicas ( a los 2 – 3 días): -­‐NECROSIS HEPÁTICA -­‐ICTERICIA -­‐HEMORRAGIAS -­‐ENCEFALOPATÍA • Generalmente recuperación a los 5 – 10 días. • Tratamiento según gravedad: -­‐En caso de intoxicación masiva aguda: Lavado gástrico, jarabe ipecacuana, carbón activado. -­‐Vigilancia con monitorización -­‐A-­‐ntídoto: N-­‐acetilcisteina (Fluimucil®) • Puede producir nefrotoxicidad. • Poco frecuente sin hepatotoxicidad previa. • Mayor riesgo en: -­‐Pacientes alcohólicos -­‐Pacientes con insuficiencia rena Propacetamol: •Sal de paracetamol adecuada para administración iv. •En dosis terapéuticas y administraciones cortas presenta pocas reacciones adversas •Es bien tolerado y poco tóxico Analgésicos menores: AINE/ PIRAZOLONAS/METAMIZOL (nolotil®): • Analgésico, antiinflamatorio y antipirético. • Vida media: 8 horas. • Vía oral o iv (diluido y en perfusión lenta ). • Indicaciones: dolor agudo post iq, postraumático, dolor cólico, fiebres que no responden a otros antitérmicos. • Toxicidad baja • Efectos adversos: -­‐Reacciones anafilácticas -­‐Anemia aplásica -­‐Agranulocitosis -­‐Trombocitopenia -­‐Leucopenia • No recomendado para cuadros dolorosos leves. Analgésicos menores: AINE/ DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO: Indometacina Diclofenaco Diclofenaco (voltaren®) Analgésico -­‐ antiinflamatorio Generalmente administrado en artritis, cálculos renales, migrañas… A largo plazo puede causar úlceras pépticas, sangrados gastrointestinales,… administrar con protector estómago. Administración: vo, vía rectal, im, ev, vía tópica. Potencia el efecto de anticoagulantes orales. Analgésicos menores: AINE/ DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO: Ibuprofeno Naproxeno Acción analgésica – antiinflamatoria – antipirética Ibuprofeno • Utilizado en: cefalea, dolor dental, mialgia, dismenorrea, posquirúrgicos, fiebre …. • Menor irritación gástrica que A.A.S. Aconsejar tomar después de ingerir algún alimento. • Administración: vo Analgésicos menores: OPIÁCEOS MENORES: Dextropropoxifeno Codeína Tramadol (adolonta®) • Dextropropoxifeno: es el opiáceo más débil. • Codeína: Antitusígeno, analgésico asociado a otros AINES. • Principal inconveniente: estreñimiento. • Administrados con A.A.S o paracetamol potencian la acción analgésica. ANALGÉSICOS MENORES: Opiáceos menores •Tramadol: • tto dolor moderado – severo agudo -­‐ crónico • Administración: vía oral o parenteral • Eliminación: renal • + fuerte que el paracetamol 1-­‐2 mg/kg/dosis cada 6 h 3.4. TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA DEL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIOS ANALGÉSICOS MAYORES: Opiáceos Mayores Mecanismo de acción Se unen a los receptores del SNC, alterando la percepción del dolor y respuesta emocional del mismo. RECEPTORES SON RESPONSABLES DE “MU” y “DELTA” “KAPPA” ANALGESIA Determinan efectos subjetivos y psicomiméticos •Fármacos analgésicos más potentes. -­‐Naturales: opiáceos -­‐Sintéticos: opioide •No presentan techo terapéutico. •Inconvenientes: -­‐Son estupefacientes, deprimen el SNC en las primeras dosis. -­‐Riesgo importante de adicción. Clasificación: Indicaciones: AGONISTAS: •TRATAMIENTO DEL DOLOR SEVERO •COADYUVANTE DE ANESTESIA •ANALGESIAOBSTÉTRICA •EDEMA AGUDO DE PULMÓN (sólo morfina) •SÍNDROME DE ABSTINENCIA OPIÁCEOS (metadona) AGONISTAS PARCIALES: •ANALGESIA OBSTÉTRICA •COADYUVANTE DE ANESTESIA ANTAGONISTAS: •TOXICIDAD POR OPIÁCEOS: la Naloxonaes el ttoelección RAM 1-­‐ADICCIÓN RÁPIDA 2-­‐DEPRESIÓN RESPIRATORIA-­‐Según DOSIS 3-­‐NÁUSEAS Y VÓMITOS 4-­‐ESTREÑIMIENTO 5-­‐MIOSIS PUPILAR 6-­‐ESTUPOR Y COMA Morfina Actúa estimulando receptores específicos provocando un efecto inhibidor de manera que atenúan la sensación dolorosa y anulan o reducen la sensación desagradable que la acompaña. De elección en dolores intensos de muy corta duración como IAM y en dolor asociado a la fase terminal de estados cancerosos. •Vías de administración de la morfina: Oral Rectal Sublingual PARENTERAL: Subcutánea, IM y EV y Espinal •Vía SC se utiliza palomilla salinizadaen región precordial o EESS, dosis cada 4 horas. •La vía preferida siempre es la oral (comprimidos, supensión,..) •La vía sublingual se usa solo en situaciones muy terminales . •La vía rectal es errática. •Via intravenosa: -­‐En perfusión continua: 50 mgcloruro mórfico en 100 ml SF. -­‐En bolus: 1 cc(10 mg) de cloruro mórfico + 9 ccde S F ANALGÉSICO –ANTIDIARREICO -­‐ANTITUSÍGENO •Vida media: 2 a 5 horas •METABOLISMO: hepático •ELIMINACIÓN: 85% renal, 7-­‐10% biliar •INICIO ACCIÓN: 1 a 5 minutos Morfina/Efectos adversos: -­‐ESTREÑIMIENTO utilizar siempre laxantes de forma preventiva -­‐VÓMITOS solo al inicio del tratamiento tratar profilácticamente con Metoclopramida (Primperan®) oral -­‐SEDACIÓN y SOMNOLENCIA al inicio que desaparece en los primeros días -­‐AGITACIÓN neurolépticos tipo haloperidol Morfina/Ram: -­‐VÉRTIGO -­‐PRURITO Se trata con corticoides o antihistamínicos tipo hidroxicina(Atarax®) -­‐RETENCIÓN URINARIA -­‐SUDORACIÓN -­‐SEQUEDAD DE BOCA Morfina/Contraindicaciones: 1-­‐ALERGIA A LA MORFINA 2-­‐DEPRESIÓN RESPIRATORIA: en ausencia de equipo de resucitación 3-­‐ASMA AGUDO O SEVERO SU ADMINISTRACIÓN REQUIERE RECETA de ESTUPEFACIENTES 1. La adm. Rápida de morfina endovenosa puede provocar: Shock o paro cardíaco 2. Atención síndrome abstinencia: no detener tratamiento bruscamente. 3. Puede provocar adicción ++++ Es un analgésico opioide sintético Derivado de la morfina pero sin un efecto sedante tan fuerte. SE UTILIZA EN PROGRAMAS ESPECIALES PARA TRATAR LA DEPENDENCIA A LA HEROÍNA •NEUTRALIZA LA EUFORIA DE LA HEROÍNA •EVITA LA APARICIÓN DE SU SÍNDROME DE ABSTINENCIA SE ADM. POR VÍA ORAL, IM y EV Fentanilo •Opioide sintético de gran potencia. •Como analgésico mucho más potente que morfina. •No contiene metabolitos activos y no causa venodilataciónsecundaria por liberación de histamina. •Vías administración: -­‐Transdérmico: Durogesic® -­‐Parenteral : Fentanest® -­‐Bolus -­‐Perfusión -­‐Epidural Indicaciones: analgésico, sedación, inducción y mantenimiento de la anestesia general. •Inicio de acción: 30 segundos •Efecto máximo: 5 -­‐15 minutos •Duración de acción: 30 -­‐60 minutos •Vida media: 3 horas Es el analgésico preferido en pacientes críticos con inestabilidad hemodinámica, aquellos que manifiestan síntomas de liberación de histamina con morfina y alergia a esta última. Meperidina o petidina •Ttoa corto plazo dolor agudo •Produce bloqueo de los canales iónicos: provee analgesia mediante un mecanismo anestésico local. •Acción más corta que morfina •Puede Causar: Disforia, irritabilidad, temblores, convulsiones,.. •Vida media 3 horas •Administración: intramuscular o sc. •Síndrome de abstinencia es menos grave que con la morfina en cuanto a la duración y a los síntomas. •Eliminación renal Buprenorfina •ACCIÓN ANALGÉSICA SIN EUFORIA NI ADICCIÓN. •Es antagonista de morfina en dosis Pentazocina •ACCIÓN ANALGÉSICA •A dosis bajas actúa como la morfina. •A dosis altas: acciones disfóricas, antagonista de la morfina Naloxona/Naltrexona •Actúan como ANTAGONISTAS DE TODOS LOS DERIVADOS OPIÁCEOS. •La Naltrexona se utilizaen programas de deshabituación NALOXONA: en dosis de 4 mg por vía intravenosa intramuscular o subcutánea. •Alivia la depresión respiratoria y el estado de coma producidos por la intoxicación aguda •Si no hay respuesta después de 3 dosis aplicadas en intervalos de 3 minutos, es posible que otra droga estéimplicada o exista alguna enfermedad de base. SINDROME DE ABSTINENCIA A OPIÁCEOS: Se presenta al suspender el tto. // Al administrar un antagonista •
1º: 8 –12 horas posterior consumo Ansiedad, anhelo por consumir, debilidad, lagrimeo, hipersudoración, náuseas,.. •
•
2º: 12 –36 horas: intranquilidad, insomnio, síntomas anteriores. 3º: de 36 –72 horas a 7 –14 días Escalofríos, hipertermia, HTA, taquicardia, palidez, hipersudoración, midriasis, rigidez, convulsiones,….. TRATAMIENTO: METADONA CLONIDINA BUPRENORFINA 3.5. TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA DEL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIOS FÁRMACOS ADYUVANTES: CORTICOSTEROIDES HORMONAS GLUCOCORTICOIDES MANTIENEN CONTROL GLUCOSA DISMINUYEN RESPUESTA INMUNITARIA AYUDAN CUERPO RESPONDER ESTRÉS Ej: CORTISOL FÁRMACOS ADYUVANTES: CORTICOSTEROIDES Acciones Farmacológicas ANTIINFLAMATORIOS: • Inespecíficos: bloquean todos los procesos de inflamación. INMUNOSUPRESORES: • Ayudan a evitar el rechazo de injertos • Previenen la reacción inmunológica inflamatoria. Son fármacos adyuvantes: potencian la acción de cualquier analgésico en asociación. Indicaciones: ENFERMEDADES: GRAVES AUTOINMUNES INCAPACITANTES CRÓNICAS POTENCIALMENTE MORTALES • PROFILAXIS POST-­‐IQ TRANSPLANTE: prevención rechazo. • Son de elección en el tratamiento del rechazo agudo de órganos trasplantados -­‐Asma bronquial grave -­‐Enfermedad alérgica grave -­‐ Inflamaciones oculares agudas -­‐ Artritis reumatoides -­‐ Fiebre reumática aguda -­‐ Artritis gotosa aguda -­‐ Anemia hemolítica adquirida -­‐ Enfermedades auto inmunes -­‐ Reacciones anafilácticas graves -­‐ Edema de glotis • CORTICOIDES EN BRONCOESPASMO SEVERO: -­‐HIDROCORTISONA 200 mg/ 100 ml SF o SG 5% Administración rápida ev -­‐METILPREDNISOLONA 20 mg bolus ev Clasificación: VIA SISTEMICA VIA TÓPICA AEROSOL Hidrocortisona Betametasona Beclometasona Betametasona Clobetasol Budesonide Dexametasona Fluocortolona Fluticasona Prednisona Hidrocortisona Prednisolona Mometasona Metilprednisolona Diflucortolona Deflazacort Fluocinolona Flumetasona SEGÚN SU VIDA MEDIA SE CLASIFICAN EN: Resultado analítico en el control del dopaje positivo Vías de administracion: ORAL PARENTERAL TÓPICA OCULAR INHALATORIA RAM: 1.-­‐ LA SUSCEPTIBILIDAD A INFECCIONES : • Víricas • Bacterianas • Micóticas DEBIDO A LA INMUNOSUPRESIÓN 2.-­‐ DEBIDO AL USO CONTINUADO: EDEMAS – HTA: por retención de H2O, sodio y potasio. 3.-­‐ ESTRÍAS CUTÁNEAS: debido a la síntesis de colágeno en la dermis. 4.-­‐ OSTEOPOROSIS: por aumento de la excreción renal de calcio. 5.-­‐ DIABETES: agravan la diabetes y provocan hiperglicemia. 6.-­‐SÍNDROME IATROGÉNICO DE CUSHING “Cara de luna llena” Producida por exceso de cortisol en sangre. 7.-­‐ IRRITACIÓN GASTRODUODENAL: •GASTRITIS •ÚLCERA PÉPTICA •PANCREATITIS 8.-­‐ RAM SOBRE EL SNC: •DEPRESIÓN •INSOMNIO •NERVIOSISMO •CAMBIOS DE CARÁCTER Y PERSONALIDAD 9.-­‐ CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS 10.-­‐ VÍA OCULAR: CATARATA SUBCAPSULAR, GLAUCOMA. 11.-­‐ VÍA INHALATORIA: CANDIDIASIS OROFARINGEA, DISFONIA,… Cointraindicaciones: •La presencia de úlcera gastrointestinal. •Síndrome de Cushing •Formas graves de insuficiencia cardiaca. •Hipertensión severa. •Diabetes mellitus descompensada. •Tuberculosis sistémica. •Infecciones virales, bacterianas o fúngicas graves. •Glaucoma preexistente. •Osteoporosis LOS CORTICOIDES NO PUEDEN SUPRIMIRSE BRUSCAMENTE EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS HAY ATROFIA de la GLANDULA SUPRARRENAL por SUPRESIÓN DEL EJE HIPOTÁLAMO HIPOFISARIO SUPRARRENAL Supresión del tto: • Nunca suspender el tratamiento prolongado de manera brusca: Fiebre -­‐ Hipotensión Debilidad -­‐ Nauseas Vómitos -­‐ Deshidratación Shock -­‐ Coma • Es necesario disminuir la dosis a lo largo de días o semanas (técnica de los días alternos) utilizando corticoides de semivida más larga. Administrar por la mañana: para respetar el ritmo circadiano del cortisol. Las dosis se ajustan en función de la edad, peso corporal y gravedad de la enfermedad. FÁRMACOS ADYUVANTES: CORTICOSTEROIDES Dexametasona Se utiliza en: • Artritis reumatoide, enfermedades autoinmunes,.. • Pacientes con cáncer sometidos a quimioterapia • Tumores cerebrales • Enfermedades inflamatorias • Afecciones agudas acompañadas de edema o shock de cualquier etiología, edema cerebral, alergias, cuadros infecciosos graves, quemaduras, intoxicaciones, fallo suprarrena