Endocarditis Infecciosa Es la infección microbiana del endocardio generalmente producidas por bacterias, también por Rickettsias, Hongos, etc. Se clasifican en a) Aguda, b) Subaguda y Crónica (ya no se usa). Otra clasificación es: Sobre válvulas nativas. Sobre válvulas protésicas. (precoz y tardía) En adictos a drogas por vía parenteral. (stafilo) FACTORES QUE PREDISPONEN A ENDOCARDITIS INFECCIOSA Valvulopatías. Reumática Por esclerosis o calcificaciones en ancianos. Cardiopatías CIV Congénitas Persistencia de ductus. Coartación de aorta. EP. Neoplasias Enfermedades caquectisantes crónicas. Cateterismo Ej. de Swan – Ganz Marcapaso endocavitario Adicción a drogas por Ej. cocaína, heroína, etc. vía parenteral ETIOLOGÍA Estreptococo Viridans Gram (+) Tto durante 6 semanas: Neumococo penicilina 24 a 30 mill./día. Estafilococo Aureus, Epidermidis Cefalo de 1º 12 a 18 adictos a drogas EV. gr./día Ev + gentamicina 30mg/Kg/día Enterococo Gram (-) Cefalo de 3º (2 s 4 gr Proteus y Pseudomona c/6hs) + amikacina (0,5 a Grupo HACEK (haemófilus, 1 gr c/8hs) durante 10 actinobacter, cardiobacter, días eitinella, kingella). Clamydia Rikettsias Hongos Anfotericina B (50-100 mg/día FISIOPATOLOGÍA: Las cardiopatías o Miocardiopatía por mecanismos del jet o /y efecto Venturi, despulen el endocardio y llevan a la formación de tapón plaquetario y Endocarditis verrugosa abacteriana (ETNB). En la Endocarditis Marasmatica se debe a que los inmunocomplejos se depositan en el endocardio activando el complemento. Luego de una bacteriemia a partir de un foco de entrada en cualquier parte del organismo, los gérmenes para escapar a las sustancias bacteriolíticas del plasma colonizan la verruga y desarrollan la infección; porque la verruga es avascular y no tiene leucocitos siendo el medio apropiado para su desarrollo. CUADRO CLINICO: a) Enfermedad Aguda: sobre válvula nativa en esta no es necesario un factor predisponente ya que se trata de una septicemia con localización Endocárdica posterior. Las manifestaciones cardiacas pueden predominar, sobre las otras manifestaciones derivadas de la afectación de otros parénquimas o bien son menos importantes (paciente con escalofrío, fiebre intensa, cuadro tóxico y son frecuentes las complicaciones como IM y IA aguda, las arritmias y trastornos de la conducción, debido a la formación de abscesos en la raíz de la aorta; también la aparición de un soplo nuevo o la modificación, ictericia, Esplenomegalia, afectación neurológica (encefalitis, meningoencefalitis) abscesos renales, esplénicos. b) Endocarditis Subaguda: en estos pacientes el aumento de la temperatura no suele ser tan grande y se manifiesta como un síndrome febril prolongado (+ de 15 días), sudoración nocturna, astenia adelgazamiento, anemia normocitica normocrómica (anemia de enfermedades crónicas) se debe a la red de interleuquinas 1 y 6 y factor de necrosis tumoral que deprimen a la medula ósea o disminuye la sensibilidad de la célula madre a la eritropoyetina. No disminuye los leucocitos ni las plaquetas porque se producen factores estimulantes de GMCF (colonia granulomonocítica). Paciente con soplo provocado por la cardio o Miocardiopatía que predispone o bien por la fiebre y la anemia, se debe sospechar en Endocarditis cuando se modifica un soplo preexistente o un soplo nuevo. Esplenomegalia, puede ser provocada por embolia séptica (dolorosa) o bien hiperplasia del SER (sistema mononuclear fagocítico debido al estimulo antigénico prolongado. Púrpura cutánea se manifiesta en forma de petequias, aparece preferentemente en miembros inferiores, de dos tipos 1) planos por invasión microbiana del vaso sanguíneo y da cultivo (+). 2)sobreelevada o con cuerpo o púrpura palpable de Patogenia inmunológica dando vasculitis leucocitoplastica o por hipersensibilidad. También existen las manchas de Jomeway, son papulas eritematosas que aparecen preferentemente en palmas y plantas. También nódulos de Osler, son pequeños nódulos dolorosos que aparecen en el pulpejo de un dedo. Fondo de ojo: se puede observar, las manchas de Roth, son hemorragias retínicas de seno pálido. En ancianos y pacientes crónicos o IRC, la fiebre puede faltar y puede manifestarse con lumbálgias (agujetas) que pueden confundir el diagnóstico con infección urinaria o artrosis de columna. EXÁMEN FÍSICO: Paciente pálido por la anemia, taquifígmico o/y otros tipos de arritmias, soplo que depende del factor predisponente o de la ruptura valvular. DIAGNÓSTICO: Se basa en la Clínica, hemocultivo, Ecocardiograma. Hemocultivo: debe realizarse por lo menos 3 extracciones de sangre venosa de venas distintas separadas por un intervalo de 2 hs. Se debe solicitar para gérmenes comunes, aerobios, anaerobios y hongos. La presencia de gérmenes de desarrollo intracelular como la Clamydia o Kocsiella debe comprobarse con reacción serológicas. Se debe considerar al hemocultivo (-). Luego de 3-4 semanas sin desarrollo de gérmenes. El hemocultivo puede ser negativo debido a que el paciente este siendo o haya sido tratado con ATB, a que el medio de cultivo no es el adecuado, a que el germen es de desarrollo intracelular o bien de desarrollo lento (HACEK). ECOCARDIOGRAMA: pone en evidencia verrugas de más de 1 mm mediante una ventana torácica, tiene un rendimiento en el 70% de los casos, la técnica trasesofágica eleva el rendimiento en un 90% de los casos. Endocarditis derecha: se presenta en adictos a drogas por vía parenteral, la lesión asienta en la válvula tricúspide sobre su cara auricular. Clínica: fiebre, disnea, dolor pleurítico, hemoptisis. DX: hemocultivo (-), RX de tórax permite ver múltiples infiltrados pequeños, debido a embolias sépticas pulmonares. Endocarditis Sobre Válvulas Protésicas: Puede presentarse en forma precoz antes de los 12 meses de implantada la válvula o tardía después de los 12 meses. En la forma precoz la válvula puede contaminarse durante la cirugía por contaminación del aparato de circulación extracorporea o por implantación de la, misma en tejido infectado. Clínica: aguda con escalofríos, fiebre intensa, disfunción valvular. (IC) En la forma tardía tiene los mismos síntomas que la Endocarditis subaguda sobre válvula nativa. COMPLICACIONES DE LA ENDOC. INFECCIOSA 1. Shock Cardiogénico 2. Glomerulopatías: provoca una glomerulonefritis aguda o Endocapilar difusa que se presenta en la mayoría de los casos con hematuria, proteinuria, cilindruria; pero puede presentarse como SME Nefrítico Agudo o IRA. 3. Aneurisma Micótico: se debe a la invasión microbiana a la pared del vaso o por depósitos de inmunocomplejos. Afecta cualquier territorio vascular, pero preferentemente la Arteria Cerebral Media. Puede romperse el vaso previa dilatación o no.