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SOLICITUD DE ATENCIÓN
CENTRO MÉDICO NATURAL – QUEBRADA LEÓN
“Amado, deseo que prosperes en todo, y tengas salud, así como prosperas espiritualmente.” 3 Juan 2
Fecha de solicitud (dd/mm): _____________ Fecha que planea internarse (dd/mm):_______________
Nombres: ___________________________ Apellidos: ___________________________________
Edad: _______________ Cédula de identidad: _______________ País de residencia: ___________
Dirección: ____________________________________________ Provincia: __________________
Teléfono/ celular: (+_____) _____________ Correo electrónico: ___________________________
Estado civil: ____________________ ¿ Asiste a una iglesia? ¿Cuál?: _________________________
Tipo de sangre: _________________ Estatura: _________ Peso: ________ Sexo: M / F
Contacto de referencia: ___________________________ Teléfono del contacto: (+___) __________
Ocupación: _________________________ ¿Cómo se enteró de este lugar? _______________________
Hábitos de salud:
¿Ud. Fuma?
SI / NO
¿Mastica coca?
¿Consume café, soda o chocolate?
SI / NO
¿Consume marihuana o cocaína?
¿Ud. consume alcohol?
SI / NO
Otros:
Tiene alguna de estas enfermedades o condiciones?
Sida
Hepatitis
Tuberculosis
Depresión:
SI / NO
SI / NO
SI / NO
SI / NO
Chagas
Enfermedades de transmisión sexual
Otros:
SI / NO
SI / NO
SI / NO
SI / NO
¿Cuál es el motivo de su consulta? ¿Qué otras condiciones de salud presenta? obesidad, insomio,etc.
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Medicamentos que consume: ___________________________________________________________
¿Qué cirugías tuvo?____________________________________________________________________
¿Tiene algún tratamiento regular? Cuál? (diálisis, etc) ________________________________________
¿Puede movilizarse con facilidad? (silla de ruedas?__________________________________________
¿Necesita de ayuda para trasladarse? _____________________________________________________
¿Vendrá alguien más con ud? ____________________________________________________________
Enviar la solicitud a: info@institutoqleon.org. Muchas gracias por la información proporcionada. Nos
pondremos en contacto con ud. Que la paz del Señor sea con ud y su familia!
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