Estado Actual en el Tratamiento de la Tuberculosis Dr. José A. Caminero Luna LXXIII Congreso Nacional Sociedad Mexicana Neumología y Cirugía Tórax Querétaro, México, 21 al 25 de Abril de 2014 Servicio de Neumología. Hospital “Dr. Negrín” Las Palmas de G.C. España Union Internacional contra la TB (La Union) Destino de los Pacientes TB Sin Tratamiento. India 1961-68 60 % * 50 40 * 30 20 * 10 0 Curados Cured Positivos Positives Muertes Dead TB Smear + * Grzybowski S, Enarson DA Bull Int Union Tuberc Lung Dis 1978;53(2):70-5. TB Smear - Dr. Selman A. Wasksman - Descubrió la ESTREPTOMICINA en 1943 - Junto con su ayudante A. Schatz en el laboratotro Bases Bacteriológicas del Tratamiento de la TB 1. Asociación de Fármacos 2. Tratamiento Prolongado 3. Administración en Monodosis Bases Bacteriológicas del Tratamiento de la TB 1. Asociación de Fármacos La Asociación de Fármacos previene la aparición de Resistencias, al evitar la selección de los Mutantes Resistentes Naturales Una Población virgen de M. tuberculosis (no seleccionada) Regimen: HRZE H S E E R S H E Cortesía Chiang CY Seleccionando resistencia a Isoniazida en una población de Mycobacterium tuberculosis por Monoterapia con INH Regimen: H H S E H H H H R H H E S H H H H HR H H H H H E H S H H H H R H H H H Cortesía Chiang CY 1. Asociación de Fármacos Bases Bacteriológicas del Tratamiento de la TB 1. Asociación de Fármacos 2. Tratamiento Prolongado 3. Administración en Monodosis Bases Bacteriológicas del Tratamiento de la TB 2. Tratamiento Prolongado Permite la Acción sobre todas las Poblaciones Bacilares (condiciones metabólicas) INH PZ RIF INH PZ RIF Bases Bacteriológicas del Tratamiento de la TB 1. Asociación de Fármacos 2. Tratamiento Prolongado 3. Administración en Monodosis Bases Bacteriológicas del Tratamiento de la TB 3. Administración en Monodosis - Consigue Picos Séricos - Efecto Post-Antibiótico - Facilita Supervisión Requerimientos Mínimos para diseñar un Esquema de Tratamiento de la TB (Sensible o Resistente) 1. Al Menos 4 Drogas Nuevas, o con probable eficacia 2. DOS de estas Drogas deberían ser ESENCIALES, al menos UNA con buena actividad Bactericida y UNA con buena actividad Esterilizante Deberían mantenerse todo el Tratamiento 3. Otras DOS drogas deberían ser ACOMPAÑANTES, para proteger la acción de las drogas ESENCIALES Habitualmente no son necesarias después de la negativización de la Bk o Cult. 4. Tiempo Suficiente para Curar sin Recaídas Drogas con mayor Actividad Esterilizante (RIF, PZ, Mx?) pueden reducir el tiempo de Tratamiento Caminero JA, et al. The Union MDR-TB Guidelines. 2013 Características deseables de las Drogas anti-TB 1. Bactericida – Capacidad de eliminar rápidamente el volumen de bacilos en fase de multiplicación rápida 2. Esterilizante – Capacidad de matar a los bacilos durmientes o en multiplicación intermitente 3. Prevención de Resistencias en combinacion de drogas 4. Mínima Toxicidad Quimioterapia de la TB Acción de los Fármacos Adaptada de: Caminero JA, et al. Treatment of TB. Eur Respir Monogr 2012; 58: 154–166. Actividad Alta Moderada Baja Prevención de Resistencias Actividad Bactericida Actividad Esterilizante Toxicidad Etambutol Rifampicina Isoniazida Fluoroquinol. Rifampicina Isoniazida Ethambutol Isoniazida Rifampicina Rifampicina Pirazinamida Nuevas Fq? Inyectables Fluoroquinol. Ethionamida Cicloserina PAS Linezolid? Inyectables Fluoroquinol. Linezolid? Fluoroquinol. Inyectables Linezolid? Ethionamida Pirazinamida Isoniazida Pirazinamida Inyectables Pirazinamida Resto Baja Moderada Alta Clasificación Racional de Fármacos anti-TB Adaptada de Caminero JA. Lancet Inf Dis 2010; 10; 621-629 Grupo 1: Drogas Primera Línea, Oral Todos los Posibles - H, R (Esenciales) - E, Z (Acompañantes) Grupo 2: Quinolonas (Esenciales): Altas dosis Lfx, o Mx Sólo 1 Grupo 3: Inyectables S.L (Esenciales): Km, Ak, Cm Sólo 1 Grupo 4: Otras Drogas de Segunda Línea: Eth/Pth, Cs/Tz, PAS Grupo 5: Hasta completar 4 Posibles Drogas de Refuerzo: - Esenciales: Linezolid, Bedaquilina ?, Delamanid ? - Acompañantes: Clofaz., Carbapenem, Amoxi/Clav. Si < 4 Clasificación Racional de Fármacos anti-TB Adaptada de Caminero JA. Lancet Inf Dis 2010; 10; 621-629 ¿ Deberíamos pensar en Grupo 1: Drogas Primera Línea, Oral una re-clasificación de Grupo 2: Quinolonas (Esenciales): estos Grupos basado en Grupo Inyectables S.L (Esenciales): la3: experiencia acumulada Grupo 4: Otras Drogas de Segunda Línea: en los últimos años Grupo respecto 5: Posibles Drogas de Refuerzo: del Grupo 5 ? Todos los Posibles - H, R (Esenciales) - E, Z (Acompañantes) Eth/Pth, Cs/Tz, PAS Altas dosis Lfx, o Mx Sólo 1 Km, Ak, Cm Sólo 1 Hasta completar 4 - Esenciales: Linezolid, Bedaquilina ?, Delamanid ? - Acompañantes: Clofaz., Carbapenem, Amoxi/Clav. Si < 4 Analisis de los Regímenes de Tratamiento de la TB de México Analisis de los Regímenes de Tratamiento de la TB de México 1. Casos Nuevos Tratamiento Primario 2 HRZE / 4 H3R3 2. Abandono, Recaida, Reconquista Retratamiento Primario 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3 3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB) Estandarizado Segunda Línea 6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E 4. Fracaso al Retratamiento Estandarizado Tratamiento Individualizado con DSL 1. Casos Nuevos Tratamiento Primario 2 HRZE / 4 H3R3 - OPINION: Excelente, pero tiene casi 40 años, cuando en el mundo practicamente no había resistencia a INH y/o RIF - PREOCUPACION: - Calidad y Concentration Sérica de RIF, sobre todo en HIV y Diabéticos - Resistencia Initial a INH resistance (6-10% en México) y Bk+ al final del 2º Mes (10-20%) - Pharmacies in 19 cities in Angola, Brazil, China, Democratic Republic of Congo, Egypt, Ethiopia, Ghana, India (n = 3), Kenya, Nigeria, Russia, Rwanda, Thailand, Turkey, Uganda, United Republic of Tanzania and Zambia. - Of 713 samples tested, 9.1% failed basic quality testing for requisite levels of API or disintegration. - The failure rate was 16.6% in Africa, 10.1% in India, and 3.9% in other middle-income countries. • Malabsorción de INH y RIF en pacientes con VIH y diarrea Antimicrobial Agents and Chemotherapy . 2012; 56: 2357–2363 - 67% de los pacientes presentaban absorción lenata - La concentración sérica de RIF fue de 1,6 mg/L a 3,2mg/L. 10% 16% - Cmax. Normal solo se consiguió en 10-16% de los enfermos 32 - 21 adult patients with newly PTB - Blood samples were collected 1, 2, 4, 6 and 24 h after simultaneous H, R, Z, E - Wide variations in pharmacokinetic parameters were observed among patients. - In respectively 8 (38%), 17 (81%), 3 (14%) and 1 (5%) patients, the maximum H, R, Z and E serum concentrations were below the accepted therapeutic concentrations - 60 pulm. TB in-patients at a tertiary care university-affiliated hospital in Tehran, Iran. - Drug samples were drawn 2 and 6 h post dose for H, R and Z. - The median peak plasma concentrations (Cmax) of INH, RMP and PZA were respectively 2.5, 4.0 and 43.6 µg / ml; - 81% of the patients had drug plasma concentrations lower than the target ranges for at least one administered drug. - Respectively 49.1%, 92.5% and 8.7% of the patients had low concentrations of INH, RMP and PZA. - CONCLUSION: The results indicate that RMP concentrations are below the reference range in most patients, while PZA is within the target range of the standard doses. - Of 14 trials (4256 participants) identified, 12 were conducted before 1980. - Several trials suggested an advantage in terms of likelihood of culture conversion among patients receiving at least 900 mg RMP. However, an increased incidence of flu-like syndrome was seen when RMP doses of 900 mg and higher were given intermittently. - CONCLUSION: Historical trials suggest that higher than standard RMP dosing results in improved culture conversion rates. Phase 2 and 3 clinical trials evaluating higher doses of RMP and other rifamycins are needed to confirm efficacy and assure tolerability. 1. Casos Nuevos Tratamiento Primario 2 HRZE / 4 H3R3 - OPINION: Excelente, pero tiene casi 40 años, cuando en el mundo practicamente no había resistencia a H y/o RIF - PREOCUPACION: - Calidad y Concentration Sérica de RIF, sobre todo en HIV y Diabéticos - Resistencia Initial a INH resistance (6-10% en México) y Bk+ al final del 2º Mes (10-20%) Posibilidad de seleccionar MDR-TB y X-DR en condiciones de PNT 2 HRZE / 4 H2-3 R2-3 Bk (-) 2º Mes % CURACION Prolongar 1ª fase R. Inicial H Bk (+) 2º Mes Pasar 2ª Fase ¡ Alto Riesgo MDR-TB !, pero Sensible ZE Mono o Poli Resist. Primaria INH: 6,4% EMB para proteger a RIF en el posible caso de Resistencia Inicial a INH ¿Cuanto Tiempo? Al menos hasta: 1. Bk Negativo o 2. Conocer Susceptibilidad a H+R Porque no EMB (o incluso toda la Fase Intensiva) durante Todo el Tratamiento en Pacientes con Bk+ al final del 2º Mes o 6 HRZE - A Markov model estimated treatment-related acquired MDR-TB, mortality, disability-adjusted life years, and costs in settings with different prevalence of mono-INH resistant and MDR-TB. 1. Standard WHO-recommended treatment strategy; 2. Adding EMB throughout the 6-month treatment of new cases would be most effective in preventing acquired MDR, but would lead to excess cases of blindness 3. Using a strengthened standardized retreatment regimen could achieve lower failure, relapse and acquired MDR rates in mono-INH-resistant cases was predicted to be the most cost-effective strategy in all four settings 4. Using standardized MDR treatment for failures of initial treatment the most costly strategy but resulted in the fewest deaths was Una Mejor Propuesta previo al Fracaso para Evitar la posible Amplificacion de Resistencia a RIF, en un PNT con Amplio acceso a TSD Moleculares Caso Nuevo Bk+ 2º Mes Susceptible Cambiar a Fase de Continuación 2 HRZE/4 H3R3 LPA TSD a HR (Hain Plus)* Mono-Resist Isoniazida Seguir con HRZE hasta 9-12 Months * Realizar simultáneamente T.S. Convencional a H+R ** Realizar TS a Fq+Inyect.. MDR-TB** Tratamiento Estandarizado DSL Una Mejor Propuesta previo al Fracaso para Evitar la posible Amplificacion de Resistencia a RIF, en un PNT con Amplio acceso a TSD Moleculares 2 HRZE/4 H3R3 Caso Nuevo Bk+ 2º Mes GenXpert para R* Sensible a R Seguir con HRZE hasta conocer TS Convencional * Realizar simultáneamente T.S. Convencional a H+R ** Realizar TS a Fq+Inyect.. RR-TB** Tratamiento Estandarizado DSL + H Una Propuesta de Tratamiento Razonable Excelente DOT FC Inte 2 HRZE/4 HR ideal es realizar LPA No buen DOT Diario (Genotype), en los Bk+ al Bk+ 2-3 m Ideal segundo mes. Posibilidad Cult+TSD Caso NuevoLo FRACASO Cuando el Fracaso Vigilancia Fracasos Aquí preferible LPA que MDR-TB GeneXpert Susceptible 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3 Tto Estandarizado DSL Porque no repetir el Categoría I en espera TSD ? 1. Cuál es el mejor Tratamiento que el PNT de México puede recomendar para los Casos Iniciales de TB (Categoría 1)? 2 HRZE / 4 HR - Diario, al menos en la Fase Intensiva. Si Intermitente en Fase de Continuación, al menos 3 veces por Semana - EMB (o toda la Fase Intensiva) durante todo el Tratamiento, si Bk+ al Final del 2º mes, o al menos hasta conocer sensibilidad a H+R, o porqu no 6 HRZE. Estudiar Concentración Sérica RIF en pacientes TB México Analisis de los Regímenes de Tratamiento de la TB de México 1. Casos Nuevos Tratamiento Primario 2 HRZE / 4 H3R3 2. Abandono, Recaida, Reconquista Retratamiento Primario 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3 3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB) Estandarizado Segunda Línea 6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E 4. Fracaso al Retratamiento Estandarizado Tratamiento Individualizado con DSL México. Una Propuesta Razonable de Tratamiento Case Nuevo - Recaída - Abandono 2HRZES/1HRZE/5HRE (DOT Estricto) 2 HRZE/4 H3R3 Cultivo+DST HR (Preferible DST Rápido) Susceptible MDR? FRACASO ? México. La Mejor Propuesta de Tratamiento si Amplio Acceso a Pruebas Moleculares Caso Nuevo - Recaida - Abandono 2HRZE / 4-7HR (DOT Estricta) 2 HRZE/4 H3R3 Test Molecular HR* Susceptible MDR** Fracaso Esandarizado DSL * Realizar simultáneamente T.S. Convencional a H+R ** Realizar TS a Fq+Inyect.. Analisis de los Regímenes de Tratamiento de la TB de México 1. Casos Nuevos Tratamiento Primario 2 HRZE / 4 H3R3 2. Abandono, Recaida, Reconquista Retratamiento Primario 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3 3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB) Estandarizado Segunda Línea 6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E 4. Fracaso al Retratamiento Estandarizado Tratamiento Individualizado con DSL 3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB) Estandarizado Segunda Línea 6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E - OPINION: Excelente, porque lleva DOS drogas ESENCIALES (Kn-Lx) –dos con Actividad Bactericida y una con Actividad Esterilizante- y Dos Drogas Acompañantes (Pto-Cs) - PREOCUPACION: - Resistencia a las Dos Drogas ESENCIALES (Kn y Lx) - Necesario Mejorar Tasa de Exito largo y no bien tolerado Régimen muy RAFAs y posibles Abandonos - Of 1571 isolates from New patients 1236 (78.7%) were susceptible to all FLD - 173 (11%) had any INH resistance; - MDR-TB was found in 37 (2.4%, 95%CI 1.6–3.1). - Of 1047 isolates from previously treated patients 564 (54%) were susceptible FLD - 387 (37%) had any INH resistance - MDR-TB was found in 182 (17.4%, 95%CI 15.0–19.7%). - Among 216 MDR-TB isolates 52 (24%) were ofloxacin (OFX) resistant; seven cases of extensively drug-resistant TB (XDR-TB) were found, all of whom were previously treated cases. - OFL 37 / 336 (11%) Resistant by Agar - KM 28 / 332 (8,4%) Resistant by Agar - CPM 26 /332 (7,8%) Resistant by Agar 3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB) Estandarizado Segunda Línea 6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E - OPINION: Excelente, porque lleva DOS drogas ESENCIALES (Kn-Lx) –dos con Actividad Bactericida y una con Actividad Esterilizante- y Dos Drogas Acompañantes (Pto-Cs) - PREOCUPACION: - Resistencia a las Dos Drogas ESENCIALES (Kn y Lx) - Necesario Mejorar Tasa de Exito largo y no bien tolerado Régimen muy RAFAs y posibles Abandonos Cohorte de casos con TB-MFR 2010 N= 266 casos con TB-FR en tratamiento el 85% son MFR Clasificación Inicial del Paciente Status de Clasificación Caso Nuevo (sin Tx. previo) Recaída Reingreso por Abandono Fracaso a Tratamiento Primario Fracaso a Retratamiento Abandono a Esquemas de 2da Línea Fracaso a Fármacos 2da Línea Recaída a Esquemas de 2da Línea Otro Total General Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Curado 2 50% 5 27% 1 13% 43 50% 44 46% 1 20% 1 20% 0 0% 0 0% 97 43% Término de Tx 2 50% 9 50% 3 37% 21 24% 27 28% 1 20% 2 40% 1 25% 1 50% 66 29% Éxito de TX 4 100% 14 77% 4 50% 64 74% 71 74% 2 40% 3 60% 1 25% 1 50% 163 72% Abandono 0 0% 4 23% 1 13% 13 15% 12 13% 0 0% 0 0% 0 0% 1 50% 31 14% Fracaso 0 0% 0 0% 0 0% 3 4% 0 0% 0 0% 1 20% 0 0% 0 0% 4 2% Defunción por otra causa 0 0% 0 0% 2 25% 2 2% 7 7% 0 0% 0 0% 2 75% 0 0% 13 6% Defunción por TB 0 0% 0 0% 1 13% 4 5% 6 6% 3 60% 1 20% 0 0% 0 0% 15 7% Total general 4 100 18 100 8 100 86 100 96 100 5 100 5 100 3 100 2 100 226 100 72 % de éxito de tx 14% Abandono Cortesía: Dr.Martin Castellano. Director PNT Mexico Fuente: MACRO TB-MFR, PNT, DAPP, CENAPRECE , 28 FEBRERO 2013. Cohorte de casos con TB-MFR 2011 N= 204 casos con TB-FR en tratamiento El 71% son MFR Clasificación Inicial del Paciente Status de Clasificación Caso Nuevo (sin Tx. previo) Recaída Reingreso por Abandono Fracaso a Tratamiento Primario Fracaso a Retratamiento Abandono a Esquemas de 2da Línea Fracaso a Fármacos 2da Línea Otro Total General Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % 1 33% 0 0% 0 0% 3 5% 3 5% 0 0% 1 20% 1 50% 9 7% 0 0% 0 0% 0 0% 1 2% 2 5% 0 0% 0 0% 0 0% 3 2% 1 33% 0 0% 0 0% 4 7% 5 10% 0 0% 1 20% 1 50% 12 9% 2 67% 3 60% 3 75% 44 68% 39 67% 4 100% 3 60% 1 50% 98 68% Abandono 0 0% 2 40% 1 25% 9 14% 6 10% 0 0% 1 20% 0 0% 19 13% Fracaso 0 0% 0 0% 0 0% 1 2% 1 2% 0 0% 0 0% 0 0% 2 1% 0 0% 0 0% 0 0% 3 5% 3 5% 0 0% 0 0% 0 0% 6 4% 0 0% 0 0% 0 0% 3 5% 3 5% 0 0% 0 0% 0 0% 6 4% 3 100% 5 100% 4 100% 63 100% 57 100% 4 100% 5 100% 2 100% 143 100% Curado Término de Tx Éxito de Tx. En Tratamiento Defunción por otra causa Defunción por TB Total general Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp 684–692, 2010 - Bangladesh: 427 MDR-TB (1997-2007) not receiving previously SLD - 206 (4 Kn-Pth-H-Gx-Cfz-E-Z / 5 Gx-Cfz-E-Z) (relapse-free) (95% CI, 82.7–91.6) CURE 87.9% - Major adverse drug reactions were infrequent and manageable. - Compared with the 221 patients treated with regimens based on ofloxacin and commonly prothionamide throughout, the hazard ratio of any adverse outcome was 0.39 (95% confidence interval, 0.26–0.59). 3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB) Estandarizado Segunda Línea 6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E 6 Kn-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E - Recomendaciones para Asegurar la Eficacia del regimen: - Encuesta Resistencias a Lx y Kn en MDR-TB no habiendo recibido antes Fq y DISL para TB - Trabajar para Mejorar Tasa de Exito Cortos MDR-TB? Regímenes Analisis de los Regímenes de Tratamiento de la TB de México 1. Casos Nuevos Tratamiento Primario 2 HRZE / 4 H3R3 2. Abandono, Recaida, Reconquista Retratamiento Primario 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3 3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB) Estandarizado Segunda Línea 6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E 4. Fracaso al Retratamiento Estandarizado Tratamiento Individualizado con DSL Casos MDR-TB Recibiendo DPL y DSL en el pasado 1. Fracasos al Régimen Estandarizado con DSL, o Nuevos XDR-TB (Nunca han recibido DPL y DSL) Tratamiento Estandarizado: Mx-Cm-PAS-Lz-Clof-Imp/Clav-(Bq?) 2. Pre-XDR-TB y XDR-TB Recibiendo múltiples DSL en el pasado Tratamiento Individualizado Peru. Tratamiento Estandarizado con DSL para pacientes TB-XDR Medicamentos Dosis Administración Duración Observaciones 30 mg/Kg/día dividido c/12h IV 12 meses Ideal Vía venosa central 1000 mg c/12h VO Todo el esquema 600 mg/día VO Todo el esquema 300-800 mg/día VO Todo el esquema Inicio progresivo Inyectable Segunda línea 15 mg/kg/d IV 12 meses Moxifloxacino 400 mg/día VO Todo el esquema Imipenem/ Cilastatina Amoxicilina/ Ácido Clavulánico Linezolid Tioridazina Suspender en Intolerancia Ideal Vía venosa central 800 mg en >60 kg Cortesía: A. Alarcon. Directora PNT, Peru CATHETER PORT – A- CATH Catéter subcutáneo tunelizado de larga duración • Dispositivo que proporciona un acceso venoso permanente que consta de: catéter propiamente dicho y el reservorio. • El reservorio puede tener uno o dos (lúmenes) independientes entre sí. • El tiempo de vida útil de un Port-a-Cath puede ser hasta de tres a cinco años. • A través del Port-a-Cath pueden administrarse medicamentos y realizarse tomas de muestras. Cortesía: A. Alarcon. Directora PNT, Peru CATHETER PORT – A- CATH Cortesía: A. Alarcon. Directora PNT, Peru CATHETER PORT – A- CATH Agujas tipo Gripper o Huber Cortesía: A. Alarcon. Directora PNT, Peru Propuestas para un Futuro cercano 1. Régimen Estandarizado con DPL para Casos Nuevos 6 HRZE ? 2. Recaídas, Abandonos recuperados y Fracasos al Régimen Estandarizado con DPL, con SENSIBILIDAD a RIF 9 HRZE ? 3. Régimen Estandarizado con DSL para pacientes con TB-RR o TB-MDR, no tratados previamente con DSL 9-18 Mx-Lz-Cs-Cf-Z ? 4. Régimen Estnadarizado con DSL para pacientes con TB-XDR Ak-Lx-Eto (>>INH)-PAS-Bq (Imp/Clav?) Rational Classification of Anti-TB Drugs. A proposal for a Near Future Group 1: First Line Drugs, Oral (H,R,E,Z) Group 2: Quinolones: High dose Lfx, or Mox Group 3: Linezolid, Bedaquiline?, Delamanid? Group 4: SL Injectables: Km, Ak, Cm Group 5: Eth/Pth, Clofazimine, Carbapenems? Group 6: Cs/Tz, PAS, Am/Cl