PROTOCOLO DE PRUEBA DE MESA BASCULANTE

PROTOCOLO DE PRUEBA DE MESA BASCULANTE
DEFINICIÓN DE SÍNCOPE:
Pérdida transitoria de la conciencia junto con pérdida del tono
postural pero con recuperación espontánea y sin secuelas neurológicas.
TIPOS DE SÍNCOPE:
1. Síncope cardiogénico.
2. Síncope neurocardiogénico (S. Vasovagal).
3. Síncope neurológico.
4. Síncope metabólico.
5. Síncope psicogénico.
6. Hipotensión ortostática.
7. Síncope de etiología desconocida.
PRUEBA DE MESA BASCULANTE
Prueba realizada para el diagnóstico diferencial de síncopes de origen
vasovagal consistente en reproducir las condiciones que originan estos
episodios.
PLAN DE TRABAJO:
1. Citación: Se citará al paciente en ayunas y con acompañante
explicándole en qué consiste la prueba. Se le interrogará sobre la
medicación que toma comprobando que no está bajo los efectos de
fármacos cardioactivos y que puedan influir en la TA. La prueba se
hará entre las 8’30 y las 11’00 horas.
2. Recepción del paciente: Comprobaremos que llega en las
condiciones en que lo hemos citado (ayunas, sin fármacos
cardioactivos, con acompañante), y se le explicará nuevamente la
realización del test para conseguir su colaboración y disminuir su
ansiedad.
3. Registro del paciente: (nombre, HC, FN, edad, diagnóstico
probable), y cumplimentar el consentimiento informado.
4. Preparación:
a. La habitación donde se realice el Tilt Test deberá ser un
lugar tranquilo, silencioso, y con poca iluminación.
b. Vestir al paciente por monitorización, y por la posibilidad de
relajación de esfínteres o vómitos si se produce finalmente
el síncope.
c. Retirar prótesis dentales.
1
d. Situar al paciente en la mesa basculante (con sujeción
mecánica por seguridad) y ponerlo en decúbito supino.
e. Monitorización con ECG y TA en ambos brazos (1 automático
y 1 manual).
f. Coger vía venosa periférca con S. Salino de mantenimiento.
g. Preparar solución de Isoproterenol (0’4 mgr. En 100cc de
SF.) conectada a bomba de perfusión.
5. Procedimiento:
a. El paciente, una vez monitorizado, permanecerá en decúbito
supino aproximadamente 15’ para estabilizar sus ctes., a la
vez que se le perfunde S. Salino a 50-75 ml/h para evitar
una posible hipovolemia por el ayuno, con repercusión en la
TA.
b. Hacer registro electrocardiográfico (12 derivaciones), TA.
y FC. basales.
c. Advertir al paciente que debe comunicar cualquier síntoma
coincidente con los pródromos del síncope (mareos, náuseas,
sudoración, palpitaciones) y que no debe mover los miembros
inferiores ni hablar durante la prueba.
d. Incorporar lentamente la mesa hasta 70º.
e. Comenzar registro de ctes. (TA., FC.,) cada 3 minutos o más
frecuentemente si se presentan síntomas, observando si se
produce hiptensión importante (brusca o progresiva),
taquicardia o bradicardia.
f. Mantener al paciente en esa posición un máximo de 30
minutos (< 15ª) y de 45 minutos (> 15ª) o hasta que se
produzca el síncope.
SÍNCOPE
A la indicación por parte del paciente de la presencia de pródromos
se pasa a registrar ECG contínuo y TA de forma manual y continuada para
determinar el minuto exacto del síncope y la TAS mínima alcanzada por el
paciente.
Vigilar la pérdiada de conciencia evitando posibles aspiraciones si se
acompaña de vómitos.
Devolver la mesa basculante a la posición horizontal par revertir el
cuadro.
Anotar en la hoja de registro si ha sido presíncope o síncope y los síntomas
reproducidos.
2
Esperar a que el paciente recupere sus constantes basales.
NO SÍNCOPE
Si el paciente no se ha sincopado se procederá a la administración de
fármacos que ayuden a reproducir el síncope.
Medicamentos utilizados: ISOPROTERENOL iv (aleudrina).
NITROGLICERINA SPRAY S/L (solinitrna)
ATP iv.
Procedimiento con isoproterenol:
1. Devolver al paciente a la posición de decúbito supino para
recuperar sus ctes. basales.
2. Comenzar con la perfusión de 2 amp. En 100 ml a 15 ml/h
(incrementando de 15 en 15 ml/h hasta 60 ml/h) hasta que
aumente la FC un 20% sobre su frecuencia basal.
3. Continuar 5’ con la misma dosis una vez alcanzada la FC
deseada.
4. Incorporar la mesa a 70º y comenzar nuevamente el
registro de TA cada 3’ o con más frecuencia si se
presentaran síntomas y ECG contínuo hasta un máximo de
10’ o hasta que se produzca presíncope o síncope.
Procedimiento con nitroglicerina:
1. Una vez pasados los 45’ y sin devolver al paciente a la
posición horizontal se le administra una dosis sublingual de
0’4 mgr de NTG en spray.
2. Registramos igualmente hasta que se produzca síncope o
presíncope o hayan transcurrido 10’.
Procedimiento con ATP:
1. Devolver al paciente a la posición horizontal para recuperar
sus ctes. basales.
2. Administrar 20 mgrs de ATP en bolo iv mientras el
facultativo realiza un ECG.
3. Durante este procedimiento se deberá vigilar especialmente
las reacciones del paciente por posible pausa sinusal
prolongada o paro cardíaco.
4. La sala deberá por tanto estar dotada de carro de parada,
desfibrilador, sistema de aspiración y toma de oxígeno por
si hubiera que llevar a cabo maniobras de RCP.
3
Masaje senocarotídeo: El facultativo realizará MSC de ambos lados
(normalmente en decúbito supino y antes de comenzar el TILT TEST).
Durante el masaje se realizará regisro electrocardiográfico a fin de ver la
respuesta de la FC (bradicardia, pausa sinusal).
Una vez que damos por finalizada la prueba y que el paciente se ha
recuperado lo remitiremos a la consulta de origen con informe médico.
Es importante para establecer el diagnóstico de síncope
neurocardiogénico comprobar:
a. El desarrollo del síncope en asociación de hipotensión
arterial y bradicardia absoluta o relativa.
b. Reproducción de los síntomas clínicos del paciente.
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
1. Respuesta normal:
Aumento de la frecuencia cardíaca 10-15 lpm. Aumento de la
TAD 5-10 mmHg.
No cambios en la TAS.
Producto FcxTA= 9000 mmHg.
2. Respuesta neurocardiogénica (vasovagal).
Tipo I, Mixto. La FC inicialmente aumenta con la
basculación y después disminuye, pero permanece por encima
de 40 lpm, o es menor de 40 lpm sólo brevemente (< 10
segundos) y no hay asistolia igual o mayor de 3 segundos. La TA
puede incrementarse inicialmente pero luego desciende, antes
que la FC.
Tipo 2ª, Cardioinhibidor. La FC se incrementa con la
basculación, luego desciende a < de 40 lpm por > de 10 segundos
o tiene asistolia de igual o más de 3 segndos. La TA disminuye a
niveles de hipotensión, igual o menor de 80 mmHg de TAS y 55
mmHg de TAM antes de que descienda la FC.
Tipo 2B, Cardioinhibidor. La FC aumenta inicialmente
pero desciende a < 40 lpm por > de 10 segundos o asistolia de >
de 3 segundos. La TA disminuye a niveles de hipotensión
solamente al tiempo o después del descenso de la FC.
Tipo 3, Vasodepresor puro. La FC aumenta inicialmente
y luego desciende menos del 10% del valor pico al tiempo del
síncope. La TA disminuye hasta producir el síncope.
4
3. Respuesta Disautonómica.
Se produce un gradual y paralelo descenso de la TAS y de la
TAD sin caída significativa de la FC.
4. Respuesta POTS.
Se produce una respuesta exagerada de la FC para mantener
una TA baja normal.
5. Respuesta cerebral
Se produce síncope asociado a vasoconstricción cerebral en
ausencia de hipotensión (se mide con doppler transcraneal).
6. Respuesta psicogénica.
No se producen cambios en la FC, TA, EEG o en el flujo
cerebral.
PRUEBAS FARMACOLÓGICAS
Si se ha producido respuesta positiva neurocardiogénica existe
la posibilidad de realizar alguna prueba farmacológica y repetir la
basculación para comprobar si el fármaco administrado por vía endovenosa
previene la respuesta anormal. Se cree que puede predecir los resultados a
largo plazo si se administra el mismo tipo de fármaco por vía oral y de forma
crónica. Se ha utilizado: Esmolol, Metoprolol, Disopiramida...
5