FICHA INSCRIPCIÓN DÍA DE LA CIENCIA EN MI COLEGIO 2 al 8 de octubre de 2006 Plazo de entrega ficha: hasta el martes 26 de septiembre al Programa EXPLORA CONICYT, email: explorarm@conicyt.cl o al fax: 655 13 86. Nombre Establecimiento: Nombre Director/a: Dirección: Comuna: Fax: Dependencia: Municipal Teléfono: E-mail: Subvencionado Particular Nombre Profesor/a responsable: Dirección: Teléfono: Celular: E-mail: Fax: Si por motivos de fuerza mayor el docente no puede asumir la actividad deberá designar un Profesor alterno que lo reemplace y coordine la acción. Nombre Actividad a realizar: Número de alumnos/as que participarán en la actividad: Hombres: Mujeres: Incluir a los estudiantes que realizan en forma directa la iniciativa y a los alumnos/as, profesores y público que la visita o participa. Cursos de los alumnos/as que participarán: Básica: Media: Descripción de la Actividad El Colegio y el docente se comprometen formalmente a realizar la actividad propuesta, EXPLORA proporcionará material promocional de la XII Semana Nacional de la Ciencia y la Tecnología. Además deben hacer llegar al Programa un informe de la actividad (se proveerá una ficha) y 1 o más fotografías de la acción desarrollada, a más tardar el 27 de octubre de 2006. Por correo a Bernarda Morin 566, Providencia, Santiago, o al email explorarm@conicyt.cl.