Safety 2014 - Spanish Presentation Application

ASSE Professional Development Conference & Exposition
Safety 2014
June 8-11, 2014  Orlando, Florida
Speakers & Presenters
Application Form for Sessions to be Delivered in Spanish
SUBMISSION DEADLINE OCTOBER 4, 2013
SPEAKER INFORMATION Type or print clearly. Attach additional sheets for required information (see below)
Presenter(s)
Name(s):
ASSE
Member?
Yes
No
Organization:
Address:
City:
State / Province:
Country:
Telephone:
Postal Code:
E-mail:
Fax:
PRESENTATION INFORMATION
Title of
Presentation:
Topic Area:
SIGNATURE:
SUBMISSION INSTRUCTIONS
Complete this application form. Sign it at the bottom (not required if submitted by email). Send the application form
along with the following (preferably in Spanish and English) information:
1) a one - two page description of the presentation
2) professional qualifications (education, certification, etc.) biographical data and references of all speakers to deliver the
presentation
3) a brief summary of the presentation (again in both English and Spanish)
Postmarked by October 4, 2013 to:
ASSE-2014 PDC
Director, Professional Development
1800 E. Oakton Street
Des Plaines, IL 60018-2187
or
e-mail pdcspeaker@asse.org
Subject Line: ASSE 2014
or
Fax: 847.296.9221
Acceptance notification will be mailed by December 31, 2013.
Contact the ASSE Director of Professional Development at 847.768.3418 if you have questions.
Conferencia y Exposición de la ASSE sobre el Desarrollo Profesional
Seguridad 2014
8-11 de junio del 2014  Orlando, Florida
Oradores y Presentadores
Formulario de Solicitud para las Sesiones en el Idioma Español
FECHA LÍMITE DE ENTREGA: 4 DE OCTUBRE DEL 2013
INFORMACION SOBRE EL ORADOR – Favor de llenar a máquina o escribir legiblemente. Adjunte hojas adicionales
con la información requerida (ver abajo)
Nombre(s) del
(los) Presentador
(es):
¿Miembro
de la ASSE?
Sí
No
Organización:
Dirección:
Ciudad:
Estado / Provincia:
País:
Teléfono:
Código Postal:
E-mail:
Fax:
INFORMACION SOBRE LA PRESENTACION
Título de la
Presentación:
Materia o Tema:
FIRMA:
INSTRUCCIONES PARA PRESENTAR EL FORMULARIO
Llene este formulario de solicitud. Fírmelo en la parte inferior (a menos de que lo envíe por e-mail). Envíe el
formulario de solicitud junto con la siguiente información (de preferencia en español e inglés):
1) Una descripción de 1 ó 2 páginas sobre la presentación
2) Aptitudes profesionales (educación, certificaciones, etc.), información biográfica y referencias de todos los
oradores que impartirán la presentación
3) Un breve resumen de la presentación (en inglés y español)
El formulario de solicitud deberá estar sellado por el correo a más tardar el 4 de octubre del 2013 y deberá enviarse a:
ASSE-2014 PDC
Director, Professional Development
1800 E. Oakton Street
Des Plaines, IL 60018-2187
ó
E-mail: pdcspeaker@asse.org
Asunto: ASSE 2014
ó
Fax: 847.296.9221
Las notificaciones de aceptación serán enviadas antes del 31 de diciembre del 2013
Póngase en contacto con el Director de Desarrollo Profesional de la ASSE al teléfono 847.768.3418 si tiene
alguna duda.