Código O.S. 119.302 DECLARACIÓN JURADA PARA INCORPORACION DE HIJOS MAYORES DE 21 AÑOS ESTUDIANTES Manifiesto ante las autoridades de la OSPRERA, con carácter de DECLARACIÓN JURADA que mi hijo/a .................................................................................................................................................... Documento de Identidad tipo .................. Nº..............................................................., se encuentra bajo mi exclusivo cargo, asumiendo el compromiso y responsabilidad de notificar a esa Obra Social mediante comunicación escrita si varía tal situación, en caso de no hacerlo, DECLARO CONOCER Y ACEPTAR QUE ESA OBRA SOCIAL PODRÁ REQUERIRME LA DEVOLUCIÓN DE LOS MONTOS CON LA CORRESPONDIENTE ACTUALIZACIÓN de las prestaciones médico-asistenciales que le otorguen al mismo durante el período en que no hubiese tenido derecho al acceso de los servicios, comprometiéndome, mientras dure la condición de estudiante mayor de 21 (veintiuno) años, a presentar en el comienzo y finalización del ciclo lectivo el certificado de estudios correspondiente. NOMBRE Y APELLIDO DEL TITULAR: ............................................................................................. ............................................................................................................................................................ C.U.I.L. DEL TITULAR: ...................................................................................................................... DOCUMENTO: TIPO .................. Nº .................................................................................................. FIRMA DE TITULAR: ......................................................................................................................... ACLARACIÓN DE FIRMA: ................................................................................................................ LUGAR Y FECHA: ............................................................................................................................. (Adjuntar certificado de estudio) ANEXO I “B”- RESOLUCIÓN Nº 300