Diagnostico y clasificacion del dolor toracico
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Revista Electronica de PortalesMedicos.com http://www.portalesmedicos.com/publicaciones Diagnostico y clasificacion del dolor toracico http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2530/1/Diagnostico-yclasificacion-del-dolor-toracico.html Autor: Agustín Míguez Burgos Publicado: 22/10/2010 El dolor torácico agudo no traumático hace referencia a todo dolor significativo de tórax, de más de unos segundos de duración, sin aparente relación con un traumatismo ni lesiones visibles o palpables en el tórax. El objetivo ante un paciente con dolor torácico es realizar una rápida evaluación, para descartar la cardiopatía isquémica como fuente del dolor debido al riesgo vital de estos pacientes y al tratamiento específico que necesitan. Tras la primera evaluación y la consecuente clasificación y diagnóstico se procederá al inicio de su asistencia y traslado a la unidad asistencial adecuada donde pueda recibir tratamiento definitivo si es necesario. Existe una larga lista de entidades responsables de dolor a este nivel, las más frecuentes las enumeraremos en el artículo. Diagnostico y clasificacion del dolor toracico .1 Diagnóstico y clasificación del dolor torácico Agustín Míguez Burgos. D. U. Enfermería FREMAP CIUDAD JARDÍN. Sevilla. Damián Muñoz Simarro. D. U. Enfermería D.C.C.U. Distrito Sevilla. Susana Tello Pérez. RESUMEN El dolor torácico agudo no traumático hace referencia a todo dolor significativo de tórax, de más de unos segundos de duración, sin aparente relación con un traumatismo ni lesiones visibles o palpables en el tórax. El objetivo ante un paciente con dolor torácico es realizar una rápida evaluación, para descartar la cardiopatía isquémica como fuente del dolor debido al riesgo vital de estos pacientes y al tratamiento específico que necesitan. Tras la primera evaluación y la consecuente clasificación y diagnóstico se procederá al inicio de su asistencia y traslado a la unidad asistencial adecuada donde pueda recibir tratamiento definitivo si es necesario. Existe una larga lista de entidades responsables de dolor a este nivel, las más frecuentes las enumeraremos en el artículo. En cuanto al tratamiento, lo debemos enfocar de forma individualizada según las necesidades clínicas del paciente e ir avanzando escalonadamente en las distintas opciones terapéuticas si así lo requiriese la situación PALABRAS CLAVE Dolor torácico, Diagnóstico diferencial, Cardiopatía isquémica, Tratamiento, Paciente 1. DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS GENERALES El dolor torácico es una causa frecuente de consulta urgente porque quien lo padece piensa en primer lugar en la posibilidad de que se trate de una angina de pecho o IAM, lo cual a su vez constituye un factor más de ansiedad y angustia para el paciente que lo sufre. Representa un reto para el médico dada la multiplicidad de estructuras que pueden originarlo, su elevada frecuencia como motivo de consulta y el hecho de que sea el síntoma guía en la forma de presentación de enfermedades graves, potencialmente mortales, que precisan atención urgente. Ningún examen complementario puede sustituir a la sospecha diagnóstica que ofrecen la anamnesis y exploración físicas. El diagnóstico de dolor torácico va a incluir las siguientes entradas según el CIE-9: 786.50 - Dolor torácico, sin especificar. 786.51 - Dolor precordial 786.52 - Respiración dolorosa (Dolor de la pared torácica anterior, pleurodinia). 786.59 - Otros dolores torácicos (Incomodidad, opresión, presión en el pecho). Excluye dolor de mama. El objetivo ante un paciente con dolor torácico es realizar una rápida evaluación, para descartar la cardiopatía isquémica como fuente del dolor debido al riesgo vital de estos pacientes y al tratamiento específico que necesitan. Tras la primera evaluación, se procederá al inicio de su asistencia y traslado rápido y adecuado a la unidad asistencial adecuada donde pueda recibir tratamiento definitivo si es necesario. 2. ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA Y CLASIFICACIÓN POR PERFILES. En la anamnesis es importante recoger la sintomatología que presenta el paciente, caracterizando el dolor y los síntomas acompañantes, y los antecedentes familiares y personales para elaborar un contexto clínico-epidemiológico en el que interpretar esa sintomatología. En muchas ocasiones el diagnóstico resulta sencillo sólo con la historia clínica bien dirigida, analizando además la personalidad del paciente, contexto familiar, social y laboral. Otras veces es complicado diagnosticar la causa ya que un gran número de patologías pueden producir dolor en esa zona debido a la inervación de la zona y a que el dolor visceral tiene cualidades muy parecidas independientemente del órgano afectado. En otras palabras, debemos tener un alto índice de sospecha de angina de pecho o infarto de miocardio en pacientes que refieran dolor torácico si tienen edad media o avanzada, agregan factores de riesgo vascular o, sobre todo, si ya han tenido un síndrome coronario previo (o están tomando medicación para ello). Con la anamnesis podremos encuadrar el dolor en un “perfil” concreto, que constituye la forma de presentación típica de determinadas etiologías de dolor torácico. Aunque no siempre están presentes todas las características de un determinado perfil ni el que un paciente presente un perfil asegura el diagnóstico, por ello es precisa la evaluación del perfil con los antecedentes y pruebas complementarias básicas. • Perfil isquémico: El paciente clásicamente refiere una opresión centrotorácica generalmente irradiada espalda, cuello, mandíbula y brazos, típicamente el izquierdo. Puede aparecer en reposo pero es muy sugestivo el dolor que se desencadena con el ejercicio físico y mejora con el reposo, aunque también el estrés emocional, frío o la ingesta copiosa son situaciones desencadenantes. Suele instaurarse y ceder de forma progresiva y durar entre 2 y 20 minutos generalmente, a no ser que se deba a un infarto agudo de miocardio (IAM), en cuyo caso el dolor persistirá durante más tiempo (no suele ser isquémico un dolor que dura segundos u horas o días). También es típico que se alivie con nitroglicerina sublingual pero no patognomónico, ya que otras causas de dolor torácico como el espasmo esofágico difuso o el dolor de origen psicógeno pueden responder igualmente. • Perfil pleurítico: El dolor es punzante o lancinante, bien localizado (“a punta de dedo”) y aumenta con los movimientos respiratorios (inspiración profunda) y la tos. No se modifica con la palpación superficial. Suele traducir patología pleuropulmonar (neumonía, traqueobronquitis, tromboembolismo pulmonar (TEP), neumotórax o derrame pleural). • Perfil pericárdico: El dolor es punzante, generalmente retroesternal, se acentúa con la tos, las respiraciones profundas o los cambios de postura (suele empeorar con el decúbito supino y aliviarse inclinando el torso hacia delante). • Perfil de disección de aorta: Dolor retroesternal o interescapular muy intenso, máximo desde el inicio. El dolor puede migrar conforme la disección progresa. • Perfil esofágico: Puede tener características indistinguibles del dolor de origen isquémico, incluso acompañarse de síntomas vegetativos y responder a la nitroglicerina sublingual. Sin embargo algunos datos que a veces ayudan a sospecharlo son su inicio durante o al final de una comida, sobre todo si se acompaña de disfagia o regurgitación de contenido gástrico, o su duración, habitualmente de horas, no de minutos. El hecho de que mejore con antiácidos no debe considerarse una prueba definitiva para atribuir origen esofágico. • Perfil mecánico: Puede durar horas o días, típicamente aumenta con determinadas posturas o movimientos, la inspiración profunda y la palpación de la zona donde se localiza el dolor. • Perfil psicógeno: Es característico que se trate de un dolor mal definido de localizaciones diversas y duración muy variable, si bien hay que tener en cuenta que puede imitar cualquier tipo de perfil, sobre todo en el caso de hipocondría, Síndrome de Munchausen o neurosis de renta. Suele acompañarse cuando se debe a crisis de pánico de palpitaciones, temblor, síntomas de hiperventilación (mareos, parestesias), nerviosismo, disnea y sudoración. Diagnostico y clasificacion del dolor toracico .2 En la exploración física deben buscarse datos de inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia, SaO2 En cualquier caso habrá que consignar tanto los datos positivos como los negativos, es decir cuya presencia o ausencia en un momento evolutivo dado sirvan para aproximarnos a un perfil clínico determinado o para estimar el riesgo vital. En todo paciente que presente dolor torácico debe realizarse: • Determinación de las constantes físicas: temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca, glucemia, etc. • Inspección torácica: hematoma, lesiones herpéticas, etc. • Exploración osteomuscular: articulaciones condroesternales, columna cervical y dorsal, del hombro, etc. • Inspección, palpación y auscultación cardiopulmonar y del cuello. • Exploración de las extremidades: pulsos periféricos, maniobra Homans, etc. 3. DIAGNÓSTICO y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Ante un paciente con dolor torácico de solicitará de forma casi sistemática un electrocardiograma (ECG) y radiografía (RX) de tórax. El ECG debe realizarse inmediatamente en todos los pacientes con sospecha de isquemia aguda miocárdica. Un ECG normal o con alteraciones inespecíficas reduce la probabilidad de que el dolor torácico se deba a un infarto agudo de miocardio (IAM) pero no excluye otras formas de isquemia. Un electrocardiograma (ECG) con elevación de ST, descenso de ST o bloqueo de rama izquierda u ondas Q no existentes previamente es un importante predictor de síndrome coronario agudo (SCA). La radiografía de tórax ayuda en el diagnóstico del dolor torácico de etiología cardiovascular, pleuropulmonar, y musculoesquelética. Es asimismo útil para causas infrecuentes pero muy graves de dolor torácico como la disección de aorta, el neumotórax a tensión y el neumomediastino. Otras pruebas complementarias se solicitarán en función de nuestra sospecha diagnóstica basada en la historia clínica, electrocardiograma (ECG) y radiografía (RX) de tórax. La determinación de enzimas cardiacas, están indicadas en la sospecha de etiología isquémica aun con electrocardiograma (ECG) normal. Deberá realizarse una determinación de CPK-MB o troponinas al evaluar inicialmente al paciente y 6 horas después. Su normalidad permite descartar necrosis. Su elevación se produce además en otras causas como la miopericarditis, la insuficiencia cardiaca o la taquicardia supraventricular, por lo que la interpretación ha de realizarse teniendo en cuenta la sospecha clínica. Otras pruebas se solicitarán en función de la sospecha clínica de disección/rotura aórtica, o tromboembolismo pulmonar (TEP) y se tratarán en el capítulo correspondiente. El diagnóstico diferencial del dolor torácico es extenso e incluye, además de la angina de pecho y el infarto de miocardio, otras enfermedades cardiovasculares, gastrointestinales, psicosomáticas, neuromusculares y pleuropulmonares. La sospecha diagnóstica basada en la anamnesis y en la valoración inicial se recoge en el punto 5. 4. ETIOLOGÍA DEL DOLOR TORÁCICO 1. Isquemia miocárdica: - Por disminución del aporte de O2 por estenosis arterias coronarias: Aterosclerosis (síndrome coronario agudo (SCA) y angor estable), vasoespasmo (angina de Prinzmetal, cocaína), estados protrombóticos, enfermedades arteriales (vasculitis – periarteritis nodosa o PAN, Kawasaki-, fibrodisplasia…). - Por disminución del aporte de O2 sin estenosis coronaria: Anemia, hipotensión, hipoxemia (insuficiencia respiratoria, intoxicación por monóxido de carbono (CO)…). - Por aumento de la demanda de O2: Estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar, crisis hipertensiva, taquiarritmias. Diagnostico y clasificacion del dolor toracico .3 2. Otras enfermedades cardiovasculares: - Valvulopatías: Prolapso mitral, estenosis aórtica, insuficiencia aórtica. - Hipertensión arterial (HTA). - Disección de aorta. - Pericarditis, miopericarditis. - Cardiomiopatía inducida por estrés, síndrome X coronario. 3. Enfermedades gastrointestinales: - Esofágicas: Espasmo esofágico difuso, acalasia, reflujo gastroesofágico, hiperalgesia esofágica, rotura esofágica, impactación cuerpo extraño, esofagitis (infecciosa o inducida por fármacos). - Otras: Úlcera péptica, absceso subdiafragmático, colelitiasis, pancreatitis… 4. Pleuropulmonares: - Vasculatura pulmonar: Hipertensión pulmonar (primaria o secundaria), tromboembolismo pulmonar. - Parénquima y vías de conducción: Neumonía, neoplasia, sarcoidosis, traqueobronquitis. - Pleura y espacio pleural: Neumotórax, pleuritis-serositis, derrame pleural, neoplasia. - Procesos mediastínicos: Mediastinitis, tumores. 5. Parietal: - Causas musculoesqueléticas: Fracturas óseas, contracturas musculares, tumores óseos y de otras estructuras de la pared (sarcomas, mama), costocondritis, radiculopatías. - Piel y nervios sensitivos: Herpes zoster y neuralgia postherpética, 6. Psicosomáticas: Trastornos por ansiedad (incluida crisis de pánico), síndrome depresivo, trastorno hipocondríaco, fobias, síndrome de Munchausen, neurosis de renta. 5. SOSPECHA DIAGNÓSTICA BASADA EN LOS DATOS RECOGIDOS EN LA ANAMNESIS SOSPECHA - SÍNTOMAS Y SIGNOS - DATOS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICOS Enfermedad coronaria Perfil isquémico, síntomas vegetativos, disnea, presíncope, palpitaciones, signos de insuficiencia cardiaca (IC). Historia familiar, edad avanzada, diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA), hiperlipemia, tabaquismo, cocaína Disección de aorta Perfil de disección de aorta, síntomas vegetativos, focalidad neurológica, asimetría de pulsos y/o tensión arterial (TA), signos de fracaso del ventrículo izquierdo (FVI), dolor isquémico (progresión proximal). Varón de edad avanzada, hipertensión arterial (HTA), síndrome de Marfan, síndrome de EhlersDanlos, síndrome de Turner, válvula aórtica bicúspide o unicomisural, coartación de aorta, embarazo. Tromboembolismo pulmonar (TEP) Perfil pleurítico, disnea súbita, tos, hemoptisis, signos trombosis venosa profunda (TVP). Inmovilización prolongada, cirugía ortopédica en últimos meses, enfermedad tromboembólica previa, neoplasia, embarazo, anticoagulantes orales (ACO) y tabaco, insuficiencia cardiaca (IC), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), obesidad, estados protrombóticos Neumotórax Perfil pleurítico, disnea súbita, abolición murmullo vesicular Varón joven fumador tipo leptosómico, varón añoso, EPOC, enfermedad pulmonar subyacente, antecedente de traumatismo Neumonía Perfil pleurítico, fiebre, tos, expectoración purulenta, disnea, crepitantes, abolición del murmullo vesicular. Enfermedad pulmonar previa, alteración conciencia, enfermedad neuromuscular, inmunodepresión Miopericarditis Perfil pericárdico, Roce pericárdico Infección vírica reciente, enfermedad autoinmune, Infarto agudo de miocardio (IAM) reciente, cirugía cardiaca, uremia, fármacos (hidralazina, procainamida, isoniazida), radioterapia mediastínica Rotura esofágica Dolor brusco muy intenso, máximo desde el inicio, fiebre, disnea, enfisema subcutáneo, signo de Hamman Vómitos, etilismo crónico. Origen gastroesofágico Perfil esofágico Antecedente de dispepsia Origen musculoesquelético Perfil mecánico Antecedente de traumatismo o movimiento brusco, neoplasia conocida regional o a distancia (extensión local, metástasis), espondiloartrosis Origen psicógeno Perfil psicógeno Trastorno psiquiátrico conocido, acontecimiento vital estresante Diagnostico y clasificacion del dolor toracico .4 6.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Jiménez Murillo, L. y Montero Pérez, F.J. “Medicina de Urgencias: Guía Terapéutica”. Ediciones Harcourt. Madrid. 2006. • Coto López A. Morale J. M. Gutiérrez Rodero F. González E. “Dolor torácico” en: Gutiérrez Rodero F. García Díaz J.D. eds. Manual de diagnostico y terapéutica médica, 2ª ed. Madrid, 1990; 165-172. • Rutherford, J. D.; Braunwald, E.: Diagnóstico diferencial del dolor precordial. En: Braunwald E: Tratado de Cardiología, 4ª edición. Interamericana McGraw-Hill, Madrid, 1.993; pág: 1448-1449. • James H. Chesebro. 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