ANEXO 12 SOLICITUD EXPEDICIÓN DE CERTIFICACIÓN DE INSCRIPCION DE CONSEJOS COMUNITARIOS DE COMUNIDADES NEGRAS Ciudad, Día/Mes/Año Señores DIRECCION DE COMUNIDADES NEGRAS, AFROCOLOMBIANAS RAIZALES Y PALENQUERAS Ministerio del Interior Referencia: Solicitud Certificado de Inscripción Consejo Comunitario. Cordial Saludo. _______________________ identificado con la cédula de ciudadanía número _________ expedida en _________, en mi calidad de Representante Legal del CONSEJO COMUNITARIO DE _________________respetuosamente solicito se expida CERTIFICACION Y/O CONSTANCIA del ACTO ADMINISTRATIVO por medio del cual nuestra organización fue inscrita en la Base de Datos del Registro Único de Consejos Comunitarios y Organizaciones de Base de la Dirección de Comunidades Negras, Afrocolombianas, Raizales y Palenqueras del Ministerio del Interior. Dirección de Notificación: _______________ Recibiremos notificaciones en la dirección (municipio, vereda) __________________ en la ciudad _________________ Departamento de _________________. Correo electrónico ___________________ Teléfono ___________________________ Cordialmente, Firma Nombre______________________________ Cedula ______________________________ Sede correspondencia Edificio Camargo. Calle 12B No. 8– 38 Código Postal 111711162 PBX: 2427400 – Sitio web www.mininterior.gov.co Servicio al Ciudadano servicioalciudadano@mininterior.gov.co - Línea gratuita 018000910403 Bogotá, D.C. - Colombia - Sur América Página 1 de 1