Actualizacion de datos - Colegio Oficial de Médicos de Ávila

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ACTUALIZACIÓN DE DATOS
Primer Apellido:.................................................................
Segundo Apellido:.............................................................
Nombre:..............................................................................
Sexo (M o F):..........
Fecha de nacimiento: ......./....../......... Localidad:....................................................
Provincia:................................................... País:..................................................
Colegiado Nº:.....................
D.N.I. o Pasaporte Nº:.........................................
Especialidad: .................................................................................
Con ejercicio: [ ]
Jubilado: [ ]
Otros: [ ]
DIRECCIÓN
Domicilio en la calle:....................................................................
……………….
nº:..................
Población:........................................................
Provincia:.........................................
Código Postal:......................Teléfono fijo:.......................................móvil:....................................
Correo electrónico:........................................@...............................
ACTIVIDAD PRINCIPAL
Publica: [ ]
Privada: [ ]
Centro de trabajo:...........................................................................
Dirección:................................................. nº:....... Población:............................
Código Postal:......................
Teléfono:.........................................
Categoría:.............................................
Situación laboral:
[]
1. Estatutario fijo
2. Est. Interino
3. Funcionario fijo
4.Fun. interino
5. Contrato temporal
6. Otras (especificar):......................................................
DATOS BANCARIOS
Banco o Caja:...................................................................................
Sucursal:..........................................................................................
Número de cuenta (20 dígitos): _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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