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Reconocimiento Médico de Aptitud para
el Buceo en Apnea o con Escafandra
Apellidos.................................................................................................Nombre............. .....................................................
Dirección.................................................................Población..........................C.P: .....................Teléfonos:.......................
Edad.........Talla.........Peso............Profesión:.................................................Nacionalidad....... ...........................................
DNI......................................... Club.............................................. E-Mail............................................................................
1.-¿Es usted Alérgico a algún medicamento?: - No  - Sí  ¿A cuál?................................................................................
2.- ¿Padece alguna enfermedad crónica?: - No  - Sí  ¿Cuál?.........................................................................................
3.- ¿Toma alguna medicación a diario?: - No 
- Sí  ¿Cuál?..........................................................................................
4.- ¿Padece alguna enfermedad en el Corazón?: - No 
- Sí  ¿Cuál?..............................................................................
5.- ¿Padece alguna enfermedad en los Pulmones?: - No  - Sí  ¿Cuál?............................................................................
6.- ¿Padece usted de epilepsia?:
- No  - Sí 
7.- ¿Ha padecido alguna vez un Neumotórax Pulmonar?: - No 
- Sí  ¿ Por qué razón?...............................................
8. ¿Ha sufrido alguna vez la pérdida de conocimiento?: - No 
- Sí  ¿ Por qué razón?................................................
9. ¿Ha tenido alguna vez alguna vez algún accidente de buceo en apnea o con escafandra?: - No 
- Sí  ¿ Qué ocurrió?.......................................................................................................................................................
10. ¿ Padece algún trastorno psiquiátrico?: - No  - Sí  ¿De qué tipo?............................................................................
11. ¿Tiene usted algún defecto visual?: - No 
- Sí  ¿Cuál?...........................................................................................
12. ¿Padece alguna enfermedad en sus oídos? - No  - Sí  ¿Cuál?...................................................................................
13. ¿Padece de sinusitis?: - No 
14.- ¿ Es usted Fumador?: - No 
15.- ¿Bebe alcohol? -No, nunca 
- Sí 
- Sí 
- Ocasionalmente 
- Habitualmente 
16.- ¿Ha sido operado en alguna ocasión? - No  - Sí  ¿De qué?...................................................................................
17.- ¿Practica usted la caza submarina?
- No  - Sí 
18. ¿Posee usted titulación deportiva de buceo? - No  - Sí  ¿Cuál?..............................................................................
19.- ¿Posee usted titulación profesional de buceo? - No  - Sí  ¿Cuál?..........................................................................
20.- ¿Practica algún deporte complementario? - No  - Sí  ¿Cuáles?...........................................................................
- Menos de 4 meses 
- Entre 4 meses y 8 meses 
- Más de 8 meses 
22.- ¿Esta en posesión de un seguro médico que le permita la práctica del buceo en apnea o con escafandra?: - Sí 
- No 
21.- ¿Cuántos meses al año practica las actividades subacuáticas?
Mahón, a..........de.......................................de 201...
Fdo:________________________________
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