PROATC01D15 SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN 25-06-12 Versión 01 Pàgina 1 de 2 FOTO Núm. estudiante: DATOS PERSONALES (imprescindible rellenar) Los datos personales son aquellos exigidos por los Estatutos colegiales y, por tanto, son obligatorios. Son confidenciales y solamente tiene acceso a ellos el personal autorizado del Colegio. Estos datos sólo pueden ser utilizados por las personas autorizadas expresamente por el decano para finalidades relacionadas con actividades y/o comunicaciones propias del Colegio. Son propiedad del estudiante y están bloqueados. Apellidos y Nombre DNI / NIE / Pasaporte Hombre Mujer Tipo de documento Localidad de nacimiento Fecha de nacimiento Provincia Dirección Código Postal Población Comarca Teléfono particular Teléfono móvil Correo electrónico Página web Escuela Universitaria o Universidad donde está cursando los estudios de Fisioterapia DATOS DE DISTRIBUCIÓN Autorizo su uso* No autorizo su uso Estos datos son propiedad del Colegio, pero el estudiante tiene total libertad para autorizar, o no, su uso. Son los datos de que dispone el Colegio para hacer llegar a los estudiantes las ofertas o servicios ventajosos que ofrecen empresas externas. En caso de no estar interesado/da en recibir información de servicios externos del Colegio, el estudiante puede negarse a facilitar los datos de distribución o, simplemente, condicionar su uso. Apellidos y Nombre Dirección Población Código Postal Comarca Teléfono Teléfono móvil Correo electrónico Página web *(en caso de autorizar su uso es imprescindible rellenar los datos) SOLICITA: De conformidad con lo que establece el artículo 15 de los Estatutos vigentes del Colegio de Fisioterapeutas de Cataluña, ser admitido como observador del citado Colegio y, para justificar que reúne las condiciones necesarias, acompaña la siguiente documentación: a) Fotocopia del DNI, NIE o Pasaporte. b) Fotocopia del carné de estudiante c) Pago del importe de la cuota correspondiente al año en curso: 50 euros – (cheque, tarjeta de crédito, transferencia o ingreso bancario). d) Una fotografía, tamaño carné. Barcelona, de (día) de 20 (mes) < JURA I PROMETE: Que en el momento del inicio de la actividad profesional me comprometo a acreditar la obtención de Grado de Fisioterapeuta y a realizar el alta correspondiente, adquiriendo la condición de colegiado de pleno derecho. Firma del solicitante ILMO. SR. DECANO DEL COLEGIO DE FISIOTERAPEUTAS DE CATALUÑA www.fisioterapeutes.cat cfc@fisioterapeutes.cat El Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya le informa que dispone de una base de datos con información de carácter personal y audiovisual inscrita en el RGFP de la AEPD. Esta base de datos tiene como fin la administración de la documentación del Col·legi en el ámbito de la Institución, sus departamentos, entes colaboradores e instituciones anejas, así como su cesión a los estamentos oficiales públicos y privados oportunos para el desempeño de sus atribuciones, de acuerdo con lo que dispone la Ley 15/1999 de 13 de diciembre. En todo caso, usted tiene derecho a consultar, rectificar, cancelar y oponerse, mediante el impreso correspondiente, a que tratemos sus datos. Para ejercer los derechos mencionados, usted puede dirigirse por escrito al responsable del Fichero en la sede del Col·legi, c/ Segle XX, nº 78, 08032 de Barcelona. .