ANEXO II FORMULARIO A CUMPLIMENTAR POR EL INVESTIGADOR RESPONSABLE DE CADA INVESTIGACIÓN:

ANEXO II
FORMULARIO
A
CUMPLIMENTAR
POR
RESPONSABLE DE CADA INVESTIGACIÓN:
EL
INVESTIGADOR
Los investigadores deberán presentar con antelación de un mes al inicio de los
experimentos, el formulario cumplimentado en carácter de declaración jurada (Anexo
II).
Los experimentos se iniciarán a posteriori de la aprobación por parte del CICUAL del
protocolo experimental resumido en el presente formulario.
FORMULARIO
PARA
LA
REALIZACIÓN
DE
INVESTIGACIÓN EN ANIMALES DE LABORATORIO.
ESTUDIOS
1. Proyecto.
Título del proyecto:
Responsable del Proyecto (acompañar cv resumido):
Correo electrónico:
Fecha probable de inicio del experimento ( / / ):
Fecha probable de finalización del experimento ( / / ):
Breve objetivo y reseña de la investigación (no más de 5 renglones en total):
a. Propósito del estudio:
b. Valor potencial del estudio:
2. Modelo experimental.
Especie a utilizar: (tachar lo que no corresponda)
Rata: SI/NO
Ratón BALB/C: SI/NO
Ratón nude: SI/NO
Ratón otra cepa: SI/NO (indicar cuál)
Cobayo: SI/NO
Otros: SI/NO (indicar cuál)
Cantidad total de animales:
Peso aproximado:
DE
Edad aproximada:
Sexo:
Orígen/procedencia:
Observaciones: (si corresponde)
Justificar el uso del modelo animal a emplear:
a. Justificación de la utilización de animales y de la especie:
b. Justificar el número de animales a emplear:
c. Alojamiento de los animales:
Materiales o procedimientos a emplear: (incluyendo especialmente los peligrosos).
Inoculación de: (marcar lo que corresponda e indicar la vía de administración).
a. Carcinógenos:
b. Tóxicos:
c. Radioisótopos:
d. Agentes infecciosos:
e. Otros:
3. Describir brevemente los procedimientos a emplear.
Características del estudio:
a. Breve descripción del diseño y la metodología experimental.
b. Estimación del potencial dolor debido a los procedimientos: (marcar lo
que corresponda):
- No implica dolor o potencialmente implica dolor momentáneo*: SI/NO
- Implica incomodidad y/o procedimientos con potencialidad de producir
dolor: SI/NO
- Potencialmente implica dolor menor, de corta duración: SI/NO
- Potencialmente, involucra dolor o sufrimiento mayor que el de una
inyección rutinaria y no puede ser aliviado por anestésicos o analgésicos
apropiados: SI/NO
- Implica mantenimiento crónico de animales con enfermedad: SI/NO
c. Cuidados post-procedimientos:
d. Eutanasia y disposición de los animales:
* Dolor ligero o momentáneo, se define como no mayor que el nivel y duración del dolor de una
inyección de rutina.
Los miembros del Comité velarán por el cumplimiento de las normas y directrices
Internacionales enunciados en el Reglamento de funcionamiento del CICUAL.
Firmas:
Fecha: