ANEXO 2 FORMULARIO UNICO PARA EL REGISTRO DE ORGANIZACIONES DE COMUNIDADES NEGRAS, AFROCOLOMBIANAS, RAIZALES Y PALENQUERAS (De conformidad con el Decreto 3770 del 25 de septiembre de 2008, por el cual se establecen los requisitos para el Registro de Consejos Comunitarios y Organizaciones de Comunidades Negras, Afrocolombianas, Raizales y Palenqueras.) (Favor diligenciar completamente en letra imprenta) Fecha de Solicitud Departamento Secretaria Técnica DIA MES AÑO Región I. Datos Generales. (Datos Básicos. (Datos Básicos de la Organización) Nombre y Sigla de la Organización Día Mes Año Fecha de Constitución II. Localización (Ubicar el sitio o lugar, región, vereda, rio, municipio, Departamento, donde se encuentra la organización y su acción. Municipio Departamento Región Cobertura Localidad Departamento Nacional Especificar o detallar las zona/s (ríos, veredas, corregimientos, municipios, ciudades, etc.) de influencia. Rio/s Ciudades Vereda/s Dirección de la Organización Teléfono Fax. X SEDE PRINCIPAL (CIUDAD, CORREGIMIENTO O VEREDA) Sede correspondencia Edificio Camargo. Calle 12B No. 8– 38 Código Postal 111711162 PBX. 2427400 – Sitio web www.mininterior.gov.co Servicio al Ciudadano servicioalciudadano@mininterior.gov.co - Línea gratuita 018000910403 Bogotá, D.C. - Colombia - Sur América Página 1 de 3 III. Representante Legal. Nombre del representante Legal: C.C. de Dirección. Tel. Día Mes IV. Año Número del Acta Fecha Asamblea de Elección Cel. Fecha Inicio periodo Día Mes Año Junta Directiva de la organización. Nombre Completo y Apellidos No de C.C. Cargo Teléfono Firma V. Naturaleza (describir el objeto y fines de la organización) Personería Jurídica: (si tiene) Número de Socios o Integrantes Hombres Mujeres Jóvenes Niños/as Logros de la Organización Culturales Sociales Económico Ambientales Políticos Territoriales Humanos Sede correspondencia Edificio Camargo. Calle 12B No. 8– 38 Código Postal 111711162 PBX. 2427400 – Sitio web www.mininterior.gov.co Servicio al Ciudadano servicioalciudadano@mininterior.gov.co - Línea gratuita 018000910403 Bogotá, D.C. - Colombia - Sur América Página 2 de 3 Breve reseña Histórica de la Organización (Anexar hoja) DOCUMENTOS ANEXOS: Dirección para correspondencia Para efectos de la inscripción en el registro es importante anexar a este formulario los siguientes documentos: Ciudad 1. Acta de constitución de la organización, con la relación de sus integrantes, con sus respectivas firmas, No. de Firma del Representante Legal identificación, domicilio, en No. no inferior a 15 miembros. 2. Copia de los estatutos. 3. Nombres de sus voceros o representantes elegidos Democráticamente. 4. Plan de actividades anual. A partir del año 2009, las organizaciones de base de Comunidades Negras, Afrocolombianas, Raizales y Palenqueras deben actualizar anualmente su plan de actividades, la relación de sus miembros, y los datos relacionados con la dirección y representación legal de la respectiva organización, y reportar tal información a la Dirección de Asuntos para Comunidades Negras, Afrocolombianas, Raizales y Palenqueras, dentro de los tres (3) primeros meses de cada año, de conformidad con el artículo 17 del Decreto 3770 de 2008. TRD: Sede correspondencia Edificio Camargo. Calle 12B No. 8– 38 Código Postal 111711162 PBX. 2427400 – Sitio web www.mininterior.gov.co Servicio al Ciudadano servicioalciudadano@mininterior.gov.co - Línea gratuita 018000910403 Bogotá, D.C. - Colombia - Sur América Página 3 de 3