FORMULARIO PARA LA INSCRIPCIÓN DE UNIDADES DE CUMPLIMIENTO Fecha: _____________________________ 1. Datos de la Unidad de Cumplimiento Nombre: Razón Social: Cédula Jurídica: (adjuntar una Personería Jurídica con no más de un mes de expedida) Dirección exacta: Correo electrónico N° teléfono: N° teléfono celular: N° fax: 2. Datos de la persona contacto en la Unidad de Cumplimiento Nombre completo: Cédula de identidad: Puesto que ocupa: Email: N° teléfono: N° teléfono celular: N° fax: 3. Empresas que representa Razón Social Cédula Jurídica Nombre del Contacto en la Empresa Teléfono o email *Para cada empresa debe adjuntar: (i) Personería Jurídica con no más de un mes de emitida y (ii) una carta firmada por el Representante Legal de la Empresa confirmando su membrecía en la Unidad de Cumplimiento correspondiente. 4. Cantidad de kilogramos importados por la Unidad de Cumplimiento el año pasado (dato obligatorio) _______________ kg 5. Actividades de la cadena de gestión en las que participa (marque con una equis “X” todas las que aplica: Recolección Transporte Acopio Valorización (reciclaje) Tratamiento Disposición Final Proceso Total (todas las anteriores) 6. Tipo de residuos que gestiona (marque con X e indique cantidades aproximadas en toneladas por mes): Residuos de Manejo Especial Cantidad aproximada por mes Electrónicos/ electrodomésticos Fluorescentes Baterías Otro/ especifique 7. Indique los Gestores de Residuos con los que tiene relación comercial: Razón Social Cédula Jurídica Nombre del Contacto en la Empresa Teléfono o email