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SOLICITUD DE ATENCIÓN CENTRO MÉDICO NATURAL – QUEBRADA LEÓN “Amado, deseo que prosperes en todo, y tengas salud, así como prosperas espiritualmente.” 3 Juan 2 Fecha de solicitud (dd/mm): _____________ Fecha que planea internarse (dd/mm):_______________ Nombres: ___________________________ Apellidos: ___________________________________ Edad: _______________ Cédula de identidad: _______________ País de residencia: ___________ Dirección: ____________________________________________ Provincia: __________________ Teléfono/ celular: (+_____) _____________ Correo electrónico: ___________________________ Estado civil: ____________________ ¿ Asiste a una iglesia? ¿Cuál?: _________________________ Tipo de sangre: _________________ Estatura: _________ Peso: ________ Sexo: M / F Contacto de referencia: ___________________________ Teléfono del contacto: (+___) __________ Ocupación: _________________________ ¿Cómo se enteró de este lugar? _______________________ Hábitos de salud: ¿Ud. Fuma? SI / NO ¿Mastica coca? ¿Consume café, soda o chocolate? SI / NO ¿Consume marihuana o cocaína? ¿Ud. consume alcohol? SI / NO Otros: Tiene alguna de estas enfermedades o condiciones? Sida Hepatitis Tuberculosis Depresión: SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO Chagas Enfermedades de transmisión sexual Otros: SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO ¿Cuál es el motivo de su consulta? ¿Qué otras condiciones de salud presenta? obesidad, insomio,etc. ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Medicamentos que consume: ___________________________________________________________ ¿Qué cirugías tuvo?____________________________________________________________________ ¿Tiene algún tratamiento regular? Cuál? (diálisis, etc) ________________________________________ ¿Puede movilizarse con facilidad? (silla de ruedas?__________________________________________ ¿Necesita de ayuda para trasladarse? _____________________________________________________ ¿Vendrá alguien más con ud? ____________________________________________________________ Enviar la solicitud a: info@institutoqleon.org. Muchas gracias por la información proporcionada. Nos pondremos en contacto con ud. Que la paz del Señor sea con ud y su familia!
