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SECRETARÍA GENERAL DE EMPLEO
MINISTERIO
DE TRABAJO
Y ASUNTOS SOCIALES
INSTITUTO NACIONAL DE
SEGURIDAD E HIGIENE
EN EL TRABAJO
ANEXO I I I
Se rellenarán los siguientes cuestionarios:
1.- Datos generales de la empresa.
2.- Datos oferta
3.- Relación de profesionales.
4.- Currículo
En caso de presentarse una Unión Temporal de Empresas, estos documentos se cumplimentarán para cada una
de las empresas participantes.
1.- DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
RESPUESTA
Nº de Concurso
Nombre empresa
Si UTE (% participación)
Nacionalidad
Fecha implantación
España
Persona de contacto
Apellidos
Nombre
Cargo
Teléfono
Fax
Observaciones
CORREO ELECTRONICO
registroinsht@mtas.es
C/ TORRELAGUNA, 73
28027 MADRID
TEL: 91 363 41 00
FAX: 91 363 43 27
SECRETARÍA GENERAL DE EMPLEO
MINISTERIO
DE TRABAJO
Y ASUNTOS SOCIALES
INSTITUTO NACIONAL DE
SEGURIDAD E HIGIENE
EN EL TRABAJO
2.- DATOS OFERTA
Número página
DESCRIPCIÓN
1. CRITERIOS TÉCNICOS
1.1 Adecuación funcional y técnica de la solución ofertada
2. MEJORAS OFERTADAS
2.1 Mejoras valorables.
3. CRITERIOS ECONÓMICOS
3.1 IMPORTE
3.- RELACIÓN DE PROFESIONALES QUE COMPONEN EL EQUIPO OFERTADO
Perfil
Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
Empresa
Para cada persona del equipo básico ofertado, ordenado según los distintos perfiles del lote al que se oferte, se
indicará nombre, apellidos, y empresa de pertenencia, debiendo rellenar y firmar cada uno de ellos el currículum
que se indica a continuación.
CORREO ELECTRONICO
registroinsht@mtas.es
C/ TORRELAGUNA, 73
28027 MADRID
TEL: 91 363 41 00
FAX: 91 363 43 27
SECRETARÍA GENERAL DE EMPLEO
MINISTERIO
DE TRABAJO
Y ASUNTOS SOCIALES
INSTITUTO NACIONAL DE
SEGURIDAD E HIGIENE
EN EL TRABAJO
4.- CURRICULUM PERSONAL
Nº Concurso
Empresa Licitante
Perfil técnico
Apellidos y nombre
Empresa de pertenencia
Vida profesional (48 meses últimos) (1)
Empresa usuaria
Puesto desempeñado
Fecha alta
Fecha baja
Entorno Físico de trabajo
Entorno lógico de trabajo
Descripción del trabajo desarrollado con relación al entorno funcional y conocimientos específicos solicitados
(1) Se deberá completar totalmente con cada cambio en cualquier dato de los solicitados.
Titulaciones exigidas y acreditadas documentalmente
Declaración responsable
D(ª). ...........................................................declara que los datos consignados en este cuestionario son
totalmente ciertos. Asimismo, autorizo al Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo a acceder a la
consulta de mis datos laborales que obran en poder de la Seguridad Social a los únicos efectos de resolución de
este concurso.
Fecha y firma,
CORREO ELECTRONICO
registroinsht@mtas.es
C/ TORRELAGUNA, 73
28027 MADRID
TEL: 91 363 41 00
FAX: 91 363 43 27