CLASE ICTERICIA OBSTRUCTIVA 2009

ICTERICIA OBSTRUCTIVA
Definición
Podemos definir ictericia obstructiva a todo trastorno en la formación, secreción o
drenaje de la bilis al intestino que provoca alteraciones fisiológicas y clínicas,
dando como resultado un color amarillento en la piel y mucosas que denominamos
ictericia. Debemos en primer lugar diferenciar ictericia propiamente dicha y
pseudoictericia que es el color amarillento de piel en personas que ingieren
cotidianamente cantidades considerables de carotenos (zapallo, zanahoria) y que
es captado por la piel, diferenciándose de la verdadera ictericia, en que las
mucosas mantienen su coloración normal.
Es un síndrome clínico-humoral caracterizado por prurito, ictericia y elevación de
enzimas colestásicas.
Esto, puede deberse a causas congénitas como la atresia de vías biliares. No
confundirse con la ictericia fisiológica del recién nacido que se debe
fundamentalmente al cambio de la hemoglobina fetal y que coincide con la
posterior anemia, se diferencian en que una es colestásica neta y va en aumento a
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predominio de la bilirrubina directa en el caso de la atresia, o adquiridas que las
clasificaremos de distintas maneras.
Según su localización, las podemos diferenciar en intrahepáticas, o sea que no se
producen por obstrucción orgánica de la vía biliar, sino que obedecen a diversos
mecanismos que culminan en una disfunción hépato celular, y su importancia
radica en la dificultad para realizar el correcto diagnostico diferencial. La alteración
del flujo se produce a nivel de los canalículos biliares más pequeños, dentro del
hígado, como ser la hepatitis A como ejemplo, y extrahepáticas donde el stop se
encuentra en la vía biliar principal y que llevan a una resolución invasiva mediante
métodos endoscópicos o quirúrgicos. Si la obstrucción es parcial ocupando parte
de la luz del conducto biliar o total cuando la salida del flujo biliar es cero,
generalmente se da en los procesos tumorales.
Introducción
La ictericia siempre genera preocupación al paciente y al Médico, creando la
necesidad de establecer un diagnostico etiológico preciso y rápido. En las
colestasis con ictericia, es necesario determinar si el trastorno en el flujo normal
de bilis es intra o extrahepática. Los métodos diagnósticos y terapéuticos han
variado debido a las modernas técnicas endoscópicas, de radiología
intervencionista y laparoscópicas, lo que obliga a precisar y modificar las
indicaciones de los distintos procedimientos terapéuticos.
Fisiopatología
La bilis, producto final de la secreción hepática, es una solución acuosa de
bilirrubina, ácidos biliares, colesterol y fosfolípidos, que facilita la absorción de las
grasas y actúa como vehículo para la excreción fecal de residuos orgánicos. Es un
factor fundamental en la función metabólica hepática entre la sangre y el intestino.
La secreción biliar involucra complejos mecanismos por lo que requiere de la
integridad funcional y anatómica del epitelio biliar y los conductos excretores. La
obstrucción del flujo biliar permite que los elementos normalmente eliminados por
esa vía, se acumulen en el árbol biliar a presión mayor que la fisiológica, que es
de hasta 25 cm. de H2O. Esto produce la disrupción de la barrera biliar-sinusoide,
refluyendo elementos a la circulación sistémica por las venas suprahepáticas.
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Catabolismo de
Hematíes (85%)
Eritropoyesis
Ineficaz
Hemoproteínas Hísticas
(mioglobina-catalasas-citocromos)
Biliverdina Reductasa
Bilirrubina No Conjugada + Albúmina
SRE
Sinusoide
Proteínas
Y-Z
Hepatocito
Circulación
Enterohepática
Sistema RE
UDP Glucuronil Transferasa
Estercobolinógeno
Bilirrubina No C
BC
Intestino
Desconjugación por las
Bacterias Intestinales
Estercobilinógeno
Etiología
Benignas: Litiasis coledociana o de los hepáticos, estenosis benigna de la vía
biliar, colangitis esclerosante primaria, quistes de colédoco, disfunción del esfínter
de Oddi, enfermedad de Carolí, parasitosis de la vía biliar generalmente por
áscaris, fasciola hepática, pancreatitis crónica y úlcera duodenal penetrante.
Malignas: Cáncer de páncreas, ampuloma, cáncer de la vía biliar principal, cáncer
de vesícula, compresión extrínseca por ganglios linfáticos neoplásicos o linfoma y
por último iatrogénicas, ya sea por lesión quirúrgica de la vía biliar o cuando se
realizaba la inyección de cloruro de sodio en solución hipertónica para el
tratamiento de la hidatidosis hepática y que en estos casos llevaba a la esclerosis
de la vía biliar por una reacción química que con el tiempo lleva a una cirrosis biliar
secundaria.
Diagnóstico
El cambio de coloración de la piel y mucosa, es la principal manifestación y es por
eso que se le llama ictericia, complementada con un stop o demora en la
excreción de la bilis, por lo que se la complementa como obstructiva. Recordar
que siempre se deben tener las mucosas amarillas.
El dolor generalmente acompaña a este síndrome y tiene distintas características,
aunque generalmente es de tipo sordo en hipocondrio derecho y región dorsal
derecha, fundamentalmente producido por aumento del tamaño hepático que
dilata la cápsula de Glisson, aunque puede ser de tipo cólico o bien sin dolor como
en el síndrome de Bard y Pick del cáncer de cabeza de páncreas.
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El prurito es un síntoma casi exclusivo y muy común de las ictericias obstructivas y
se debe a la impregnación de la bilirrubina directa en piel con una reacción a nivel
de las terminales nerviosas, puede presentarse antes de la aparición de la ictericia
o bien en forma conjunta, resistente a tratamiento con antihistamínicos y que
generalmente el paciente se presenta con lesiones dérmicas por rascado.
Otros signos o síntomas comunes que suelen presentarse, son la coluria por
excreción de bilirrubina a nivel renal y acolia por déficit de bilirrubina a nivel del
tubo digestivo.
Laboratorio
•
Bilirrubina en su fracción conjugada (directa), es el primer marcador de
colestasis.
•
Fosfatasa alcalina (FA) se eleva generalmente más de tres veces el límite
superior de normalidad, es inespecífica ya que se eleva en procesos
prostáticos u óseos y hay que tenerla presente siempre acompañada con
otros marcadores de colestasis y la clínica del enfermo.
•
La Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) es un poco más específica que la
anterior, pero también se eleva en personas que han ingerido alcohol (se la
utiliza en controles a pacientes alcohólicos en su seguimiento) y en
paciente son antecedentes de arritmias cardíacas que son medicados con
amiodarona.
•
5-nucleotidasa, es la más específica de las enzimas colestásicas.
•
Otro indicio de Laboratorio que sugeriría obstrucción de la vía biliar es la
normalización de un tiempo de Protrombina prolongado después de
administrar vitamina K parenteral.
Diagnóstico por imágenes
La diversidad de síntomas y signos, similares en distintas etiologías y las pruebas
de Laboratorio, suelen ser insuficientes para establecer la causa de la colestasis,
esto lleva a la necesidad de exámenes complementarios por imágenes para
establecer el diagnostico diferencial.
Métodos no invasivos:
Ecografía: Es el método de mas fácil acceso, mas económico en relación costobeneficio, pero el inconveniente que posee es ser operador dependiente, por este
motivo es necesario exigir siempre que el informe del estudio este acompañado
por la foto o impresión que certifica lo visualizado incluso en escala.
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Tomografía axial computada: Es un buen método complementario para
visualizar parénquima hepático o páncreas, como así también adenopatías, pero
malo para ver obstrucción litiásica (se sospecha) y el costo es bastante elevado
comparándolo con la fidelidad y costo de la ecografía.
Colecistografía oral o endovenosa: Son métodos ya dejados en desuso por la
gran cantidad de falsos positivos o negativos que presentaban, se lo utilizó hasta
la aparición de la ecografía.
Tomografía helicoidal con contraste: Tal vez sea el mejor método no invasivo en
su confiabilidad ya que puede llegar a mostrar toda la vía biliar en 3D, pero tiene el
inconveniente en el costo y el equipamiento.
Ecoendoscopía: Un método un poco mas invasivo, pero es fundamentalmente
para observar tumores ampulares o de cabeza de páncreas y el costo es elevado.
Colangioresonancia: Es un método muy eficaz para visualizar la vía biliar,
incluso para observar parénquima hepático y páncreas con conducto pancreático,
el inconveniente es el costo y está reservado para pacientes con diagnóstico
dudoso.
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Métodos invasivos:
Colangiografía retrógrada endoscópica: Es el método de elección en los casos
de litiasis residual, colangitis o en obstrucciones malignas pacientes que no se
encuentran en condiciones quirúrgicas, ya que no sólo puede dar el diagnóstico
certero, sino que además permite realizar el tratamiento haciendo una papilotomía
endoscópica para drenar la vía biliar extrayendo cálculos o bien colocando un
stend en el caso de obstrucciones malignas, como procedimiento paliativo.
Además hay que recalcar el riesgo mínimo comparándolo con una intervención
quirúrgica y más en un paciente en mal estado general.
Colangiografía transparietohepática: Este método está reservado
para
pacientes en donde prácticamente no se puede realizar una endoscopía y
fundamentalmente para drenar la vía biliar en pacientes terminales con
obstrucción maligna en mal estado general.
Colangiografía por tubo de Kehr: Es el menos invasivo de todos, ya que se
realiza a través de un tubo que se dejó durante una cirugía y que permite pintar
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con medio de contraste la vía biliar y al mismo tiempo se pueden realizar
tratamiento percutáneo en caso de litiasis (extracción) y neoplasias (colocación de
stend.
Diagnóstico Diferencial y Tratamiento
Ahora que vimos la etiología, semiología y clínica, laboratorio y métodos
complementarios invasivos y no invasivos, estamos en condiciones de tener un
diagnóstico presuntivo y realizar el diagnóstico diferencial para llegar aunque en
forma reiterativa a un diagnóstico definitivo que nos permitirá tomar la conducta
adecuada para realizar la terapéutica exacta para el paciente, ya sea curativa o
paliativa, teniendo siempre presente el mejor beneficio para el paciente, menor
invasión y costo-beneficio.
Ictericia intrahepática:
a) Hepatitis A: Es el mejor ejemplo para analizar. Clínicamente el paciente es
generalmente joven o niño, más raro en el adulto, antes de la ictericia relata
un proceso de tipo gripal con decaimiento, nauseas, vómitos y dolor sordo
en hipocondrio derecho, generalmente existe un antecedente
epidemiológico de la enfermedad. Desde el punto de vista del laboratorio
hay enzimas colestásicas, pero además las transaminasas siempre estarán
elevadas por arriba de las 100 UI. Ecográficamente puede tener litiasis
vesicular o no, pero la vía biliar no está dilatada. La forma de certificar esta
enfermedad, es mediante la valoración de marcadores virales. El
tratamiento consiste en reposo, dieta y antipiréticos en caso de tener fiebre.
Su evolución es favorable y no entusiasmarse pidiendo laboratorio, todos
los días, ya que este cuadro tiene una curva típica de bilirrubinemia, si
pedimos una laboratorio de control al 5º día por ejemplo, nos podemos
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encontrar con una elevación mayor de las enzimas, por lo que se aconseja
solicitarlas luego de 10 a 15 días donde podremos observar ya un descenso
enzimático.
b) Enfermedad de Carolí: Al igual que la anterior presenta cuadros a
repetición, incluso con colangitis por dilataciones saculares intrahepáticas
de la vía biliar y formación de litiasis, veremos mediante una
Colangioresonancia o colangioretrógrada, las dilataciones y los cálculos
que se puedan ver. El tratamiento es drenar la vía biliar y posterior
trasplante hepático.
Ictericias extrahepáticas:
a) Litiasis: Clínicamente es un enfermo que relata una ingesta copiosa en
general alimentos grasos, dolor tipo cólico al inicio y luego constante por
distención de la cápsula de Glisson, puede haber fiebre, vómitos antes del
cambio de coloración de piel y mucosas, coluria y acolia, mas el prurito que
no se observa generalmente en las intrahepáticas. El laboratorio
generalmente se presenta con una leucocitosis no muy elevada, enzimas
colestásicas que van elevándose, pero con transaminasas normales o
ligeramente elevadas. La ecografía muestra litiasis vesicular y de la vía
biliar con posterior aumento de esta. El tratamiento ideal en el caso de que
el enfermo tenga vesícula puede ser y está en discusión si se realiza
laparoscopía con colecistectomía, Colangiografía intraoperatoria y
extracción de litos por cístico y posterior a coledocotomía con cierre
primario o anastomosis biliodigestiva. La otra alternativa es realizar primero
una Colangiografía endoscópica retrógrada con visualización de la vía biliar,
papilotomía endoscópica con extracción de cálculos y dentro de las 24 a 48
hs. realizar colecistectomía laparoscópica ya que no se puede dejar al
paciente por más tiempo por los gérmenes que se introducen con el
endoscopio y que pueden llegar a producir una colecistitis o colangitis
(siempre debe quedar drenada la vía biliar con una sonda naso biliar. Esta
modalidad de primero endoscopía y luego laparoscopía es preferible,
porque en el caso que el enfermo tenga una papila intradiverticular
contraindica el tratamiento endoscópico por lo que si lo hacemos al revés,
deberemos volver a intervenir quirúrgicamente.
b) Colangitis esclerosante: El cuadro es una ictericia obstructiva que va
deteriorando el parénquima hepático con laboratorio de una enfermedad
autoinmune, por lo que lo ideal es realizar y mantener un buen drenaje de la
vía biliar para evitar la colangitis bacteriana, hasta el tratamiento definitivo
que es el trasplante hepático.
c) Parasitosis: La más común de todas es la de áscaris lumbricoides que
desde el duodeno ingresan por la papila a la vía biliar, el paciente presenta
un cólico generalmente intenso y posterior ictericia. El laboratorio es típico
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de la obstrucción y con la ecografía podemos ver litiasis vesicular o no, pero
a nivel de vía biliar principal, la veremos dilatada y con el parásito en su luz.
El tratamiento depende si el paciente está operado o no de vesícula, si lo
está, se realizará una papilotomía y extracción mediante una canastilla de
Dormia o bien con balón de Fogarty, si no está operado, la indicación es por
vía laparoscópica realizar la colecistectomía y posterior extracción del
parásito por vía transcística o mediante coledocotomía, no se recomienda la
exploración por vía endoscópica por la colecistitis aguda que se produce en
caso de no extraer la vesícula por la migración de gérmenes desde el
duodeno por la manipulación instrumental. Más rara es la fasciola hepática
que produce un cuadro similar. Siempre hay que realizar tratamiento
específico de las parasitosis para evitar las recidivas.
d) Pancreatitis crónica: En este caso es muy importante la anamnesis del
paciente, ya que generalmente existe un antecedente etílico, y se presenta
con el mismo cuadro clínico que ya veremos como un cáncer de cabeza de
páncreas, pero con dolor temprano por compresión del plexo que lo obliga
al paciente posiciones antálgicas (plegaria mahometana) y dentro de los
estudios complementarios, los valores de marcadores tumorales son
normales y ecográficamente pueden observarse dilataciones del conducto
de pancreático, radiológicamente sea en directa de abdomen o TAC
podemos ver calcificaciones intrapancreáticas. El tratamiento variará según
el estadío y va desde resecciones pancreáticas, hasta derivaciones del
conducto con el yeyuno.
e) Ulcera duodenal penetrante: La característica de este cuadro es el dolor,
la ubicación, la irradiación a la espalda, antecedente de enfermedad
ulcerosa o hemorragia digestiva alta y la endoscopía muestra la lesión
ulcerosa, siendo el tratamiento primero médico con bloqueantes H2 o
inhibidores de la bomba y desde el punto de vista invasivo puede ser con
colocación de un stend, papilotomía y por último derivaciones biliodigestivas
o resecciones, dejando para último paso estas últimas.
f) Ampuloma: Es el cáncer de la ampolla de Váter, generalmente se da en
personas adultas y las características semiológicas son la ictericia que cede
espontáneamente, sin dolor y si lo hay es por procesos de colangitis, se
puede observar el síndrome de Bard y Pick que consiste en la palpación de
la vesícula biliar con ictericia y sin dolor. Todo el conjunto de síntomas se
debe fundamentalmente a la proliferación neoplásica que obstruye la salida
de bilis y luego de una necrosis tumoral cede el stop desapareciendo la
ictericia para volver nuevamente luego de corto tiempo. El tratamiento
consiste desde el punto de vista médico en normalizar el medio interno, el
tiempo de protrombina y una vez evaluado el paciente lo ideal es realizar
una duodenopancreatectomía, en caso que el paciente sea añoso, que
tenga un mal estado general o que presente un hígado metastásico como
ejemplo, deberemos realizar un tratamiento paliativo que consiste en
colocar stend en la papila, generalmente metálicos que tienen mayor
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duración que los plásticos, resecciones endoscópicas de la papila mediante
la inyección de solución fisiológica que aumenta el tamaño de la mucosa y
permite la resección mediante un ansa de polipectomía y desde el punto de
vista quirúrgico, como tienen una vía biliar dilatada, realizar una
anastomosis biliodigestiva, con tratamiento quimioterápico adyuvante.
g) Cáncer de cabeza de páncreas: Es el caso de ictericia obstructiva por
excelencia, siempre dada como ejemplo y a la cual todo médico debe tener
presente para un diagnóstico y tratamiento temprano. No pensar solamente
que es típico de personas mayores porque está descripto en personas
jóvenes con seminomas o digerminomas que tienen las mismas
características semiológicas y embriológicas. La Clínica es florida con
ictericia que va creciendo sin retrogradar, pérdida de peso, sin dolor, prurito,
astenia, anorexia y el típico síndrome de Bard y Pick descripto
semiológicamente. El diagnóstico se realiza desde el punto de vista de
elevación de enzimas colestásicas, tiempo de protrombina alterado,
eritrosedimentación elevada y marcadores tumorales CEA y CA 19-9
elevado. En la ecografía podemos ver o no litiasis vesicular, pero la vía
biliar intra y extrahepática muy dilatada y aumento del tamaño de cabeza de
páncreas de tipo heterogéneo con dilatación del conducto de Wirsung por
procesos de pancreatitis producida por el mismo tumor. La TAC muestra
además de esto si hay metástasis hepáticas y/o adenopatías. El tratamiento
consiste siempre y cuando el paciente esté en condiciones quirúrgicas, de
realizar una duodenopancreatectomía, en caso de tener un paciente en mal
estado, al igual que el tratamiento paliativo del ampuloma que consiste en
colocación de stend o anastomosis biliodigestivas con quimioterapia
adyuvante.
h) Cáncer de vesícula y de vía biliar: Estas patologías se presentan en
formas muy similar al cáncer de cabeza de páncreas desde el punto de
vista clínico, aunque el CA de vesícula en algunos casos debuta como una
colecistitis y el diagnóstico es intraoperatorio o bien anátomo patológico.
Desde el punto de vista imagenológico, veremos la invasión tumoral,
generalmente del segmento IV y V del hígado con gran dilatación de la vía
biliar intrahepática y no así de la extrahepática. El tratamiento consiste en la
colecistectomía con resección de los segmentos o lóbulos hepáticos
infiltrados y /o resección de la vía biliar con anastomosis hepático-yeyuno.
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