DECLARACIÓN JURADA MATRICULA DIFERENCIAL
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Colegio de Profesionales de la Ingeniería Civil de la Provincia de Santa Fe – Ley Nº 11.008 San Martín 1748 (3000) Santa Fe – 0342-4593331 secretaria@cpicd1.org.ar _______________________________________________________________ DECLARACIÓN JURADA MATRICULA DIFERENCIAL Por la presente me notifico de lo que establecen la Resoluciones de Directorio Provincial Nº 22, 61 y 62 del Colegio de Profesionales de la Ingeniería Civil de la Provincia de Santa Fe, y declaro bajo DECLARACIÓN JURADA, que ejerzo mi profesión en relación de dependencia, en: .................................................................. por lo tanto, deseo acogerme a lo que establece el Art. VII de la Resolución Nº 22.----- NOMBRE Y APELLIDO:........................................................................................................... TITULO PROFESIONAL:......................................................................................................... Nº DE MATRÍCULA:.............................................................................................................................. DOMICILIO: ............................................................................................................................. Nº DE DOCUMENTO: ............................................................................................................. LUGAR Y FECHA: .................................................................................................................. _____________________ __________________ FIRMA SELLO
