FOTOGRAFÍA ACTUALIZADA (IMPRESCINDIBLE) NOMBRE:………………………………………. APELLIDOS:………….…………………………………. SEXO:……… FECHA DE NACIMIENTO:……………. PESO………..ESTATURA ……………......D.N.I.:…………………………...... DIRECCIÓN:...................................................................................................MUNICIPIO:...................................................... PROVINCIA:........................................................................TFNOS. CONTACTO:................................................................ CORREO ELECTRÓNICO..................................................................FECHA DIAGNÓSTICO DIABETES: ……………. TRATAMIENTO SEÑALAR LO QUE PROCEDA BOMBA DE INSULINA: indicar pautas de basales, ratios de HC, factores de sensibilidad por periodos de tiempo, en el reverso de esta hoja. Indicar también el nombre completo de la insulina rápida utilizada, INSULINAS: Glosario: DE =desayuno AL =almuerzo ME=merienda CE=cena - INSULINA LENTA/INTERMEDIA(NOMBRE):……………………………………… PAUTA: DE:………;AL:…..…;ME:……….;CE: ………… - INSULINA RÁPIDA o MEZCLAS (NOMBRE):……………………………………… PAUTA: (RELLENAR EN EL SIGUIENTE CUADRO LO QUE PROCEDA) DE AL ME CE <80 mg/dl 80-180 mg/dl 180-250 mg/dl >250 mg/dl Nº DE RACIONES DE HIDRATOS DE CARBONO SEGÚN COMIDAS: DIETA DE____________ Kcal Desayuno Mediamañana ¿REALIZA EJERCICIO/DEPORTE? NO Almuerzo Merienda Cena Recena ; SI . ¿CUÁL/ES? ……………………………………………………………. …………………………………………………………………..TOTAL DE HORAS SEMANALES………………. COMPENSACIÓN METABÓLICA HABITUAL: BUENA ; REGULAR ; MALA ; INESTABLE Según criterio del pediatra-endocrino o endocrinólogo/a Nº DE HIPOGLUCEMIAS SEMANALES…………………………CETOSIS FRECUENTES: SÍ NO ÚLTIMA HbA1C(imprescindible):……….. FECHA DE LA ÚLTIMA Hb A1c................................................................. CALIFIQUE EL GRADO DE CONOCIMIENTO SOBRE DIABETES: ¿SE INYECTA SOLO LA INSULINA? SÍ NO ALTO ; MEDIO ; BAJO - ¿SE AUTOANALIZA SOLO LA GLUCEMIA? SÍ ¿PRACTICA CONTROL DE CETONURIA/CETONEMIA?: SÍ NO PRESENTA ENEURESIS: SÍ NO NO ¿PRESENTA ALGÚN CUADRO PATOLÓGICO DIGNO DE RESEÑAR O PRECISA ALGUNA OTRA MEDICACIÓN? (ADJUNTAR INFORME DEL PEDIATRA) ………………………………………………………………………………………………………………………………… ES ALÉRGICO: SÍ NO EN CASO AFIRMATIVO INDICAR A QUÉ y SEÑALAR MEDICACIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………………………. FECHA:………………………………………………………………………. NOMBRE HOSPITAL:………………..……………………………………. MÉDICO RESPONSABLE: …………………………………………………. FIRMA Y SELLO (ENDOCRINO-PEDIATRA o ENFERMERO/A EDUCADOR/A) POR FAVOR, OBSERVACIONES QUE QUIERA HACER EL PEDIATRA- ENDOCRINO/A O ENFERMERO/A EDUCADOR/A EN EL REVERSO.