por Graciela Libertad Dixon Cardiología 9º Semestre – marzo 2007 FIEBRE REUMÁTICA o o o o o o o Más frecuente en países menos desarrollados. Más frecuente en niños. Incidencia máxima: 5-25 años. Pico: 12-15. Pueden haber ataques hasta la 50ena. Igual a la de las infecciones de las vías respiratorias superiores por el streptococco del grupo A hemolítico (Lancefield)1. Factores de riesgo: Hacinamiento Desnutrición Mala higiene Nivel SE bajo Cambios climáticos El propio microorganismo Grado de inmunidad de los huéspedes a los serotipos prevalentes en la comunidad afectada. El 3% de los individuos con faringitis por strep del grupo A no tratada desarrollarán fiebre reumática. o DIAGNÓSTICO o o o PATOGENIA o o *Mimetismo antigénico3: respuesta inmunitaria anormal o disfx a 1 o + Ag somáticos o extracel. Hipótesis del mimetismo antigénico entre Ag humanos y del strep del grupo A. Interacciones: Carbohidrato específico del strep del grupo A + glucoproteína de las válvulas cardiacas. Membrana celular strep4 + otras fracciones de la cel miocárdica humana. EPIDEMIOLOGÍA Infección faríngea y de las amígdalas (no la cutánea) por el microorganismo del grupo A con el desarrollo subsiguiente de la fiebre reumática aguda. Categorías principales2: Infex directa por el strep Efecto tóxico de productos extracel strep en los tejidos del hospedador. No hay prueba de laboratorio específica. El dx es clínico.5 Se confirma por laboratorios microbiológicos e inmunológicos. Criterios de Jones (1992, AHA) Mayores: Carditis Poliartritis migratoria Corea de Sydenham Nódulos SQ Eritema marginado. Menores: Clínicos: o Fiebre o Artralgia. Laboratorio: o Reactivos de aguda. fase 3 El organismo reacciona contra sí mismo engañado. Proteína M estreptocócica del sarcolema. 5 El Dr. Rolando Chanis diagnosticó el 1er caso en los 50s en Panamá. 4 1 2 Ojo con las epidemias de faringitis! Las dos primeras fueron descartadas. Fuente: Apuntes + documento de Gesely Ábrego + Harrison. 1 por Graciela Libertad Dixon Cardiología 9º Semestre – marzo 2007 o o o 6 7 Prolongación del PR (EKG). Datos q’ apoyen infex reciente (p.ej. cultivo farínego positivo o prueba de detección rápida de Ag positiva); y/o prueba de Ac estreptocócicos. o Base fundamental del dx: 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores. Criterios mayores: Carditis (40-60%): es una pancarditis (pericardio, miocardio, endocardio). Se manifiesta con taquicardia sinusal, inflamación (afecta las válvulas), soplo de insuficiencia mitral, galope a expensas de S3 (protodiastólico), frote pericárdico, cardiomegalia e ICC. Poliartritis migratoria (75%): afecta grandes articulaciones tobillos, muñecas, rodillas y codos, por varios días. No suele afectar articulaciones menores (manos o pies) o cadera. No se deben prescribir antiinflamatorios antes de hacer el dx. Es muy muy dolorosa y salta de articulaciones incluso en un mismo día. Corea de Sydenham (10%): aparece luego de una latencia de hasta varios meses hasta un año6. Ojo con movimientos bruscos incoordinados, tics en un niño7. Nódulos SQ (10%): raro en el 1er ataque. Se localizan en la cara extensora de las articulaciones. Eritema marginado (10%): erupción maculosa evanescente de bordes redondeados usualmente en No aparece simultáneamente con la faringitis. OJO: puede ser FR! Fuente: Apuntes + documento de Gesely Ábrego + Harrison. el tronco, sigsagueantes y muy rápidos. Evidencia de infección reciente: Cultivo faríngeo (+). Anticuerpos estreptocócicos: antiestreptolisina O (ASTO), antidesoxiribonucleasa B, anihialuronidasa. VES. Títulos ascendentes confirman con mayor fiabilidad la infección reciente. o Dudar fuertemente del dx si se realizan 3 pruebas de Ac y no hay evidencia de infección precedente. o TRATAMIENTO o o o o Hay 2 métodos terapéuticos q se deben emplear simultáneamente: Antibioticoterapia. Tx de las manif. clínicas. Tx inicial: Penicilina V: 500 mg bid x 10 días. Penicilina procaínica (despacilina): 800mil U IM bid x 10 días. Eritromicina: 250 mg qid por 10 días (alérgicos). Tx profiláctico secundario (OMS, AHA) Penicilina benzatínica (benzetacil): 1.2 millones c/mes hasta los 40-50 años.8 Tx de las manifestaciones clínicas: Salicilatos: do altas, 2g qid x 6 semanas. Reducción gradual de la dosis evita rebote. Disminuye la inflamación. Esteroides: en caso de carditis e ICC. Prednisona hasta 60-120 mg en do única o repetida qid en casos graves. Se baja a la ½ a las 2 semanas y luego poco a poco en las 4 semanas restantes. Llevamos al pt a un Cushing iatrogénico. 8 Disminuye grandemente los ataques (faringitis) y por consiguiente el riesgo de otro episodio de FR. 2 por Graciela Libertad Dixon Cardiología 9º Semestre – marzo 2007 o o o Reposo. La mejoría clínica y la VES sirven de guía. El pt debe estar hospitalizado por las 6 semanas. nuevo episodio de faringitis, de lo contrario al recaer en un periodo de 15 días (menos que el anterior) se desarrollará un segundo ataque de FR. Entre más ataques más lesiones a las válvulas cardiacas. PROFILAXIS o o o Paciente con cardiopatía reumática cuando van a ser sometidos a extracción dental, manipulación dental, etc. hay que darle tx para evitar q’ los estreptococos caigan en el torrente sanguíneo. Se usa penicilina tbn, por corto tiempo (1 día). Esta afección suele dejar secuelas, cicatriz (recordar que es una inflamación). Después de 6 semanas del cuadro de FR hay que dar tx profiláctico para prevenir un FRECUENCIA DE AFECCIÓN DE LAS VÁLVULAS CARDIACAS EN FR o Mitral o Aórtica o Tricúspide o Pulmonar. VALVULOPATÍA MITRAL ESTENOSIS MITRAL PURA o o o Fisiopatología: Agresión sobre la válvula al final del proceso de cicatrización se deposita Ca y las cuerdas se fusionan. Hay alteración de la arquitectura normal de la válvula: engrosamiento, fibrosis, fusión de las comisuras y retracción del aparato valvular. Las valvas no coaptan! Aumenta la presión en la AI. Causas: FR* (más frecuente) Ateroesclerosis Estenosis congénita. Hemodinámica: Ritmo de Duroziez! Al final de la diástole la AI se contrae pero la válvula está moderadamente rígida problemas para el paso de la sangre reforzamiento telediastólico o presistólico se llena el V (demora para cerrarse) S1 más alto de lo normal (brillante y seco). Soplo presistólico o telediastólico. S1 brillante y seco. S2 desdoblado: por chasquido de apertura de la VM9. Retumbo o refuerzo protodiastólico. 10 Sístole: VA sana sale la sangre se cierra la VA S2 se oye. Diástole: VM debe abrirse pero al estar enferma chasquido de apertura AI se vacía con dificultad S2 desdoblado 9 VA = válvula aórtica; VM = válvula mitral. Lo que sale en sístole y diástole son análisis míos, no de la clase. Porsiaca jeje. 10 Fuente: Apuntes + documento de Gesely Ábrego + Harrison. 3 por Graciela Libertad Dixon Cardiología 9º Semestre – marzo 2007 a expensas del chasquido de apertura de la VM… o 11 Se ausculta en foco mitral, posición de Pachon, inspiración y espiración. Cuadro Clínico: Triada de Huchard: Disnea Palpitaciones Hemoptisis. Disnea: ortopnea; presiones en AI congestión pulmonar HTP retrógrada disnea! Palpitaciones: crecimiento de la AI FA11 palpitaciones! Hemoptisis: por edema pulmonar. Embolias sistémicas: por la FA. Falla ventricular izquierda: consecuencia pasiva del aumento de presión AI y vasoconstricción pulmonar reactiva. Nódulos de Aschoff: colágeno, PMN, cel gigantes multinucleadas. Fascies mitral o de Corvisart: eritrocianosis malar por gasto cardiaco bajo y fijo, y severa vasoconstrix sistémica. Pulso parvus: por bajo GC. Pulso yugular: ondas a prominentes. Auscultación: ritmo de Duroziez. EKG: onda P 0.12 seg. usualmente bimodal. Prolongación de onda P a expensas de PR corto o ausente. Rx tórax: no se ve la concavidad de la AP (hipertensa) 4 arcos en el perfil izquierdo y 2 en el derecho. Fibrilación auricular. Ecograma bimodal: palo de Hockey, valva anterior. INSUFICIENCIA MITRAL PURA o o o o o Etiología IM aguda: es subvalvular. Puede ser por disfx del m.papilar o por rotura de cuerda tendinosa. IM crónica: puede ser congénita, reumática*, por enfermedades 12 autoinmunes , por calcificación del anillo, degeneración mixomatosa13, o por dilatación del VI. Causas: Enf. valvular mitral letal: FR, prolapso, endocarditis. Enf. del VI dilatado: falla VI. Enf. subvalvular: rotura de cuerda, disfx/rotura de mm papilares, enfermedad de tejido conectivo: estalagmitas, cuerdas alongadas, valvas no coaptan. Fisiopatología Regurgitación del VI a la AI volumen de la AI al final de la sístole en forma aguda + caída del GC. Fase compensatoria: contracciones más fuertes del VI caída del volumen residual + dilatación excéntrica14 (para mantener el GC). Etapa final: falla del VI con IC y disminución del GC. Hemodinámica: soplo holosistólico! Regurgitación en sístole nuevo ciclo con mayor VDF dilatación ventricular + S3 irradiado a la axila y región paraesternal.15 Cuadro Clínico 12 Ehler-Danlos, Marfan, etc. Prolapso. 14 La dilatación empeora la IM porque desalinea los mm papilares. 15 En IM aguda severa hay S3 y S4. 13 Fuente: Apuntes + documento de Gesely Ábrego + Harrison. 4 por Graciela Libertad Dixon Cardiología 9º Semestre – marzo 2007 Disnea: por de la especialmente en eyección. Falla ventricular derecha izquierda. P o Manifestaciones clínicas e CARDIOPATÍA MITRAL MIXTA o Insuficiencia + Estenosis o Hemodinámica: Soplo holosistólico Ritmo de Duroziez Hemoptisis Infartos pulmonares EKG: onda P de dromedario (ancha y bífida). Complejo pulmonar de Chávez: son 3 fenómenos en HTP matidez, se palpa cuando se cierra, S2 en foco pulmonar. Rx tórax: VI grande, infartos y atelectasias pulmonares. VALVULOPATÍA TRICUSPÍDEA ESTENOSIS TRICUSPÍDEA o Etiología: o o o o FR Sd carcinoide Estenosis. Tiene el mismo fenómeno hemodinámico que la estenosis mitral. Ritmo de Duroziez! Se usa la maniobra de Rivero-Carvalo para exacerbar el fenómeno (los ruidos aumentan durante la inspiración). Se distingue de la EM porque… Se escucha en foco tricuspídeo El pulso yugular es diferente Aumenta en inspiración. INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA o EKG: Onda P picuda. Signos de dilatación del ventrículo. Crecimiento de las cavidades si es en ambas valvas. o Pulso venoso: Falta la onda a Onda v bien grande. Fuente: Apuntes + documento de Gesely Ábrego + Harrison. 5