IX JORNADAS DE HISTORIADORES Y CRONISTAS BARRIALES FICHA DE INSCRIPCION

IX JORNADAS DE HISTORIADORES Y CRONISTAS BARRIALES
FICHA DE INSCRIPCION
3 y 4 de Octubre de 2014
Sede del encuentro: Centro Cultural Cine Lumiére
DATOS PERSONALES:
1. Nombre y apellido: …………………………………………………edad: ……………
2. Tipo y Nº de documento: ………….……………………………………....…………..
3. Profesión/ocupación: ……………...………………………………..….……………….
4. Institución: ...……………………………………………………………………………….
5. Teléfono .……………………………………………………………………………………
6. Correo electrónico: ..…………………………….……..……………………………….
7. Dirección: …………………………………………………...…………………………….
8. Ciudad: ………………………….………………………………………………………….
9. Barrio:……………………......….………........…. Código Postal:…………………..
10. País: …...…………………………………………………………..……..…….………..
En las Jornadas
11. Presentaré resumen de trabajo?
Sí ……..…… No ……………..
12. Tema de interés:……………………………………………………………….…….....
13. Nº de módulo el que desea participar: ……………………………............……
INSCRIPCIÓN GRATUITA - CUPOS LIMITADOS
ENVIAR LA HOJA DE INSCRIPCIÓN CON LOS DATOS COMPLETOS A :
jornadashistoriadoresycronistas@yahoo.com.ar o por correo postal al
CC Cine Lumiere Vélez Sarsfield 1027 - 0341 4804 816 – C.P. 2000 Rosario –