Rosazza_Romero_Seguridad_Transumbilical_Infraumbilical.docx

1
TABLA DE CONTENIDOS
PAGINAS PRELIMINARES
PORTADA
PAGINA DE DEDICATORIA
PAGINA DE AGRADECIMIENTOS
TABLA DE CONTENIDOS…………………………………………………………..…....1
RESUMEN …………………………………………………………………………….…...2
ABSTRACT………………………………………………………………………….……..3
INTRODUCCION………………………………………………………………….……….4
MATERIAL Y METODOS……………………………………………………..…………11
RESULTADOS…………………………………………………………………………….19
DISCUSION……………………………………………………………………….……….23
CONCLUSIONES………………………………………………………………….………27
RECOMENDACIONES…………………………………………………………….……..28
ANEXOS:……………………………………………………………………………….…29
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………………………………..35
2
RESUMEN
Objetivo: Determinar si el acceso transumbilical tiene mayor seguridad que el
acceso infraumbilical en la reparación de la hernia umbilical en adultos del
Hospital Víctor Lazarte Echegaray.
Material y Métodos: Se llevó a cabo un estudio de tipo analítico, observacional,
retrospectivo, de cohortes. La población de estudio estuvo constituida por 270
pacientes con hernia umbilical distribuidos en dos grupos: reparación
transumbilical o reparación infraumbilical.
Resultados: La frecuencia de complicaciones postoperatorias con reparacion
transumbilical e infraumbilical fue: 3% y 8% (p<0.05). El promedio de tiempo
quirurgico con la tecnica transumbilical fue de 40.3 y 43.6 en minutos
respectivamente.El promedio de estancia hospitalaria con la tecnica infraumbilical
fue de 1.3 y 1.5 en dias respectivamente.
Conclusiones:El empleo de la técnica transumbilical para la reparación herniaria
se asocia con menor frecuencia de complicaciones postoperatorias en
comparación a la técnica infraumbilical. No existen diferencias significativas
respecto a los promedios de tiempo quirúrgico ni estancia hospitalaria con el uso
de la tecnica transumbilical o infraumbilical.
Palabras Clave:Hernia umbilical, transumbilical, infraumbilical.
3
ABSTRACT
Objective: Determine if transumbilical repair give more security than
infraumbilical repair in patients with umbilical hernia at Victor Lazarte Echegaray
Hospital.
Material and Methods: We made an analytic, observational, retrospective,
cohorts. The population were integrated by 270 patients with umbilical hernia
divided into two groups: transumbilical repair versus infraumbilical repair.
Results:The frequency of postoperatory complications with transumbilical repair
or infraumbilical repairwere 3% y 8% (p<0.05). The average of surgical time with
transumbilical repair were 40.3 and 43.6 in minutes respectively. The average of
surgical time with infraumbilical repair were 1.3 and 1.5 in days respectively.
Conclusions:Transumbilical repair is asociated with minor frequency of
postoperatory complications comparated toinfraumbilical repair. No significative
differences were meeting related to surgical time and hospitalary permanence
between both of techniques.
Keywords: Umbilical hernia,transumbilical repair, infraumbilical repair.
4
I.
INTRODUCCION
1.1. Marco teórico:
La cirugía de la pared abdominal es una de las facetas de más desarrollo
tecnológico en la Cirugía General. Junto con la colecistectomía laparoscópica, la
cirugía de las hernias, son los procedimientos electivos más frecuentemente
ejecutados por el cirujano general, ocupando la hernioplastia umbilical el tercer
lugar de frecuencia, en cuanto a tipos de hernioplastia realizada en los Estados
Unidos de Norteamérica. La hernia umbilical es una afección común que se
presenta más frecuentemente entre la quinta y la sexta décadas de la vida. En el 19
al 31% de la población existe un defecto aponeurótico con salida de saco
peritoneal y contenido abdominal, denominándose por su sitio como hernia
umbilical y representa del 6 al 12% del total de las hernias admitidas en los
servicio de cirugía general para su reparación1,2.
Las hernias umbilicales en el adulto habitualmente son adquiridas en el 90% de
los casos a consecuencia de cambios estructurales ( anatómicos : la disposición
de la aponeurosis , las fascia y los músculos , bioquímicos: alteración del
colágeno , genéticos: alteraciones del tejido conectivo ) y biomecánicos de la
pared abdominal (pueden contribuir a la alta tasa de recidiva después de la
reparación de las hernias. Tras la laparotomía media la pared abdominal, los
músculos oblicuos sufren cambios patológicos con atrofia muscular por desuso.
Se aprecian como resultado cambios en la composición de las fibras musculares,
disminución de la sección transversal y la fibrosis patológica. El desuso trae
cambios atróficos que alteran las propiedades del material de la pared abdominal
anterior, reduciendo efectivamente el cumplimiento de la pared abdominal ), o
persisten desde la infancia pudiéndose asociar a hernias inguinales o crurales,
también con carácter familiar. Recientemente y como consecuencia del desarrollo
de la cirugía laparoscópica, se informa de una causa más, una hernia incisional en
el ombligo, reportándose hasta en el 12% de los casos con la introducción del
trócar umbilical. Entre los factores predisponentes están la obesidad, embarazos
múltiples, cirrosis con ascitis y grandes tumores abdominales. Son más comunes
en mujeres y por lo general ocurren en la quinta y sexta décadas de la vida3,4.
5
El saco herniario protruye a través de un orificio o anillo , el cual está
bordeado en la parte posterior por la fascia umbilical, en la anterior por la línea
alba, y a cada lado por los bordes mediales de las vainas de los rectos. Es común
que el defecto en la pared abdominal sea de 2 a 5 cm de diámetro, pero se pueden
encontrar orificios mayores de 10 cm, y en raras ocasiones hasta de 20 cm. El
cuello es a menudo estrecho, comparado con el tamaño del saco herniario, el cual
puede ser grande, largo, multiloculado, y protruido hacia adelante y hacia abajo;
incluso colgando sobre el pubis. La hernia también puede extenderse en diferentes
direcciones, acomodándose en la grasa subcutánea. Las hernias pequeñas
usualmente contienen sólo epiplón, pero las grandes pueden incluir colon, asas de
intestino delgado o estómago. Estas hernias frecuentemente se incarceran y se
vuelven irreductibles debido a adherencias entre asas de intestino, epiplón y saco
herniario5,6.
Las hernias umbilicales suelen presentarse como una masa indolora en el
ombligo, que algunas veces puede causar incomodidad o dolor. Su diagnóstico es
casi siempre clínico. El desarrollo de complicaciones en el paciente con hernia
umbilical no es predecible pero, cuando éstas aparecen, una situación simple se
convierte en un problema difícil y urgente. Las complicaciones reportadas de
hernias umbilicales son menores del 5 % e incluyen estrangulación, incarceración
o evisceración7.
Las hernias umbilicales en el adulto se deben reparar quirúrgicamente tan
pronto como sea posible. La reparación moderna de la hernia umbilical en el
adulto se le atribuye a William J. Mayo, quien utilizó la superposición de la fascia
de la pared abdominal a manera de “chaleco sobre pantalón”, técnica que lleva su
nombre y que hoy se utiliza poco. Se ha demostrado que debilita la fuerza de la
herida en un grado proporcional a la superposición y tensión, dando como
resultado recurrencias cercanas al 30 %. Actualmente se emplea el reparo con
mallas no absorbibles, usando un cono o una lámina de acuerdo con el tamaño de
la hernia, con excelentes resultados, una recurrencia hasta el 25 % y tasas de
infección hasta un 15 %. En la última década, la reparación laparoscópica
demostrado ser una técnica segura y efectiva; y es utilizada en pacientes obesos,
6
en defectos mayores de 3 cm de diámetro y en hernias recurrentes de cualquier
tamaño8,9.
En el paciente adulto, el reparo de la mayoría de las hernias umbilicales
pequeñas se puede efectuar con anestesia local, con posibilidad de adicionar
sedación intravenosa. El procedimiento también se realiza a través de una incisión
curvilínea transversal en el borde inferior del ombligo, o vertical en un borde
curvo de éste. El defecto de la fascia se cierra con puntos separados de colchonero
con sutura no absorbible. La piel redundante después del cierre de la hernia se
puede tratar con una sutura en jareta, una plastia V-Y o una umbilicoplastia10.
Aunque con poca frecuencia; se pueden presentar complicaciones menores
como seroma, hematoma o infección local y el desarrollo de una cicatriz bastante
visible, y a veces de mal aspecto. Por ello Corres, en 1969, reportó una técnica
con incisión media transumbilical sin dificultades técnicas y con buenos
resultados. Consiste en acceder a la hernia a través del ombligo. Para ello se
realiza una incisión intraumbilical circular. La disección se lleva a cabo a través
del tejido subcutáneo hasta la fascia. Se diseca el cuello del saco hasta liberarlo
de sus adherencias umbilicales, para luego invertirlo completamente hacia la
cavidad peritoneal. Se secciona el círculo de piel. El defecto de la fascia se cierra
transversalmente con puntos separados o continuos sencillos con sutura de
multifilamento no absorbible ( nylon , polipropileno) y la piel del ombligo se
sutura en jareta intradérmica y se fija a la fascia con una única sutura de
multifilamento absorbible con aguja cortante ( vycril® , catgut cromico). Este
procedimiento puede realizarse bajo anestesia local o general como un
procedimiento ambulatorio. Al cicatrizar la incisión, finalmente formará parte de
los pliegues del ombligo, dando así un buen resultado cosmético11,12.
1.2. Antecedentes:
Vega F. (España, 2010); llevo a cabo un estudio con la finalidad de describir una
serie de casos de pacientes con hernia umbilical en quienes se aplicó un abordaje
transumbilical el lugar del clásico abordaje infraumbilical La técnica incluyó el
empleo preferente de anestesia local, abordaje transumbilical y sutura en dos
7
planos superpuestos. Se operaron con ésta técnica 100 pacientes. El 68%
correspondieron a mujeres, 32% a hombres. Con promedio de edad de 38.7 años.
El anillo herniario tuvo un promedio de 2.27 cm de diámetro y su contenido fue
principalmente epiplón (84%). El tiempo promedio de cirugía fue de 26 min. La
única complicación registrada fue 1 paciente con infección leve de la heridaa los 8
días que se resolvió en menos de 1 semana con antibióticos convencionales, 3
pacientes tuvieron secreción serosa más de 1 semana y menos de 2, a 6 pacientes
se les realizó simultáneamente otro procedimiento quirúrgico (hernioplastía
inguinal, salpingoclasia y plastía de rectos). Concluyendo que la técnica propuesta
es una alternativa para el cierre de la incisión umbilical y prevenir hernias postincisionales,y es una excelente alternativa contra la técnica de Mayo para la
reparación quirúrgica de la hernia umbilical queademás ofrece excelentes
resultados cosméticos13.
Prieto E, et al (México, 2012); desarrollaron una investigación para evaluar la
técnica quirúrgica en el tratamiento de la hernia umbilical con dos incisiones
diferentes: los abordajes transumbilical e infraumbilical; a través de un ensayo
clínico; se incluyeron 82 pacientes consecutivos con diagnóstico de hernia
umbilical. Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos: abordaje
transumbilical versus infraumbilical. El análisis estadístico se realizó para evaluar
complicaciones, recidivas y el aspecto de la cicatriz quirúrgica; el estudio incluyó
al grupo A con 42 pacientes y al grupo B con 40 pacientes. El síntoma más
frecuente en ambos grupos fue el dolor. Las complicaciones fueron similares en
ambos grupos, 4 (9.5%) en el grupo A y 8 (20%) en el grupo B (RR 0.53, IC 95%
0.17-1.61, p = 0.24). Los resultados cosméticos fueron clasificados como buenos
en la gran mayoría de los pacientes del grupo A (p < 0.001). No se han presentado
recidivas ni muertes, hasta el momento, en ninguno de los grupos de estudio14.
Gómez L. et al (México, 2009); llevo a cabo un estudio con la finalidad de
proponer una alternativa quirúrgica sencilla y rápida para reparar la aponeurosis y
dar un aspecto cosmético al tratamiento de hernia umbilical a través de un diseño
prospectivo, longitudinal, observacional. Se realizó incisión transumbilical en 154
pacientes con afrontamiento de los colgajos cutáneos con un solo punto que los
fija a la aponeurosis.
Se tuvieron buenos resultados estéticos en 145 casos
8
(94.2%). En seis casos (3.06%) hubo complicación: en dos pacientes con diabetes
mellitus la herida se infectó, dos pacientes desarrollaron hematoma, en los otros
dos, uno desarrolló un seroma y, en el otro, el fondo umbilical se desprendió de su
fijación. No existió recidiva de la hernia. Concluyendo que el acceso directo al
saco herniario hace la técnica sencilla y la estética del ombligo es inmediata15.
Vásquez J, et al (Colombia, 2009); llevo a cabo un estudio con el objeto de
describir la técnica transumbilical de reparo como una alternativa quirúrgica para
la corrección de la hernia umbilical no complicada, y evaluar su aplicabilidad y
beneficio estético; a través de un estudio retrospectivo y descriptivo. Luego de
hacer el diagnóstico se realizó la corrección de la hernia umbilical a través de una
incisión transumbilical, en 21 pacientes con hernia umbilical no complicada y con
defectos menores de 5 cm. Se evaluaron el tiempo de cirugía, la satisfacción
estética, las complicaciones y la recidiva de la hernia; encontrando que el tiempo
quirúrgico promedio fue 35 minutos. Se obtuvieron buenos resultados estéticos en
20 de 21 casos (95,2 %). Doce casos (57,1 %) presentaron dolor con valor de 3 en
una escala de 1 a 10. No se presentaron otras complicaciones. No existió recidiva
de la hernia. Concluyendo que la técnica transumbilical de reparo puede ser una
excelente opción para la reparación de hernias umbilicales; se obtienen buenos
resultados estéticos sin evidencia de incrementar las complicaciones o la recidiva
de la hernia16.
Saab N. (Venezuela, 2013); llevó a cabo un estudio con la finalidad de
determinar la utilidad de la hernioplastía umbilical a través de abordaje
transumbilical en los pacientes con diagnóstico de hernia umbilical no
complicada. Se realizó dicho procedimiento quirúrgico en 31 pacientes, de los
cuales 87% fueron mujeres, siendo la edad promedio de los casos operados de
32.7 años (rango 18-53 años). El tiempo de evolución promedio de la hernia
umbilical fue de 3.2 años (rango de 6meses-6 años). Al momento de la cirugía, se
apreció que el diámetro promedio del defecto aponeurótico umbilical fue de 0.9
cms (rango 0.5-1.5 cms). En 24 casos (77%) de los pacientes se realizó de forma
concomitante colecistectomía laparoscópica. El contenido del saco herniario fue
epiplón mayor. Solo ocurrieron complicaciones menores en un paciente (3%)
consistente en la presencia de seroma que fue tratado de forma conservadora sin
9
eventualidades. No hubo recidiva herniaria en ninguno de los pacientes hasta en
un periodo de seguimiento de seis meses posterior a la hernioplastía umbilical.
Concluyendo que la hernioplastía umbilical por abordaje transumbilical, es un
procedimiento quirúrgico seguro, simple y eficaz, en la reparación operatoria de la
hernia umbilical no complicada del adulto17.
1.3. Justificación:
Tomando en cuenta que las hernias umbilicales son motivo frecuente de ingreso
a sala de operaciones en nuestro medio
y que parte de su historia natural
compromete la aparición de complicaciones en el postoperatorio así como el
riesgo de recidiva; resulta de interés valorar y comparar las técnicas existentes
para su abordaje y solución definitiva con la finalidad de mejorar la calidad de
vida de estos pacientes y reducir costos para el sistema sanitario
así como para
el paciente; en este sentido existe evidencia reciente que reconoce la superioridad
o por lo menos la no inferioridad del abordaje transumbilical en relación con el
abordaje infraumbilical en el manejo de esta variante herniaria, en cuanto a la
aparición de complicaciones infecciosas y considerando que en nuestro medio no
existen investigaciones recientes que desarrollen esta comparación es que nos
planteamos la siguiente interrogante:
1.4. Formulación del Problema Científico:
¿Tiene el acceso transumbilical mayor seguridad que el acceso infraumbilical en la
reparación de la hernia umbilical en adultos del Hospital Víctor Lazarte Echegaray?
1.5 Objetivos:
General:
o Determinar si el acceso transumbilical tiene mayor seguridad que el acceso
infraumbilical en la reparación de la hernia umbilical en adultos del Hospital
Víctor Lazarte Echegaray.
10
Específicos:
o Precisar la frecuencia de complicaciones postoperatorias empleando el acceso
transumbilical en el tratamiento de la hernia umbilical
o Señalarla frecuencia de complicaciones postoperatorias empleando el acceso
infraumbilical en el tratamiento de la hernia umbilical
o Comparar la frecuencia de complicaciones postoperatorias del acceso
transumbilical respecto al infraumbilical en el tratamiento de la hernia umbilical.
o Comparar el promedio de estancia hospitalaria del acceso transumbilical
respecto al infraumbilical en el tratamiento de la hernia umbilical.
o Comparar el promedio de tiempo operatorio del acceso transumbilical respecto
al infraumbilical en el tratamiento de la hernia umbilical.
1.6 Hipótesis:
Hipótesis nula:
El acceso transumbilical no tiene mayor seguridad que la incisión infraumbilical
en la reparación de la hernia umbilical en adultos del Hospital Víctor Lazarte
Echegaray.
Hipótesis alternativa:
El acceso transumbilical tiene mayor seguridad que la incisión infraumbilical en
la reparación de la hernia umbilical en adultos del Hospital Víctor Lazarte
Echegaray.
11
II.-MATERIAL Y MÉTODO:
2.1. Población Diana o Universo:
Pacientes con hernia umbilical atendidos en el Departamento de Cirugía General
del Hospital Víctor Lazarte Echegaray durante el periodo 2010 – 2014.
2.2. Población de Estudio:
Pacientes con hernia umbilical atendidos en el Departamento de Cirugía General
del Hospital Víctor Lazarte Echegaray durante el periodo 2010 – 2014 y que
cumplan con los criterios de selección.
Criterios de inclusión (Cohorte expuesta):
 Pacientes expuestos a reparación transumbilical.
 Pacientes menores entre 15 a 70 años.
 Pacientes en cuyas historias clínicas se pueda identificar la información
necesaria para determinar las variables en estudio.
Criterios de inclusión (Cohorte no expuesta):
 Pacientes expuestos a reparación infraumbilical.
 Pacientes entre 15 a 70 años.
 Pacientes en cuyas historias clínicas se pueda identificar la información
necesaria para determinar las variables en estudio.
Criterios de exclusión:

Pacientes con sufrimiento vascular y tributarios de resección intestinal.

Pacientes
con
enfermedad
comorbilidades
renal
crónica,
crónicas:
enfermedad
insuficiencia
neoplásica,
cardiaca
crónica,
insuficiencia respiratoria crónica, cirrosis hepática, diabetes mellitus,
infecciones crónicas ( hepatitis B, hepatitis C, infección por virus de
inmunodeficiencia humana).

Pacientes con desnutrición crónica.

Pacientes con hernia recidivante.
12
2.3. Muestra:
2.3.1. Unidad de Análisis:
Es cada uno de los
pacientes con hernia umbilical atendidos en el
Departamento de Cirugía General del Hospital Víctor Lazarte Echegaray durante
el periodo 2010 – 2014 y que cumplan con los criterios de selección.
2.3.2. Unidad de Muestreo:
Es la historia clínica de cada uno de los pacientes con hernia umbilical
atendidos en el Departamento de Cirugía General del Hospital Víctor Lazarte
Echegaray durante el periodo 2010 – 2014 y que cumplan con los criterios de
selección.
2.3.3. Tamaño muestral:
Para la determinación del tamaño de muestra se utilizó la fórmula para cohortes18:
Dónde:
p1 = Proporción de la cohorte expuesta a reparación transumbilical
que
desarrollaron el desenlace esperado.
p2 = Proporción de la cohorte no expuesta a reparación infraumbilical que
desarrollaron el desenlace esperado.
n = Número de pacientes por grupo
Z α/2 = 1,96 para α = 0.05
Z β = 0,84 para β = 0.20
P1 = 0.09514
P2 = 0.2014
13
2.3.4. Métodos de selección:
Se utilizará el muestreo aleatorio simple.
2.4. Diseño del estudio:
2.4.1. Tipo de estudio:
Este estudio correspondió a un diseño analítico, observacional, de cohortes
retrospectivas.
2.4.2. Diseño específico:
G1
X1
G2
X1
P
P:
Población
G1:
Reparación transumbilical
G2:
Reparación infraumbilical
X1:
Complicaciones postoperatorias
X2:
Estancia hospitalaria
X3:
Tiempo operatorio
14
Tiempo
SEGURIDAD
Cohorte expuesta:
Reparación
transumbilical
NO SEGURIDAD
POBLACIÓN
SEGURIDAD
Cohorte no
expuesta:
Reparación
infraumbilical
Dirección
NO SEGURIDAD
15
2.5 Variables:
VARIABLE
TIPO
ESCALA
INDICADORES
INDICES
Cualitativa
Nominal
Reporte
Transumbilical
operatorio
Infraumbilical
DEPENDIENTE
Técnica quirúrgica
reparación hernia
umbilical
INDEPENDIENTE
Seguridad
Complicaciones
Cualitativa
Nominal
Evolución medica
Si-No
Cuantitativa
Discreta
Historia clínica
Días
Cuantitativa
Discreta
Historia clínica
Minutos
Cuantitativa
Discreta
Documento de
Años
postoperatorias
Estancia
hospitalaria
Tiempo operatorio
INTERVINIENTE
Edad
identidad
Sexo
2.6
Cualitativa
Nominal
Documento de
Masculino -
identidad
Femenino
Definiciones operacionales:
2.6.1 Seguridad: Para la presente investigación se consideraron para
definir este ámbito en la aplicación de las técnicas quirúrgicas empleadas a
los siguientes desenlaces: complicaciones postoperatorias, estancia
hospitalaria y tiempo operatorio13.
2.6.2 Reparación transumbilical de hernia umbilical: Corresponde a
una bordaje transumbilical vertical con una incisión dentro de la cicatriz
umbilical jalando con una pinza hemostática de Kelly el punto central del
ombligo. La disección del saco herniario se efectúa en forma convencional
16
a través del tejido subcutáneo hasta la fascia del recto y se diseca el cuello
del saco hasta encontrar aponeurosis sana; se diseca el saco herniario y se
realiza reducción hacia la cavidad abdominal sin corte del peritoneo. El
defecto de la fascia se cierra y la piel del ombligo se suturó con puntos de
fija a la fascia con el mismo material14.
2.6.3. Reparación infraumbilical de hernia umbilical: Corresponde aun
abordaje infraumbilicalcomo se ha descrito en forma tradicional, con una
incisión semilunar transversal sobre el borde inferior del ombligo,
disección de un colgajo de piel separándolo del tejido subcutáneo
alrededor del saco herniario y liberación de la cicatriz umbilical realizando
una exposición completa del anillo para su reparación. El contenido del
saco fue reducido a la cavidad abdominal14.
2.6.4. Complicaciones postoperatorias: Para la presente investigación se
tomaron en cuenta las siguientes complicaciones: la infección de sitio
operatorio, la formación de seromas, la recurrencia del saco herniario13.
2.6.5. Estancia hospitalaria: Corresponde al número de días de estancia
desde el día de la intervención quirúrgica hasta el momento del alta
hospitalaria17.
2.6.6. Tiempo quirúrgico: tiempo en minutos que transcurre desde la
primera incisión sobre la piel hasta el cierre completo de las incisiones
realizadas en ésta17.
2.7. Procedimiento
Ingresaron al estudio los pacientes con hernia umbilical atendidos en el
Departamento de Cirugía General del Hospital Víctor Lazarte Echegaray durante
el periodo 2010 – 2014 y que cumplieron con los criterios de selecciónsegún los
cuales se distribuyeron en 2 grupos; se identificaron las historias clínicas de los
pacientes en el archivo del Hospital desde donde se procedió a:
17
1.
Seleccionar a aquellos pacientes que pertenecieron a uno u otro grupo según
la técnica de muestreo aleatorio simple.
2.
Recoger los datos pertinentes correspondientes al factor de riesgo en estudio
las cuales se incorporaron en la hoja de recolección de datos.
3.
Continuar con el llenado de la hoja de recolección de datos hasta completar
los tamaños muestrales en ambos grupos de estudio (Ver anexo 1).
4.
Recoger la información de todas las hojas de recolección de datos con la
finalidad de elaborar la base de datos respectiva para proceder a realizar el
análisis respectivo.
2.8. Procesamiento y Análisis de la información:
El registro de datos que estuvieron consignados en las correspondientes hojas de
recolección fueron procesados utilizando el paquete estadístico SPSS 22 los que
luego fueron presentados en cuadros de entrada simple y doble, así como en
gráficos de relevancia.
Estadística Descriptiva:
Se obtuvieron datos de distribución de frecuencias para las variables cualitativas
en estudio, se calcularon las medidas de tendencia central y de dispersión para las
variables cuantitativas.
Estadística Analítica:
Se aplicó el test de chi cuadrado para establecer la relación entre el tipo de
reparación quirúrgica y el desarrollo de complicaciones postoperatorias. Las
asociaciones fueron consideradas significativas si la posibilidad de equivocarse
fue menor al 5% (p < 0.05).
Estadígrafo de estudio:
Dado que el estudio evaluó asociación a través de un diseño de cohortes
retrospectivas, calculamos entre las variables cualitativas el riesgo relativo (RR)
de técnica quirúrgica correspondiente respecto de la aparición de complicaciones
postquirúrgicas. Se determinó el intervalo de confianza al 95% del estadígrafo
correspondiente.
18
COMPLICACIONES
POSTQUIRURGICAS
SI
NO
TECNICA
TRANSUMBILICAL
a
b
QUIRURGICA
INFRAUMBILICAL
c
d
RIESGO RELATIVO: a (c+d) / c (a+b)
2.9. Consideraciones Éticas:
El estudio contó con la autorización del comité de Investigación y Ética del
Hospital Víctor Lazarte Echegaray y de la Universidad Privada Antenor Orrego.
Por ser un estudio de cohortes retrospectivas en donde solo se recogieron datos
clínicos de las registros clínicos; no requirió consentimiento informado pero si
se tomó en cuenta la declaración de Helsinki II (Numerales: 11, 12, 14, 15, 22 y
23)19 y la ley general de salud (Titulo cuarto: artículos 117 y 120)20.
19
III.-RESULTADOS
Tabla N° 01. Características de los pacientes incluidos en el estudio Hospital Víctor
Lazarte Echegaray durante el periodo 2010 – 2014:
Características
Transumbilical
Infraumbilical
(n=135)
(n=135)
Sociodemográficas
Edad:
-
Promedio
51.6
50.2
-
Rango
(32 - 71)
(35 – 73)
Sexo :
-
Masculino
74 (55%)
78 (58%)
-
Femenino
61 (45%)
57 (42%)
FUENTE: Hospital Víctor Lazarte Echegaray-Archivo historias clínicas: 2010 - 2014
Tabla N° 2: Comparación de complicaciones postoperatorias entre pacientes
expuestos reparación transumbilical versus infraumbilical Hospital Víctor Lazarte
Echegaray durante el periodo 2010 – 2014:
Complicaciones postoperatorias
Técnica
Si
No
Transumbilical
4 (3%)
Infraumbilical
11 (8%)
124 (92%)
135
15
255
270
Total
131 (97%)
Total
135
FUENTE: Hospital Víctor Lazarte Echegaray-Archivo historias clínicas: 2010 - 2014
20

Chi Cuadrado: 4.38

p<0.05

Riesgo relativo: 0.36

Intervalo de confianza al 95%: (0.24; 0.94)
En el análisis se observa que el uso de la técnica transumbilical expresa tendencia hacia
protección
para la aparición de complicaciones postoperatorias a nivel muestral lo
que se traduce en un riesgo relativo <1; expresa esta misma tendencia
a nivel
poblacional lo que se traduce en un intervalo de confianza al 95% < 1 y expresa
significancia de estos hallazgos al verificar que la influencia del azar es decir el valor
de p es inferior al 5%; estas 3 condiciones permiten afirmar que la reparación herniaria
con la técnica transumbilical se asocia a menor frecuencia de complicaciones
intraoperatorias.
Grafico N° 1: Comparación de complicaciones postoperatorias entre pacientes
expuestos reparación transumbilical versus infraumbilical Hospital Víctor Lazarte
Echegaray durante el periodo 2010 – 2014:
120
100
80
COMPLICA
CIONES
60
40
20
0
TRANSUMBILICAL
INFRAUMBILICAL
La frecuencia de complicaciones postoperatorias en el grupo expuesto a reparación
transumbilical fue 3% y en el el grupo expuesto a reparación infraumbilical fue
8%.
21
Tabla N° 3: Comparación de tiempo quirúrgicoentre pacientes expuestos
reparación
transumbilical
versus
infraumbilical
Hospital
Víctor
Lazarte
Echegaray durante el periodo 2010 – 2014:
Tiempo quirúrgico
(minutos)
Técnica
Transumbilical
Infraumbilical
(n=135)
(n=135)
Promedio
Desviación
40.3
43.6
15.4
17.2
T de
Valor
student
de p
0.56
p>0.05
estándar
FUENTE: Hospital Víctor Lazarte Echegaray-Archivo historias clínicas: 2010 - 2014
En el analisis se aprecia que el promedio de tiempo quirurgico en minutos en los
usuarios de tecnica transumbilical fue inferior en relacion al uso de tecnica
infraumbilical; puesto que evidencian diferencias a nivel muestral pero estas no
se proyectan a nivel poblacional; es decir no es una diferencia significativa al
verificar que la influencia del azar es decir el valor de p es superior al 5%.
Tabla N° 4: Comparación de estancia hospitalaria entre pacientes expuestos
reparación
transumbilical
versus
infraumbilical
Hospital
Víctor
Lazarte
Echegaray durante el periodo 2010 – 2014:
Estancia hospitalaria
(días)
Promedio
Desviación
Técnica
Transumbilical
Infraumbilical
(n=135)
(n=135)
1.3
1.5
1.2
1.3
T de
Valor
student
de p
0.42
p>0.05
estandar
FUENTE: Hospital Víctor Lazarte Echegaray-Archivo historias clínicas: 2010 - 2014
22
En el analisis se aprecia que el promedio de estancia hospitalaria en dias en los
usuarios de tecnica transumbilical fue inferior en relacion al uso de tecnica
infraumbilical; puesto que evidencian diferencias a nivel muestral pero estas no
se proyectan a nivel poblacional; es decir no es una diferencia significativa al
verificar que la influencia del azar es decir el valor de p es superior al 5%.
23
IV.- DISCUSIÓN
En la presente investigación cabe resaltar que la totalidad de la muestra
estudiada correspondió a 270 pacientes con hernia umbilical no complicada y
como correspondía a un estudio de cohortes retrospectivo; la muestra
fue
dividida en 2 grupos según la naturaleza de la exposición que en este caso
correspondió a 2 técnicas quirúrgicas empleados de manera rutinaria como parte
del protocolo del servicio de cirugía general en la sede hospitalaria en donde se
realizó nuestro estudio; siendo la distribución de 135 pacientes a quienes se le
aplicó reparación transumbilical y 135
en quienes se empleó reparación
infraumbilical; respecto al análisis de la efectividadse tomaron en cuenta 3
desenlaces;
1 de
ellos fue una variable categórica: complicaciones
postoperatorias; mientras que 2 de ellas fueron cuantitativas: estancia hospitalaria,
tiempo quirúrgico; ambas pudieron ser fácilmente identificables durante el
seguimiento retrospectivo del paciente en el expediente clínico correspondiente.
Podemos observar algunos datos representativos de los grupos en comparación
respecto a ciertas variables intervinientes en la presente investigación; en relación
a la variable edad encontramos que esta característica poblacional presentó una
distribución uniforme en ambos grupos; lo que se pone de manifiesto al observar
los promedios (51.6. y 50.2 años) con una diferencia de poco más de un año entre
los mismos; y esto tiene su correlato en los rangos de valores los que fueron
idénticos; un situación similar se verifica en relación la distribución en función del
genero encontrando que en ambos grupos predomino el sexo femenino con
frecuencias de 55% y 58% en la cohorte expuesta y no expuesta respectivamente;
con una diferencia no significativa entre ambos; todo ello caracteriza una
condición de uniformidad entre los grupos de estudio lo que representa un
contexto apropiado para efectuar comparaciones y minimizar la posibilidad de
sesgos.
En la Tabla N° 2 hacemos efectivo el análisis que nos permitirá ir
verificando la asociación entre la técnica quirúrgica aplicada y la aparición de
un
desenlace específico así encontramos que respecto a complicaciones
postoperatorias se verifica una tendencia muestral de protección por parte del
24
grupo intervenido por reparación transumbilical; lo que se manifiesta por el riesgo
relativo de 0.36 el mismo que llega a proyectarse a toda la población al gozar de
la significancia estadística requerida (p<0.05) lo cual fue verificado en este caso
y en las demás variables en lo sucesivo por medio de la aplicación del test chi
cuadrado concluyendo que en relación a este tipo de complicación es conveniente
el uso del abordaje transumbilical.
En la Tabla N° 3 y N° 4 se realiza el calculo y la comparacion de los
promedios de tiempo quirurgico en minutos y estancia hospitalaria en dias entre
ambos grupos
y en este analisis se aprecia una tendencia muestral entre ambos
grupos que favorece al empleo de la reparacion transumbilical; la cual tenia que
ser validada estadisticamente a traves de la prueba t de student que verifica que las
diferencias observadas entre estos promedios no sean producto del azar y este
analisis sin embargo no asigna significancia a la diferencia observada pues el
valor de p; que es el equivalente al azar en investigacion; es superior a 5% en
ambos casos; lo cual significa que el uso de una tecnica no es superior a la otra en
relacion a estos 2 desenlaces.
Dentro de los referentes bibliográficos encontrados podemos mencionar a
Vega F. en España en el 2010; llevaron a cabo un estudio con la finalidad de
describir una serie de casos de pacientes con hernia umbilical en quienes se aplicó
un abordaje transumbilical, en 100 pacientes. El tiempo promedio de cirugía fue
de 26 min. La única complicación registrada fue 1 paciente con infección leve de
la herida, 3 pacientes tuvieron secreción serosa. Concluyendo que la técnica
propuesta es una alternativa para el cierre de la incisión umbilical y prevenir
hernias post-incisionales queademás ofrece excelentes resultados cosméticos13.
En este caso el referente se desarrolla en una realidad diferente a la nuestra
por corresponder a un país europeo desarrollado; aun así la publicación es
contemporánea y el tamaño muestral empleado es cercano al de nuestra serie
tomando en cuenta que también es un diseño de un solo grupo en donde solo se
incluyen a pacientes expuestos a la técnicainnovadora y en este sentido
encontramos hallazgos comunes con nuestra serie respecto a la reducida
frecuencia de complicaciones registrada.
25
En este sentido reconocemos los hallazgos descritos por Prieto E, et al en
México en el 2012; compararon los abordajes transumbilical e infraumbilical; a
través de un ensayo clínico en 82 pacientes consecutivos con diagnóstico de
hernia umbilical. El síntoma más frecuente en ambos grupos fue el dolor. Las
complicaciones fueron similares en ambos grupos, 4 (9.5%) en el grupo A y 8
(20%) en el grupo B (RR 0.53, IC 95% 0.17-1.61, p = 0.24). Los resultados
cosméticos fueron clasificados como buenos en la gran mayoría de los pacientes
del grupo A (p < 0.001). No se han presentaron recidivas ni muertes en ninguno
de los grupos de estudio14.
En este caso el referente en mención resulta relevante puesto que además de
corresponder a una población con características comunes a la nuestra y ser una
publicación reciente con un tamaño muestral cercano; emplea una estrategia de
análisis idéntica a la nuestra pues corresponde a un estudio analítico observacional
en cuyo análisis se aprecia así como en nuestro estudio, una frecuencia menor de
complicaciones en el grupo expuesto a la técnica transumbilical; siendo esta
diferencia significativa al igual que en nuestro análisis.
Gómez L. et al en México en el
2009; evaluaron la utilidad del abordaje
transumbilical a través de un diseño prospectivo, longitudinal, observacional, en
154 pacientes. Se tuvieron buenos resultados estéticos en 145 casos (94.2%). En
seis casos (3.06%) hubo complicación. No existió recidiva de la hernia.
Concluyendo que el acceso directo al saco herniario hace la técnica sencilla y la
estética del ombligo es inmediata15.
En este caso el estudio de referencia se desarrolla en un contexto poblacional con
algunas características comunes al nuestra por ser un país centroamericano en vías
de desarrollo, siendo una publicación reciente con un tamaño muestral similar al
nuestro en donde el diseño sin embargo es diferente puesto que corresponde a una
sola serie de casos en donde no hay un grupo con el cual comparar los hallazgos,
apreciamos una tendencia coincidente respecto a la frecuencia de complicaciones
la cual es similar a la observada en nuestra serie de expuestos a reparación
transumbilical.
26
Cabe en este contexto hacer mención a lo identificado por Vásquez J, et al en
Colombia en el 2009; llevaron a cabo un estudio con el objeto de describir la
técnica transumbilical de reparo como una alternativa quirúrgica para la
corrección de la hernia umbilical no complicada, en 21 pacientes. Se obtuvieron
buenos resultados estéticos en 20 de 21 casos (95,2 %). No se presentaron otras
complicaciones. El tiempo quirúrgico promedio fue de 35 minutos. Concluyendo
con esta técnica se obtienen buenos resultados estéticos sin evidencia de
incrementar las complicaciones o la recidiva de la hernia16.
En este caso la valoración se corresponde con una población de características
comunes a la nuestra por ser un país del mismo continente y con una realidad
sanitaria y socioeconómica similar, siendo una investigación reciente, corresponde
también solo a una pequeña serie de casos intervenidos con la técnica
transumbilical
y en relación a nuestra cohorte expuesta a esta técnica
encontramos hallazgos similares en particular respecto al tiempo operatorio
promedio alcanzado en ambos estudios.
Finalmente son importantes las tendencias que describe Saab N. en Venezuela, en
el 2013; llevaron a cabo un estudio con la finalidad de determinar la utilidad de la
hernioplastía umbilical a través de abordaje transumbilical en hernia umbilical no
complicada; en 31 pacientes. Solo ocurrieron complicaciones menores en un
paciente (3%) consistente en la presencia de seroma que fue tratado de forma
conservadora sin eventualidades. No hubo recidiva herniaria en ninguno de los
pacientes.
Concluyendo
que
la
hernioplastía
umbilical
por
abordaje
transumbilical, es un procedimiento quirúrgico seguro, simple y eficaz17.
En este caso el estudio de referencia se realiza en una población con
características similares a la nuestra, siendo la publicación más reciente aun
cuando comprometa un número reducido de pacientes y que solo fueron expuestos
a la técnica transumbilical; observando hallazgos similares
en relación a la
frecuencia de complicaciones respecto a la que se encontró en nuestro análisis.
27
V.-CONCLUSIONES
1.- El empleo de la técnica transumbilical para la reparación herniaria se asocia
con menor frecuencia de complicaciones postoperatorias en comparación a la
técnica infraumbilical.
2.- No existen diferencias significativas respecto a los promedios de tiempo
quirúrgico en minutos con el uso de la técnica transumbilical o infraumbilical.
3.- No existen diferencias significativas respecto a los promedios de estancia
hospitalaria en días con el uso de la técnica transumbilical o infraumbilical.
28
VI.- RECOMENDACIONES
1. La presencia de las asociaciones encontradas entre estas técnicas quirúrgicas y
los desenlaces observados debieran ser tomados en cuenta en la práctica
clínica diaria por el personal médico pertinente al decidir la estrategia
terapéutica más apropiada para este tipo de pacientes.
2. Dada la importancia de confirmar las asociaciones descritas en la presente
investigacion en otras poblaciones de nuestra localidad; se recomienda la
realización de estudios multicéntricos con mayor muestra, prospectivos con la
finalidad de obtener una mayor validez interna y conocer el comportamiento de
la tendencia del riesgo expresado por el uso de estas tecnicas en poblaciones mas
numerosas.
29
ANEXO Nº 01
Seguridad del acceso transumbilical versus el acceso infraumbilical en la reparación
de la hernia umbilical en adultos del Hospital Víctor Lazarte Echegaray.
PROTOCOLO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Fecha………………………………………
I.
Nº…………………………
DATOS GENERALES:
1.1. Número de historia clínica: _______________
1.2. Edad: _______ años
1.3. Sexo:__________________________________________________
II.
DATOS DE LA VARIABLE DEPENDIENTE:
Complicaciones postquirúrgicas: Si
( )
No (
)
Tipo de complicación:………………………………………………………….
Estancia hospitalaria:…………………………………………………………..
Tiempo operatorio:…………………………………………………………….
III. DATOS DE LA VARIABLE INDEPENDIENTE:
Técnica quirúrgica:
Reparación transumbilical:
(
)
Reparación infraumbilical:
(
)
IV. DIAGNÓSTICO FINAL:
………………………………………………………………………………………..
30
ANEXO N° 02
Técnica Transumbilical
Fig. 1. Aspecto de la hernia del ombligo.
El fondo umbilical o bien el punto más central, calculado como futuro fondo del
ombligo, se refiere con pinzas de Allis (Figura 2) , facilitando el corte y su simetría.
Se realiza una incisión longitudinal a través y por mitad del ombligo, tomando como
límites los bordes del ombligo (Figura 3); a veces la piel puede ser muy delgada y
encontrar el saco peritoneal inmediatamente por debajo de ésta y contener un asa, sobre
todo en los estados agudos.
Se procede a despegar los bordes de piel con disección romocortante (Figura 4), hasta
liberar el saco herniario de la piel del ombligo, la disección se continúa en la
circunferencia del saco hasta llegar a su base, que corresponde al anillo fibroso. La
disección hace visible la aponeurosis “sana” donde se hará hemostasia por transfixión
de vasos perforantes, si así se requiere, con material absorbible.
Una vez expuesta la base del saco, el anillo fibroso y la aponeurosis se reduce el saco y
se aplica una jareta con polipropileno 0 (Figura 5).
Concluida la reparación del plano aponeurótico, se hace pasar en el medio de uno de los
bordes de la piel un hilo de polipropileno 00 (Figura 6) , el mismo hilo se ancla al plano
aponeurótico, buscando también que el sitio escogido sea central, ya que será el fondo
del ombligo. Se toma el borde contralateral de la piel, buscando la simetría, se dejan
largos los cabos de este punto, se anudan ambos con un nudo pasado (a manera de
“ligadura”) con el mismo material (Figura 7) y finalmente, se jalan ambos cabos y el
nudo corredizo bajará hundiendo el fondo del ombligo (Figuras 8 a 9).
Cuando la piel es redundante, erosionada o tiene cambios importantes en su grosor o
color, se corta en sentido vertical para mejorar el aspecto de la nueva cicatriz.
Si el contenido está incarcerado, como sucede en casos agudos, el anillo fibroso se
amplia en sentido lateral para liberarlo; una vez abierto el saco, libera su contenido, se
extirpa el peritoneo redundante, se sutura con jareta de material inabsorbible y se trata
31
la aponeurosis con el mismo método, en caso de considerarse el defecto, previamente
ampliado, como extenso, se sutura con surgete continuo anclado con polipropileno.
Los bordes de la incisión se coaptan fácilmente, hundiéndose al jalar el único punto,
dando el aspecto hundido del ombligo de inmediato. Al cicatrizar la incisión, finalmente
formará parte de los pliegues del ombligo, dando así un resultado cosmético. En la
mayoría de los casos no requiere incluir otros puntos a la piel.
El punto de fijación se retira después de 8 días, simplemente cortando una de las ramas
del hilo principal (cabos largos), eliminándose así el resto del hilo y el nudo falso.
ESQUEMATIZACION
Fig. 2. Exposición del fondo tomado por pinzas de Allis.
Fig. 3. Incisión transumbilical longitudinal.
32
Fig. 4. Disección del saco herniario de los bordes de la piel.
Fig. 5. Exposición del saco herniario hasta su base.
Fig. 6. Cierre del defecto aponeurótico.
33
Fig. 7. Fijación de los bordes de piel a la aponeurosis con el mismo hilo.
Fig. 8. Nudo falso o corredizo al hilo que fija los bordes de piel a la aponeurosis.
Fig. 9. Se jalan los cabos del hilo único hacia los lados. El fondo se hunde.
34
TECNICA INFRAUMBILICAL
El abordaje infraumbilical como se ha descrito en forma tradicional, con una incisión
semilunar transversal sobre el borde inferior del ombligo.
Disección de un colgajo de piel separándolo del tejido subcutáneo alrededor del saco
herniario y liberación de la cicatriz umbilical realizando una exposición completa del
anillo para su reparación.
El contenido del saco fue reducido a la cavidad abdominal.
En ambas técnicas la utilización de material protésico y el número de puntos de sutura
se eligió al momento del procedimiento de acuerdo con el tamaño del saco herniario,
colocando malla de polipropileno (00) fija con en forma subfacial con la técnica de
Rives en defectos mayores de 2 cm y cierre con sutura de polipropileno 00 en forma
interrumpida con técnica de Mayo en defectos menores.
35
VII.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.-Javid P, Brooks D. Hernias. En: Zinner M, Ashley S. Maingot’s abdominal
operations. 11a ed. McGraw-Hill; 2010. p. 103-140.
2.-Muschaweck U. Umbilical and epigastric hernia repair. SurgClin North
Am.2011; 3 (83): 1207-1221.
3.-Salameh J. Primary and unusual abdominal wall hernias. Surg Clin North Am.
2010;88(1):45-60.
4.-Farrow B, Awad S, Berger D, Albo D, Lee L. More than 150 consecutive open
umbilical hernia repairs in a major Veterans Administration Medical Center. Am
J Surg. 2010; 196(5):647–65.
5.-Snyder C. Current management of umbilical abnormalities and related
anomalies. Semin Pediatr Surg. 2012;16(1):41-9.
6.-Voitk A, Tsao S. The umbilicus in laparoscopic surgery. Surg Endosc 2011; 15:
878-81.
7.-Santanelli F, Mazzocchi M, Renzi L, Cigna E. Reconstruction of a naturallooking umbilicus. Scand J Plast Reconstr SurgHand Surg 2011; 36:183-5.
8.-Pound E, Pound
J. Transumbilical breast augmentation (TUBA): patient
selection, technique, and clinical experience. Clin Plast Surg 2011; 28: 597-605.
9.-Gonzalez R, Mason E, Duncan T, Wilson R, Ramshaw B. Laparoscopic versus
open umbilical hernia repair. JSLS. 2011;7(4):323-8.
10.-Polat C, Dervisoglu A, Senyurek G, Bilgin M, Erzurumlu K, Ozkan K.
Umbilical
hernia
repair
with
the
prolene
hernia
system.
Am
J
Surg.2011;190(1):61-4.
11.-Wright BE, Beckerman J, Cohen M, y cols. Is laparoscopic umbilical hernia
repair with mesh a reasonable alternative to conventional repair? Am J Surg.2010;
184 (6): 505–508.
12.-Conze J, Prescher A, Schlachter M, Schumacher O. The umbilical hernia. En:
Schumpelick V, Fitzgibbons RJ, editores. Recurrent hernia: prevention and
treatment.Berlin: Springer-Verlag; 2010. p. 359-364.
13.-Gómez L, Ramírez B, Ovando E. Umbilical hernia, transumbilical approach,
an alternative insurgical resolution.Cir Gen 2008;29:192-196.
36
14.-Vásquez J, Palacios O, Mejía A. Herniorrafia transumbilical: descripción de
una nueva técnica quirúrgica para el manejo de la hernia umbilical CES Medicina,
2009;22 (2): 45-49.
15.-Vega
F.Umbilical hernia treated with transumbilical technique. Spanish
Journal of Surgical Research. 2009: 12 (1):16-19.
16.-Prieto E, Medina L, Ávalos L. Comparación del acceso transumbilical versus
incisión infraumbilical para la reparación de la hernia umbilical en adultos.
Cirugía y Cirujanos. 2012; 80 (2): 122-125.
17.-Saab N. Hernioplastía umbilical por técnica de abordaje transumbilical.
Trabajo Especial de Grado para optar al Título de Especialista en cirugía general.
La Universidad del Zulia, Facultad de Medicina, División de Estudios
paraGraduados. Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela, 2013, pp. 39. Disponible
en:http://tesis.luz.edu.ve/tde_arquivos/14/TDE-2014-07-11T08:32:51Z5103/Publico/saab_saab_nizar.pdf
18.- Kleinbaun. D. Statistics in the health sciences : Survival analysis. New York:
Springer – Verglag publishers; 2008 p. 78.
19.- Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Adoptada por la
18 Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y enmendada
por la 29 Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre de 1975, la 35
Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre de 1983 y la 41 Asamblea
Médica Mundial, Hong Kong, septiembre de 2006.
20.- Ley general de salud. Nº 26842. Concordancias: D.S.Nº 007-98-SA. Perú :20
de julio de 2010.