El control de Calidad en el Laboratorio Clínico

Dictado por: Dr. ECHAVE Daniel
El control de Calidad en el Laboratorio Clínico
La necesidad de un Programa de Control de Calidad
El control de calidad (CC) es un proceso que nunca termina. Desarrolla una mejor atención
al paciente, asegurando la exactitud y precisión de los análisis clínicos del Laboratorio.
En la actividad diaria, el profesional es el responsable no sólo de efectuar las prácticas, sino
además determinar si los resultados obtenido son válidos.
Hay un elevado número de variables que producen desviación de los resultados de
Laboratorio. Los errores que ellas producen básicamente se agrupan en preanalíticas,
analíticas y posanalíticas.
El uso de material de control y la evaluación de sus resultados diariamente proporciona una
forma de monitorear estas variables, que influyen en la etapa analítica, asegurando los
resultados reportados.
Un programa de CC efectivo puede ser básicamente diseñado de la siguiente manera:
a.
b.
c.
d.
Los materiales de control son de uso rutinario.
Los resultados se registran en gráficos y tablas.
Los limites aceptables de variación son seleccionados para cada analito.
Procedimientos específicos son establecidos cuando un resultado se muestra fuera
de control.
e. Es necesaria la participación en programas de control de calidad externos.
Materiales de Control.
Hay varias fuentes que proveen material para el control de calidad:
1. pooles congelados de muestras de pacientes.
2. Materiales comerciales liofilizados para reconstituir.
3. Material comercial liquido, estabilizado
Por practicidad, la mayoría de los Laboratorios utilizan material comercial liofilizado. Esto
evita el tiempo que se requiere para recolectar material y proceder a establecer los valores
medios y el rango de cada analito, pero como desventajas se encuentran su elevado costo y
que no siempre poseen valores asignados para la metodología implementada. No es
procedente utilizar calibradores o estándares como material de control.
Operativamente el uso de Material de Control debe seguir las siguientes premisas:
1. Deben siempre ser testeados junto con las muestras de los pacientes.
2. La frecuencia de estos controles durante cada jornada de trabajo esta relacionada
con el volumen de muestras a procesar y los instrumentos utilizados. Por ejemplo,
grandes volúmenes de trabajo procesado en auto analizadores, requieren de la
incorporación de un control cada 10 o 20 muestras de pacientes.
3. Controles con valores normales y anormales son preferibles y deben ser testeados
juntos.
4. Los valores hallados de cada control son registrados y evaluados antes de decidir si
los resultados analíticos pueden ser reportados.
Estadísticas del Control de Calidad.
Los análisis repetidos de una muestra raramente dan valores idénticos. Un determinado
grado de variación en la medición es aceptable. Si la desviación adquiere valores
exagerados, nos encontramos frente a un error.
Básicamente, hay varios tipos de errores, a saber:
1. Error de Muestreo: Una muestra mal tomada o procesada puede alterar
drásticamente los resultados, sin ser realmente un problema analítico. Los
anticoagulantes, determinadas drogas y medicamentos, el tubo de recolección, el
contacto prolongado del suero con el coágulo, la hora de extracción, el
almacenamiento de la muestra, etc., juegan un rol critico en algunos analitos.
2. Error Aleatorio: Son variaciones azarosas que afectan la precisión del método y que
pueden ser minimizados pero nunca eliminados.
3. Error Sistemático: Afectan los resultados de manera consistente. Son característicos
de metodologías que poseen una determinada tendencia a sobre valorar o
infravalorar un analito, defectos originados por un cronograma de trabajo que por la
demora afecta la estabilidad de determinados analitos, etc.
4. Error Sistemático Tecnológico: Es una variante de la anterior, relacionada al
operador o al instrumento. Diferentes personas pueden originar distintas maneras de
efectuar prácticas, y también los diferentes instrumentos pueden comportarse de
manera distinta frente al mismo método y muestra.
5. Desvíos entre Laboratorios: Este tipo de error surge de diferencias básicas entre
laboratorios que implican reactivos, instrumentos, ambientes de trabajo, métodos,
etc.
El estado de Control puede ser establecido de manera estadística. Se dice que el mismo
existe cuando las fuentes de variabilidad son identificadas, y que de su interacción se puede
establecer que se encuentran entre limites aceptables (están bajo control).
Para comprender mejor el concepto estadístico de Control, se requiere información básica
de estadística y terminología afín. Lo siguiente es un repaso sencillo de tales rudimentos:
Poblaciones: Distribución.
El modo más simple de describir una serie de datos es a través de un histograma o una
distribución de frecuencia (gráfico 1). Un histograma muestra el número de veces en que un
resultado ocurre en particular. Si los datos son suficientemente representativos y su
distribución aleatoria, los valores serán más o menos distribuidos a cada lado del valor
medio. Si poseen una asimétrica respecto del valor medio se dice que poseen una
distribución normal (Gaussiana) y pueden ser descriptos mediante su media y su desvío
estándar. (Gráfico 2).
250
200
150
68,2%
100
50
65,5%
-33D -25D
0
1,6
2
2,4
2,8
3,2
3,6
4
4,4
4,8
5,2
5,6
99,7%
X
-15D
15D
25D
33D
6
Gráfico 1
Gráfico 2
La media (X) es simplemente el promedio de todos los resultados obtenidos. Respecto al
desvío estándar, es una medida de desorden de dichos valores respecto a la media. Pueden
ser calculados mediante la siguiente formula:
2
S
D
=
(
X
i-X
)
N
-1
Bajo condiciones ideales, el 68,2% de todos los resultados se encuentran dentro de +/- 1 SD
hacia ambos lados de la media, mientras que el 95,5% de ellos está entre +/- 2 SD.
Casi todos los resultados (99,7%) están comprendidos en +/- 3 SD.
Las áreas de datos definidas por 1, 2 y 3 SD se denominan intervalos de confianza.
El desvío estándar sirve como criterio para rechazar o aceptar los resultados de los
pacientes comprendidos dentro del lote controlado.
Coeficiente de Variación
Otra medida de variabilidad es denominada Coeficiente de Variación (CV). El mismo sirve
para comparar varios grupos de resultados aún diferentes en magnitud, método o unidad.
El CV es expresado como un porcentaje y calculado según:
S
D
x
1
0
0
C
V
(
%
)
=
X
Coeficiente de Correlación.
En el Laboratorio es frecuente compara dos métodos diferentes para seleccionar aquel que
resulta más conveniente para determinar un analito. Tal correlación puede ser graficada
(Gráfico 3).
Los resultados son usados para generar una recta que estadísticamente mejor representa a
los pares de valores obtenidos. La ecuación de esta recta es una expresión de la regresión
lineal.
La distribución de los datos permite calcular el coeficiente de correlación r. El valor de r da
idea acerca la distribución de los puntos respecto de la recta de regresión obtenida. La
correlación es mayor cuanto más cercano a 1 es el valor de r.
CREATININA
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0
2
4
6
8
10
Gráfic o 3
Siendo el coeficiente de correlación sensible al rango de concentración analizado, los
estudios deben ser suficientemente amplios y generalmente no deben extrapolarse a valores
fuera de las concentraciones analizadas.
Exactitud, Precisión y Confiabilidad
Los términos exactitud, precisión y confiabilidad son muchas veces mal utilizados e
interpretados, por lo cual merecen ser correctamente definidos.
Exactitud: Se refiere a la magnitud a la cual la medida se aproxima al verdadero valor
analítico. La exactitud refleja la magnitud del error sistemático (bias) que causa una
diferencia entre el valor observado y el verdadero.
El valor verdadero nunca se sabe, por ello el resultado obtenido por el método en cuestión
es usualmente comparado con valores obtenidos por un aceptable método de referencia.
Aún, en consideración de la utilización de soluciones patrones (estándares), el valor
obtenido es también dependiente del método utilizado, de la matriz y de la recuperación
que el mismo posee respecto del analito en estudio.
El concepto de exactitud y precisión puede comprenderse mejor según el siguiente
esquema:
Blanc o 1
Precisión
Exactitud
Blanc o 2
Mala
Mala
Blanc o 3
Mala
Buena
Blanc o 4
Buena
Mala
Buena
Buena
El blanco 4, muestra una situación ideal, donde la buena exactitud se acompaña con buena
precisión.
La confiabilidad de un método es juzgada en términos de exactitud y precisión.
Decisiones del Control de Calidad.
La mayoría de las decisiones del CC son realizadas sobre resultados diarios. La frecuencia
del control debe reflejar le experiencia del Laboratorio, el instrumento y reactivos
empleados en la medición. En la mayoría de los casos, dos controles ( normal y bajo) cada
veinte pruebas resulta ser suficiente. Los resultados deben ser registrados en cartas de
Control (Levey – Jennings. Gráfico 4) donde se indiquen las modificaciones que han sido
realizadas a lo largo del tiempo para poder establecer tendencias no apreciables en un corto
plazo.
Carta de Control: GLUCOSA
3
2
1
%
0
-1
-2
-3
0
5
10
15
20
25
30
Días
Tales modelos de control permiten visualizar cambios en direcciones positivas o negativas
desde la media establecida. La dispersión de los datos también da una idea de la precisión
del procedimiento y revelará errores sistemáticos o aleatorios.
Errores aleatorios (casuales) son siempre impredecibles y pueden se detectados cuando se
observan valores aceptables, demuestran que dicho cambio ha sido transitorio y fortuito.
Un rango aceptable de control se encuentra en el 95% de confianza (2 DS) respecto del
valor medio.
Sin embargo, debe reconocerse que mediante este método de cada 100 muestras analizadas,
5 resultados caerán fuera del limite de confianza. Esto puede ocurrir aún con el instrumento
funcionando correctamente. Westgard propuso hace ya bastante tiempo (1981) el uso de
reglas múltiples (Multirregla) para minimizar la posibilidad de falsos rechazos utilizando
solo el criterio anterior. Estas son las siguientes:
1. Regla de Advertencia: El control excede 2 DS. Ello obliga a examinar otra de la
reglas de Westgard.
2. Regla de Rechazo: El control excede 3 DS. Usualmente indica un error casual.
3. Primera Regla del Error Sistemático: Dos controles consecutivos exceden 2 DS.
Ambos deben ser positivos o negativos. Usualmente indican un error sistemático.
4. Regla del Error Casual: El resultado de un control excede + 2DS mientras que el
otro –2DS dentro de la misma serie de pruebas. Usualmente indica un error casual.
5. Segunda Regla del Error Sistemático: Tres controles consecutivos exceden +1 DS o
–1DS. Usualmente indica un error sistemático.
6. Tercera Regla del Error Sistemático: Seis resultados del control, consecutivos, caen
a un lado del valor medio. Usualmente se trata de un error sistemático.
Por lo tanto cuando el valor del control excede +/- 2DS, las otras reglas deben ser revisadas
antes de reportar los resultados. Si cualquiera de las reglas es verificada, indica que la
prueba está fuera de control, el grupo de resultados comprendidos entre ellas debe ser
rechazado.
Hasta no identificar y controlar la causa es necesario suspender los ensayos. Deben
generase procedimientos para detectar el problema y efectuase las medidas correctivas.
Cada Laboratorio debe establecer sus propios criterios para la toma de decisiones.
Objetivos de Precisión
Resulta apropiado referir los objetivos de precisión a criterios recomendados por
organizaciones profesionales basados en precisión analítica y diagnostica para cada analito.
Cuando el criterio de discriminación de la evolución del estado de salud de un paciente
debe ser evaluado con relación a su situación previa, resulta evidente que la variabilidad
analítica debe ser inferior a la variabilidad fisiológica poblacional. La variabilidad
intraindividual ha sido establecida para la mayoría de los analitos, por lo cual resulta
sencillo establecer la variabilidad analítica deseable. Tonks propuso hace ya tiempo que la
variabilidad sea la cuarta parte de la variancia fisiológica. Criterios desarrollados en
función de la decisión terapéutica , aportados por encuestas médicas estrechan más el
rango, obligando a mejorar las precisiones de los diferentes analitos. La tabla 1 (Valores de
CV%), describe tal situación:
Analito
Glucosa
Urea
Colesterol
Calsio
Ácido Úrico
Proteínas
Criterio basado en
Concentración Significación Variabilidad
Variabilidad
Médica
Individual
Biológica
50 mg/dl
4,2
2,2
4,8
50 mg/dl
7,4
6,2
11,1
250 mg/dl
8,0
2,4
8,3
11,0 mg/dl
2,3
0,9
1,6
6,0 mg/dl
8,3
3,7
12,3
5,7 g/dl
4,3
1,5
3,2
Criterio de
Tonks
12,5
33,3
20,7
4,5
18,0
8,5
Ello obliga al Laboratorio a elegir la metodología e instrumental que permita acceder a
estos objetivos de precisión.
El siguiente es un ejemplo que permite observar diferentes coeficientes de variación de
acuerdo a la metodología utilizada.
Analito
Concentración
Urea
45 mg/dl
Enzimática UV
(GLDH-Urea)
1,5
Enzimática
(Berthelot)
7,0
Diacetil
Monixima
4,1
Conductimétrica
3,4
Aseguramiento de la Calidad
Es importante reconocer que el programa de Control de Calidad aborda sólo los aspectos
analíticos del Laboratorio. Deben por lo tanto establecerse otro tipo de controles y
procedimientos sobre cada una de las etapas operativas desde la atención del paciente hasta
la confección y entrega de los informes. De esta manera se estará en condiciones de
asegurar la calidad total de la labor profesional.