FORMULARIO DE INDICACIÓN DE ELEMENTOS PARA APOYO A LA INTEGRACIÓN LABORAL Y EDUCATIVA (TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS DE LLENAR, EN ORIGINAL IMPRESO, COMPLETAR SÓLO CON LETRA IMPRENTA) ESTE FORMULARIO SÓLO DEBERÁ SER LLENADO POR LOS SIGUIENTES PROFESIONALES: Médico general, Médico Fisiatra, Kinesiólogo, Terapeuta Ocupacional, Profesor Educador Diferencial y de Integración Escolar. FECHA DE INDICACIÓN I. / / ANTECEDENTES PERSONALES DEL SOLICITANTE NOMBRE RUT DIAGNÓSTICOS DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS DESCRIPCIÓN DE FUNCIONALIDAD Y CARACTERÍSTICAS FÍSICAS TIPO DE DEFICIENCIA (SIN RND) LIMITACIÓN EN LA FUNCIONALIDAD1 II. FÍSICA LEVE SENSORIAL MODERADO PSÍQUICA/MENTAL SEVERO GRAVE AYUDA TÉCNICA SOLICITADA SE DEBE CONSIDERAR PARA LA FUNDAMENTACIÓN DE ESTOS ELEMENTOS ADEMÁS DEL FORMULARIO CORRESPONDIENTE, DEBE VENIR UN DOCUMENTO FORMAL QUE DEMUESTRE QUE EL/LA PERSONA SE ENCUENTRA REALIZANDO PROCESOS DE INTREGACIÓN EDUCACIONAL Y/O LABORAL (contrato de trabajo, certificado de alumno regular, etc.) NOTEBOOK * MOUSE TRACKBALL TECLADO BIG KEYS TECLADO INTELLKEYS ESCANER (PARA OPEN BOOK) ** SOFTWARE OPEN BOOK (Reconocedor óptico de caracteres) DRAGON NATURALLY SPEAKING (Reconocedor de voz) *Notebook solo se considerarán como apoyo al proceso de integración educativa y/o laboral cuando estén asociados a una discapacidad sensorial (visual o auditiva) y física (afectando principalmente miembro superior). No para procesos de estimulación cognitiva y/o rehabilitación. ** Escáner solo se considera complementario a software open book. Criterios a considerar para procesos de integración educativa *Notebook, será considerado en situaciones justificadas y previa evaluación del caso y deberá fundamentar a través de los siguientes documentos: - Certificado de alumno regular o certificado de proyecto de integración, desde primero básico en adelante. Criterios a considerar para procesos de integración laboral *Notebook, será considerado en situaciones justificadas y previa evaluación del caso y deberá fundamentar a través de los siguientes documentos: - Contrato de trabajo en caso de trabajadores dependientes o boletas de honorario (últimas 6) o iniciación de actividades, en caso de trabajadores independientes. III. PROFESIONAL QUE INDICA NOMBRE PROFESIONAL RUT PROFESIONAL PROFESIÓN INSTITUCIÓN DIRECCIÓN TELÉFONOS E-MAIL FIRMA 1 TIMBRE Se refiere al grado de funcionamiento del usuario(a) en relación al contexto y su desempeño en las actividades cotidianas. IV. PLAN DE INTERVENCIÓN PLAN DE INTERVENCIÓN ASOCIADO A LA AYUDA TÉCNICA Se debe llenar con firma y timbre del profesional qué indicó la ayuda técnica o bien el que se encargará de realizar el plan posterior entrega de la ayuda técnica. RECAMBIO DE LA AYUDA TECNICA Informar si la ayuda técnica indicada corresponde a una renovación de esta. Es decir, que anteriormente ha utilizado la misma ayuda técnica. SI NO AMBITO A UTILIZAR LA AYUDA TECNICA REHABILITACIÓN EDUCATIVO LABORAL PARTICIPACIÓN PREVENCIÓN MANTENCIÓN2 OTRO (Indicar) OBJETIVO (descripción en detalle del objetivo planteado para la ayuda técnica) ACTIVIDADES (detallar las actividades a desarrollar con la ayuda técnica indicada) N° V. Descripción de actividades PROFESIONAL QUIEN REALIZA PLAN DE INTERVENCIÓN NOMBRE PROFESIONAL RUT PROFESIONAL PROFESIÓN INSTITUCIÓN DIRECCIÓN TELÉFONOS E-MAIL FIRMA TIMBRE Normas específicas: - 2 Los Notebook, serán considerado en situaciones justificadas y previa evaluación del caso. Debe considerar que los notebook solo se financiarán como apoyo al proceso de integración educativa y/o laboral cuando estén asociados a una discapacidad sensorial (visual o auditiva) y física (afectando principalmente miembro superior). Debe considerar que los notebook no se financiarán para procesos de estimulación cognitiva y/o rehabilitación. Debe adjuntar certificado de alumno regular o certificado de proyecto de integración, para el proceso de integración educativa. Cabe señalar que se financiarán a partir de primero básico. Debe adjuntar contrato de trabajo en caso de trabajadores dependientes o boletas de honorario (últimas 6) o iniciación de actividades, en caso de trabajadores independientes para proceso de integración laboral. Corresponde al ámbito en que la indicación de las ayuda técnicas apoyan una situación particular de una persona totalmente dependiente. Considerando además que dichas ayudas facilitan la labor del cuidador.