Endocarditis de válvula tricúspide en paciente inmunocompetente

Correspondencia
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Endocarditis de válvula tricúspide en paciente inmunocompetente
G. Trentacoste, R. Gimbernat, O. Sánchez Martin, O. Delgado
SERVICIO DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR (CIALCOM). SAN JUAN
e-mail: trentacoste@sinectis.com.ar
Señor Director:
El propósito de este escrito es referirnos a la disyuntiva que se presenta en la indicación quirúrgica de la
endocarditis infecciosa. No nos referimos a los pacientes que reúnen los tradicionales criterios de indicación
absoluta, sino a aquellos que presentan una mezcla de signos y síntomas que representan a indicaciones
absolutas y relativas. Hacemos mención de la importancia que ha adquirido la ecocardiografía en los últimos
tiempos dado que, de acuerdo con ella, se han comenzado a cambiar los tiempos de intervención como así
también han aparecido nuevas indicaciones, además de las tradicionales, para el momento de corrección
quirúrgica.
La endocarditis de válvula tricúspide es una entidad nosológica infrecuente. La literatura relata su aparición con
mayor frecuencia en grupos determinados de la sociedad, principalmente en aquellos con abuso de drogas
endovenosas. Los microorganismos involucrados con mayor frecuencia [1] son la Psudomonas auriginosa y, en
segundo término, el Staphilococus aureus [2]. Una variedad de bacilos gram negativos pueden también estar
involucrados. Raramente, la Cándida albicans es uno de los agentes infectantes. Los microorganismos pueden
formar masas sobre las valvas o destruir grandes porciones de las mismas y sus cuerdas tendinosas.
En adictos a drogas la endocarditis es rápidamente destructiva y los signos y síntomas clásicos se desarrollan
en forma grosera. Frecuentemente los síntomas pulmonares y signos secundarios de embolia séptica son
marcados [3].
Usualmente el paciente tarda entre 1 y 3 semanas antes de presentarse a la consulta. El diagnóstico es
altamente sospechado con una historia de abuso de drogas, evidencias de infección pulmonar, presión venosa
yugular elevada, venas del cuello pulsátiles e hígado pulsátil. Estos hallazgos, combinados con cultivos de
sangre positivos (con extracción de las muestras de arteria pulmonar o ventrículo derecho) y con la
ecocardiografía, usualmente resultan suficientes para establecer un diagnóstico [4].
En cuanto a la ecocardiografía, nos detendremos para dar detalles más sensibles debido a la relevancia que ha
adquirido en los últimos tiempos. Uno de los ítems, es el valor predictivo de eventos embólicos durante el curso
de la endocarditis infecciosa, como lo describe Di Salvo [5] en un estudio en el cual define a la endocarditis con
los criterios de Duke (con ecocardiografía transesofágica) y establece una correlación entre el tamaño y la
movilidad de la vegetación y las posibilidades de eventos embólicos, obteniendo como resultado que con
vegetaciones menores de 10 mm, de 10 a 15 mm y mayores de 15 mm, la frecuencia respectiva de eventos
embólicos es del 26%, 42% y 70%.
En cuanto a bajos, moderados o altos grados de movilidad, los eventos embólicos se presentaron con una
frecuencia del 17%, 35% y 81% respectivamente. Para clasificar la movilidad de las vegetaciones, usando cuatro
puntos de escala, se consideran las siguientes características: ausente, es sinónimo de movimiento
independiente no detectable; bajo equivale a una vegetación con base fija pero con un borde libre móvil;
moderado es cuando existe una vegetación pedunculada que se mantiene dentro de la misma cámara en el
transcurso del ciclo cardíaco; severo es cuando existe una vegetación prolapsante que cruza el plano de
coaptación de las valvas durante el ciclo cardíaco.
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Presentamos un caso tratado en nuestro Servicio.
Paciente de 74 años, sin antecedentes cardiovasculares ni factores de riesgo, consultó por decaimiento, mal
estado general, pérdida de peso y fiebre vespertina. Dentro de los antecedentes infecciosos relató que a
mediados del año 2000, luego de una prostatectomía endoscópica, presentó un cuadro séptico con compromiso
multiorgánico, requiriendo ventilación mecánica, apoyo inotrópico y diálisis por falla renal aguda. Esta última
terapéutica se realizó a través de un catéter doble lumen insertado vía yugular interna derecha. Requirió, durante
72 horas, tres hemodiálisis. A partir de ese momento comenzó a recuperar el volumen urinario y la capacidad
excretora por lo cual la diálisis fue suspendida. Mejoró su estado general y se le dio el alta a los 13 días de su
ingreso. Un año después, al presentarse con los síntomas antes mencionados se lo pancultivó y se obtuvieron
hemocultivos positivos para estreptococos viridans. Debido a este hallazgo se solicitó un ecocardiograma
Doppler transtorácico que reveló la presencia de vegetación en la válvula tricúspide. Para complementar, se
solicitó un eco Doppler transesofágico (ET) que confirmó la presencia de la vegetación con las siguientes
características: pediculada, con movilidad severa, tamaño de 3,6 cm. Comenzó con antibioticoterapia específica
y transcurridos 18 días se solicitó un nuevo ET que mostró iguales características de la vegetación, a pesar del
mejoramiento general del paciente que dejó de tener fiebre, aumentó de peso y mejoró su estado anímico.
Debido a altas probabilidades de eventos embólicos silentes se le solicitó un scanner de ventilación perfusión
que resultó normal. A pesar de todo esto se le ofreció la cirugía para la exéresis de la vegetación y plástica
valvular.
Fue operado, realizándosele la colocación de transductor transesofágico. Luego de cumplida la anestesia
general se realizó un estudio ecográfico para verificar la presencia de foramen oval permeable u otro tipo de
comunicación entre cavidades derechas e izquierdas. Canulación aórtica, doble cánula cava, se ingresó a
circulación extracorpórea total, se procedió al clampeo de la arteria pulmonar, no se realizó parada cardíaca, se
llevó a cabo atriotomía derecha, se visualizó la válvula tricúspide y su borde libre, en donde se encontró la
vegetación. Se realizó la exéresis de la vegetación junto con una fracción de 3 mm del borde libre de la valva
septal, se procedió a la inspección ocular del resto de la válvula, de su anillo y de su sistema subvalvular, no
encontrándose alteraciones morfológicas ni infiltrados infecciosos, por lo cual se decidió realizar una plástica
semicircular, comenzando por la comisura anterior y culminando en la proximidad de la zona anatómica
correspondiente al sistema de conducción. Completado este paso se procedió al cierre temporal de la aurícula
derecha, se incrementó la aspiración de la arteria pulmonar para evacuar el aire y cualquier otro detritus, se
liberaron las jaretas cavas para permitir el lleno auricular y ventricular derechos y cuando el volumen que
manejan estas cavidades fue el adecuado, se realizó un barrido con el ET que reveló un muy leve grado de
insuficiencia tricuspídea de jet central que no necesitó mayor corrección por lo cual se dio por finalizada la
cirugía. El paciente evolucionó favorablemente y se le dio el alta al tercer día de postoperatorio. El cultivo de la
válvula fue positivo para el mismo germen, por lo cual continuó con la misma antibioticoterapia por un lapso de
28 días más. Los controles a los 5 meses fueron normales tanto en morfología cuanto en funcionalidad de la
válvula.
Sabemos que la endocarditis de válvula tricúspide en forma aislada, es decir sin otra patología valvular asociada,
es infrecuente; además, como se dijo al principio, la mayor parte de la literatura mundial se refiere a los casos
de abuso de drogas endovenosas, pero aquí presentamos un caso poco común: un paciente sano, sin
antecedentes de abuso de drogas, en el cual suponemos que la lesión valvular pudo haber sido provocada por el
uso de catéteres de vías centrales colocados anteriormente, durante su internación por un cuadro séptico.
La indicación quirúrgica no fue tomada por el estado general del paciente (había mejorado) ni por el
malfuncionamiento valvular (presentaba sólo una leve insuficiencia) sino por el o los probables eventos embólicos
que se podrían suceder y porque tanto el tamaño como la movilidad de la vegetación no involucionaron a pesar
del tratamiento.
Además se presentó una gran incertidumbre: qué táctica quirúrgica elegir. Haciendo una revisión bibliográfica
encontramos que los diversos autores proponen tácticas opuestas; para algunos lo mejor es realizar la exéresis
valvular, dejar al paciente sin reemplazo e injertar una prótesis en un segundo tiempo. Otros proponen realizar el
reemplazo en el mismo acto operatorio, aduciendo que la endocarditis de válvula protésica en esta posición es
infrecuente. Nosotros decidimos intraoperatoriamente una táctica que consistió en realizar una exéresis de la
vegetación junto con una porción del borde libre, plástica y evaluación de todo el sistema valvular, quedando
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conformes con los resultados morfológicos (macroscópicos) y funcionales de acuerdo con el mapeo
ecocardiográfico Doppler intraoperatorio.
Bibliografía
1. Arbulu A, Asfaw I: Tricuspid valvulectomy without prosthetic replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 82: 684.
2. Stern JS, Sisto DA, Strom JA y col: Immediate tricuspid valve replacement for endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91: 163.
3. Reisberg BE: Infective endocarditis in the narcotic addict. Prog Cardiovasc Dis 1979; 22: 193.
4. Kisslo J, Von Ramm OT, Haney R y col: Echocardiographic evaluation of tricuspid valve endocarditis: an M-mode and twodimensional study. Am J Cardiol 1976; 38: 502.
5. di Salvo G, Habib G, Pergola V: Echocardiography predicts emolic events in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 10691076
Tope
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