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De Familia a Familia Applicacion
De Familia a Familia es un programa de 12 sesiones gratuitas para familiares, parejas, amigos, y
seres queridos de adultos que viven con una enfermedad mental.
Fecha: ______________
Nombre y Apellido: ____________________________________________________________
Direccion: ______________________________________________________________________
Ciudad: _______________________________ Estado: _______ Codigo postal: _____________
Teléfono de casa: __________________ Número de teléfonocelular:_______________________
Número de teléfono de el trabajo : ________________________
Email: _______________________________________________________________
Por favor, cuéntenos algo de su miembro de familia que sufre de un trastorno mental. Esta
información ayudará a determinar si este programa se adapta a sus necesidades. NAMI está aquí
para ayudarle a usted y a su familiar que está sufriendo de un trastorno mental.
Nombre del familiar : _________________ Relación con usted: ____________________________
Edad: _______ Sexo: ___________
Edad que se inicio la enfermedad : ______
Diagnostico: _________________________________
Medicamentos en uso: _____________________________________________________________
Disposiciones para la vida: __________________________________________________________
Otra informacion: _________________________________________________________________
Por favor envíe un mensaje , fax o su solicitud completa por correo electrónico a:
NAMI – San Gabriel Valley
2550 E. Foothill Blvd. #135, Pasadena, CA 91107
sylvia@namilaccc.org o 323-351-0999
Para obtener información en español llame a Sylvia Gil 323-351-0999