Salud Centro Nacional de Trasplantes SECRETARÍA DE SALUD CENTRO NACIONAL DE TRASPLANTES FORMATO: TEJIDOS CARDIOVASCULARES (VÁLVULAS, ARTERIAS, VENAS Y PERICARDIO) DATOS-DONADOR PARA SER LLENADO POR EL BANCO DE TEJIDOS CARDIOVASCULARES PERIODO: NOMBRE DEL BANCO: NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE: Donador Nombre Hospital de procedencia Edad Sexo Fecha de procuración Tejido (s) procurado (s) Establecimiento procesador Número de tejidos procesados Técnicas de procesamiento Tejido liberado Sí No Núm. de registro del tejido Centro Nacional de Trasplantes Salud SECRETARÍA DE SALUD CENTRO NACIONAL DE TRASPLANTES FORMATO: TEJIDOS CARDIOVASCULARES (VÁLVULAS, ARTERIAS, VENAS Y PERICARDIO) NOMBRE DEL BANCO: PARA LLENAR LA COLUMNA DE TEJIDO (S) PROCURADO (S) ASÍ COMO LA DE NÚMERO DE REGISTRO DEL TEJIDO, SE CONSIDERARÁN LAS SIGUIENTES SIGLAS: Válvula Aórtica (VA) Válvula Pulmonar (VP) Válvula Mitral (VM) Válvula Tricúspide (VT) Cayado Aórtico (CA) Aorta Bifurcado (AB) Arteria Iliaca Izquierda (AII) Arteria Iliaca Derecha (AID) Aorta Torácica (AT) Aorta Abdominal (AA) Arteria Femoral Izquierda (AFI) Arteria Femoral Derecha (AFD) Pericardio (P) Venas (V) NOTA: Para el llenado correcto de la última columna (número de registro del tejido) se deberá considerar lo siguiente: 1.- Siglas del Hospital Generador en mayúsculas (Hospital de procedencia) 2.- Tipo de tejido (deberá elegir cualquiera de las siglas de la tabla anterior) 3.- Fecha de procuración 4.- Número consecutivo de homoinjerto al día (en el caso que se llegaran a tener 2 o mas procuraciones en Ejemplo: HGM-VM-100204-01 Hospital General de México-Válvula Mitral-Fecha-número consecutivo Centro Nacional de Trasplantes Salud SECRETARÍA DE SALUD CENTRO NACIONAL DE TRASPLANTES FORMATO TEJIDOS CARDIOVASCULARES (VÁLVULAS, ARTERIAS, VENAS Y PERICARDIO) DATOS-RECEPTOR PARA SER LLENADO POR EL HOSPITAL PERIODO: NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN: NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE: Banco de procedencia Médico solicitante Tejido entregado (Núm. de registro del tejido) Receptor Nombre Fecha del trasplante Edad Sexo Diagnóstico del Receptor Cirugía realizada