CUESTIONARIO DE R.C. PARA DIRECTIVOS Y ALTOS CARGOS Se ruega leer estas notas orientativas antes de rellenar el cuestionario Este cuestionario se refiere a una cobertura de responsabilidad civil profesional para Directivos y Altos Cargos en base a reclamaciones. El contrato de seguro ampara las reclamaciones que se formulen contra el asegurado por primera vez durante el periodo de vigencia del seguro, de acuerdo a los términos y condiciones que se establezcan y acuerden entre las partes. El cuestionario deberá ser rellenado, firmado y fechado por una persona que esté legalmente capacitada y autorizada para la solicitud del seguro de responsabilidad civil profesional, para la empresa que actúa como solicitante. Es deber del solicitante aportar toda la información que en el cuestionario se indica, así como dar a conocer cualquier hecho relevante. Un hecho relevante es aquel hecho y/o circunstancia conocido, que pueda influir en la valoración del riesgo por parte del asegurador. Si le queda duda de que constituye un hecho relevante que deba ser comunicado al asegurador, por favor no dude en consultar con su corredor de seguros o asegurador. Este cuestionario no obliga a la formalización del seguro, pero formará parte de cualquier contrato de Seguro que pueda emitirse como consecuencia. Es imprescindible contestar a todas las preguntas contenidas en este cuestionario. 1 1Nombre de la Empresa. Objeto Social. Tiempo durante el cual desarrollando su actual actividad. 2- se encuentra Durante los últimos cinco años: a) Ha cambiado la denominación de la Compañía? b) La estructura del Capital Social ha sufrido modificaciones?. c) empresas? Ha tenido lugar alguna adquisición, fusión, absorción, etc. de otras En caso afirmativo en alguno de los supuestos, dar detalle. 3. a) Considera actualmente la posibilidad de alguna fusión, adquisición, etc. de otras empresas? b) Empresa, Existe en este momento alguna propuesta, de la que tenga conocimiento la relacionada con su adquisición por otra empresa? c) Se está estudiando o considerando la cotización en Bolsa de las acciones de su Empresa? En caso afirmativo, dar detalles: 4- Es la Compañía: a) Pública: 2 b) Privada : c) Mixta: d) Co-operativa, Mutualidad, Caja de Ahorros: e) Sociedades No lucrativas: 5En caso de mantener relación especial con Organismos o Entidades de carácter público, haga las indicaciones oportunas sobre ello: 6- Capital Social de la Compañía: Nº total de accionistas: - Con derecho a voto: - Sin derecho a voto Nº de Acciones (%) en poder de Consejeros y Altos Cargos: Sociedades o personas físicas que posean al menos el 15% del Capital Social de la Empresa, identidad y porcentaje en cada caso y especificar si están representados en el Consejo. Dar detalles: Compañías Filiales de la Empresa. Porcentaje en participación aquella.Quedarán automáticamente cubiertas bajo la Póliza las Sociedades Subsidiarias según la definición del condicionado al facilitar balances consolidados. 3 7- 8- Se han adquirido o vendido filiales o empresas participadas durante los últimos 18 meses? En caso afirmativo dar detalles: Ámbito territorial de Actuación requerido: RIESGO EN U.S.A Si no tiene activos totales, valores o algún tipo de deuda en Norte America, conteste NO y pase a la pregunta 11. Si posee, por favor rellene todas las preguntas. 9- a) Activos totales en Norte América (U.S.A. y Canadá): b) Listado de subsidiarias en U.S.A./ Canadá que no sean de propiedad única, junto con la participación en cada una de ellas: ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... Quienes son los accionistas minoritarios? 10- Tiene la Compañía o alguna de sus subsidiarias? I) Valores, Acciones u Obligaciones cotizadas en Bolsas en Norte América? 4 En caso afirmativo, en que fecha se hizo la última oferta? II) América? Algún tipo de deuda, fondos propios o papel comercial localizado en Norte En caso afirmativo, en qué fecha se hizo la última oferta? 11- Tiene la Empresa o alguno de sus actuales Consejeros o Altos Cargos algún otro seguro amparando el riesgo que se propone? 12- Ha existido o existe alguna reclamación a alguna de las personas para las que se propone este seguro o en relación al riesgo solicitado? 13- Ha rechazado o ha denegado algún Asegurador la cobertura del riesgo a alguna de las personas para quien actualmente se solicita? En caso afirmativo, dar detalles: 14- Tiene alguna de las personas para las que se propone este seguro conocimiento de algún acto incorrecto que en su opinión pudiera dar lugar a futuras reclamaciones dentro del ámbito del seguro propuesto? En caso afirmativo dar detalles: 5 15- Indiquen si la Compañía: I- Ha dejado alguna vez de cumplir con sus obligaciones respecto a sus deudas, convenios o créditos durante los tres últimos años? II- Alguna vez ha recomprado sus propias acciones por un precio superior al valor de mercado? IIIaplicable)? Ha cambiado durante los últimos cinco años los auditores externos (si es IV- Ha solicitado y/o emitido durante los últimos diez meses o está considerando para los próximos doce meses una solicitud y/o emisión para una oferta pública de los valores o acciones (comunes u otras)? En caso afirmativo, dar detalles: 16- Indiquen si hay: I- Alguna calificación, comentario u observación contenida en el informe de los auditores externos sobre la Compañía, si es aplicable. 6 II- Alguna responsabilidad o aspecto extraordinario indicado dentro del informe financiero. En caso afirmativo, por favor proporcionen una traducción al inglés. DECLARATION El abajo firmante declara, en su nombre y en de la Sociedad, y tras haber indagado debidamente, que las declaraciones contenidas en esta solicitud son verdaderas y completas. Además el abajo firmante declara que ha sido debidamente autorizado por la Sociedad para actuar como su agente con respecto a los asuntos de cualquier naturaleza o clase que se relaciones con o afecten a esta solicitud y a la Póliza. El abajo firmante se compromete a informar inmediatamente por escrito de cualquier modificación relevante que se produjera en la información descrita en la presente solicitud. La firma de esta solicitud no obliga al abajo firmante a la formalización del seguro propuesto. Se acuerda que esta solicitud, junto con cualquier otra información facilitada se adjuntará y constituirá parte de la Póliza, formando la base del contrato de seguro. Firmado ................................................................. Cargo .................................................................. Sociedad ……..……………………………………. Fecha ………………………………………. 7 Es importante que el firmante de esta declaración tenga un buen conocimiento del ámbito de esta cobertura, para que las preguntas sean contestadas correctamente. En caso de duda, rogamos contacten con su Corredor o Agente, puesto que la ocultación de información, puede afectar a los derechos de recobro del Asegurado bajo la póliza 8