Formulario 1 - Solicitud de Registro

FORMULARIO 1 - SOLICITUD DE REGISTRO
Instrucciones: Le recomendamos leer detenidamente las bases de la convocatoria y las instrucciones
que se brindan en cada casillero para consultarlas mientras completa el formulario.
Elimine este texto y las instrucciones de cada casillero una vez que haya completado el formulario para
su presentación.
:: BENEFICIO PARA LAS INDUSTRIAS EFICIENTES - 2015::
Fecha de recepción:
No completar
Número de solicitud:
No completar
A. DATOS GENERALES
1. Denominación (nombre de la empresa, institución o centro de trabajo):
2. Dirección donde se ubican las instalaciones:
[Especifique Calle, Nro., Barrio/Localidad, Ciudad y Departamento]
3. Sector y sub-sector de actividad del emprendimiento:
[Indique el sector y sub-sector de actividad del emprendimiento y de ser posible especifique su clase
acorde a la Clasificación Industrial Uniforme (CIIU) provista por el Instituto Nacional de Estadística (INE).
Ej.: Industria Manufacturera, Procesamiento y conservación de frutas y vegetales (Clase CIIU 1030).
A efectos de determinar su clase CIIU puede acceder al sitio web del INE (www.ine.gub.uy), sección
Codificador de Actividades Económicas).]
4. Tipo de consumidor de energía eléctrica y nivel de consumo:
[Especifique el tipo de consumidor de energía eléctrica acorde a la clasificación que figura en la factura de
electricidad de UTE, informe su consumo de electricidad en el año anterior (MWh/año) y adjunte la factura
más reciente disponible].
1. Consumo de combustible/s:
[Indique los tipos de combustibles y sus niveles de consumo en el año anterior. Ej.: gasoil (m3/año), leña
(ton/año, etc.)]
2. Tamaño de empresa:
[Marque con una X en las columnas a la derecha de las clasificaciones la opción que le corresponda y adjunte
documentación comprobatoria. Si es Mipyme, adjunte Certificado de Mipyme expedido por DINAPYME.]
Personal Empleado
Ventas Anuales (excluido el IVA)
1 a 4 personas
Hasta 2.000.000 de UI
5 a 19 personas
Hasta 10.000.000 de UI
20 a 99 personas
Hasta 75.000.000 de UI
Más de 99 personas
Más de 75.000.000 UI
B. DATOS DEL DIRECTIVO QUE REPRESENTA A LA EMPRESA/INSTITUCIÓN
1. Nombre:
2. Puesto:
3. Dirección:
4. Teléfono:
5. E-mail:
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C. DATOS DEL RESPONSABLE TÉCNICO POR LA EMPRESA/INSTITUCIÓN
1. Nombre:
2. Puesto:
3. Dirección:
4. Teléfono:
5. E-mail:
D. DATOS DEL RESPONSABLE TÉCNICO POR LA ESCO O DEL CONSULTOR EN ENERGÍA (si aplica)
1. Nombre:
2. Puesto:
3. Dirección:
4. Teléfono:
5. E-mail:
E. DATOS DEL CERTIFICADOR (si aplica)
1. Nombre:
2. Puesto:
3. Dirección:
4. Teléfono:
5. E-mail:
E. AUTORIZACIÓN
Los titulares de las firmas que presentan el Proyecto y firman la presente declaración, asumen la total
responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información brindada y se comprometen a entregar
información complementaria y permitir la visita del MIEM a las instalaciones (en caso que se entienda
necesario).
Los representantes de la empresa declaran estar al día con la normativa vigente que corresponde en función
de la actividad que la industria desarrolla.
Además, los representantes de la empresa autorizan la difusión pública del nombre de la misma dentro de
aquellas que han participado de la convocatoria, no previendo la divulgación de datos específicos en cuanto
al ahorro y/o beneficio en el caso de resultar favorecidos.
Nombre (según aplique)
Firma (según aplique)
Directivo que represente a la
empresa/institución
Responsable Técnico por la
empresa
Responsable Técnico por la ESCO
o Consultor en Energía
Certificador
Lugar y Fecha:
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