Cuidado de la Paciente Embarazada con Enfermedad Inflamatoria

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Obstetrics & Gynecology
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Series de Especialidad Clínica
Cuidado de la Paciente Embarazada con
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Uma Mahadevan, MD, y Rebecca Matro, MD
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La enfermedad inflamatoria intestinal afecta a las mujeres en sus años reproductivos pico. Las pacientes y los médicos a
menudo tienen preguntas sobre el efecto de la enfermedad inflamatoria intestinal en la capacidad de la mujer para concebir
y llevar un embarazo a término con seguridad, así como sobre el efecto de la enfermedad inflamatoria intestinal y los
medicamentos utilizados para tratarla sobre los resultados del embarazo. Las mujeres con enfermedad inflamatoria
intestinal tienen los mismos índices de fertilidad que las mujeres sin enfermedad inflamatoria intestinal, a menos que hayan
tenido una cirugía previa en la pelvis o enfermedad activa. Sin embargo, las mujeres con enfermedad inflamatoria intestinal
tienen mayores índices de resultados adversos en el embarazo. Un manejo multidisciplinario que incluya
gastroenterólogos, obstetras y especialistas en medicina materno fetal debe centrarse en la planificación previa a la
concepción y en la optimización de la enfermedad antes del embarazo. A las mujeres con enfermedad inflamatoria intestinal
se les debe dar seguimiento como pacientes obstétricas de alto riesgo. La mayoría de los medicamentos utilizados para
tratar la enfermedad inflamatoria intestinal se pueden continuar de manera segura durante el embarazo y la lactancia. El
mayor riesgo para el embarazo es la enfermedad activa, que se puede precipitar por interrupción de los medicamentos
efectivos de mantenimiento. La asesoría antes de la concepción debe incluir educación en relación con el bajo riesgo de la
mayoría de los medicamentos para la enfermedad inflamatoria intestinal durante el embarazo y la lactancia y el alto riesgo
de una exacerbación significativa de la enfermedad durante el embarazo. Esta revisión describe consideraciones
importantes para los obstetras que atienden a mujeres con enfermedad inflamatoria intestinal antes, durante el embarazo
y en el período posparto.
(Obstet Gynecol 2015;126:401-12)
DOI: 10.1097/AOG.0000000000000978
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Del Departamento de Medicina, Universidad de California en el Centro para Colitis y Enfermedad de Crohn de San Francisco,
San Francisco, California.
Reconocimiento de educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/A664.
Autor a quien se puede remitir correspondencia: Uma Mahadevan, MD, Professor of Medicine, UCSF Center for Colitis and
Crohn’s Disease, 1701 Divisadero Street #120, San Francisco, CA 94115; e-mail: uma.mahadevan@ucsf.edu.
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Declaración Financiera
La Dra. Mahadevan es consultora para Abbvie, Janssen, UCB, y Takeda. La Dra. Matro no informó de conflicto de interés
potencial alguno.
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© 2015 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los
derechos reservados.
ISSN: 0029-7844/15
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Mahadevan y Matro
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L
a enfermedad inflamatoria intestinal, definida aquí como colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn y colitis
indeterminada, tiene un pico de incidencia tanto en hombres como mujeres entre los 20 y 35 años de
edad (Loftus EV, Shivashankar R, Tremaine WJ, Harmsen WS, Zinsmeiseter AR. Updated Incidence and
Prevalence of Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis in Olmsted County, Minnesota [1970–2011]. ACG 2014 Annual
Scientific Meeting. October 2014 [lecture]). Según los datos del condado de Olmstead, la mediana de edad de
diagnóstico para la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa fue de 29.5 años y 34.9 años, respectivamente.
La incidencia es de aproximadamente 10.7 por cada 100,000 personas para la enfermedad de Crohn y 12.2 por
cada 100,000 para la colitis ulcerativa. En las mujeres, esto ocurre durante sus mejores años reproductivos. Las
implicaciones de la enfermedad y los medicamentos que se usan para tratarla son consideraciones importantes
para el gastroenterólogo, el especialista en medicina materno fetal y el ginecobstetra general que evalúan y
llevan el control de las pacientes antes, durante y después del embarazo. Al igual que otras condiciones
autoinmunes como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico o la esclerosis múltiple, el diagnóstico
de la enfermedad inflamatoria intestinal afecta significativamente la perspectiva de las mujeres acerca de la
maternidad, la fertilidad y los resultados del embarazo.1
Es esencial una estrecha colaboración entre los obstetras y los gastroenterólogos para ayudar a las
pacientes a concebir con éxito y a llevar un feto a término con seguridad. En este artículo, se analizan
consideraciones importantes para los ginecobstetras y médicos especialistas por igual que atienden a mujeres
con enfermedad inflamatoria intestinal durante el periodo previo a la concepción, el embarazo y la lactancia
(Tabla 1).
PREPARACIÓN PARA EL EMBARAZO
De manera similar que en las mujeres con enfermedad reumatoide, las mujeres con enfermedad inflamatoria
intestinal tienen índices más altos de ausencia de hijos por elección propia y tienen menos hijos que la
población general.2 Entre las mujeres con enfermedad inflamatoria intestinal, esta tendencia puede ser el
resultado de desinformación con respecto a la fertilidad, la seguridad de los medicamentos para ellas y para el
feto, y la factibilidad de heredar la enfermedad.3
Las mujeres con enfermedad inflamatoria intestinal en su conjunto tienen los mismos índices de
fertilidad que las mujeres en el grupo de control de la misma edad; sin embargo, los subgrupos específicos
tendrán un deterioro en la fertilidad.4 La enfermedad activa aumenta el índice de infertilidad como resultado
de la inflamación que afecta las trompas de Falopio o los ovarios, la dispareunia a consecuencia de la
enfermedad perianal, la disminución de la libido o la depresión.5,6 Las mujeres con enfermedad de Crohn
también pueden tener una reserva ovárica disminuída.7 En las mujeres con enfermedad inactiva, la infertilidad
se triplica después de la cirugía pélvica, en particular después de una anastomosis ileoanal con reservorio.8 Las
cicatrices pélvicas y las adherencias quirúrgicas pueden llevar a infertilidad tubárica, que también se observa
en las pacientes que se someten a anastomosis ileoanal con reservorio para el síndrome de poliposis
adenomatosa familiar, una condición no inflamatoria.9 Los procedimientos que sólo implican la cavidad
abdominal y no invaden la pelvis, incluyendo la anastomosis ileorrectal cuando corresponde, no perjudican la
fertilidad.10 La proctocolectomía total laparoscópica con anastomosis ileoanal con reservorio también se ha
asociado con índices reducidos de infertilidad en comparación con la proctocolectomía total abierta con
anastomosis ileoanal con reservorio.11 Estos procedimientos menos invasivos pueden ser preferibles para
niñas, adolescentes y mujeres en edad reproductiva que necesitan cirugía, pero desean conservar la fertilidad.
Antes de la concepción, las mujeres deben estar al día en el mantenimiento de los cuidados de rutina
de atención a la salud, así como en la detección de cáncer acorde a la enfermedad inflamatoria intestinal
(colonoscopía con cromoendoscopía o biopsias múltiples cada 1-2 años después de 8 años de enfermedad o
antes si existe colangitis esclerosante primaria o antecedentes familiares de cáncer de colon).12 También se
deben revisar las pruebas de laboratorio de rutina incluyendo hemograma completo, vitamina B12, ácido fólico
y niveles de hierro. Estos valores de laboratorio antes del embarazo pueden ser útiles, porque el metabolismo
de los medicamentos podría cambiar durante el embarazo, la anemia puede empeorar y las pruebas de función
hepática pueden volverse anormales. El aumento extremo en la velocidad de sedimentación y la proteína C
reactiva pueden sugerir exacerbación de la enfermedad intestinal inflamatoria. Adicionalmente, las mujeres
con enfermedad inflamatoria intestinal a menudo tienen deficiencia de vitamina B12, vitamina D, y hierro. Las
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mujeres que tienen dificultades para concebir o que han tenido abortos espontáneos previos deben examinarse
en busca de deficiencia de vitamina D y de enfermedad celíaca. La deficiencia de vitamina D es común en las
mujeres con enfermedad inflamatoria del intestino y tanto la enfermedad celíaca como la deficiencia de
vitamina D se asocian con infertilidad.13,14 Como resultado de los múltiples factores que pueden afectar la
fertilidad en la paciente con enfermedad inflamatoria intestinal, es nuestra opinión que las mujeres con
enfermedad inflamatoria intestinal deben ver a un endocrinólogo reproductivo si no pueden concebir después
de intentarlo durante 6 meses. Se les debe informar a las pacientes que las mujeres con colitis ulcerativa con
una anastomosis ileoanal con reservorio tienen índices similares de nacidos vivos después de fertilización in
vitro que las mujeres con colitis ulcerativa sin anastomosis ileoanal con reservorio y que las mujeres sin
enfermedad inflamatoria intestinal.15
Idealmente, las mujeres deben intentar la concepción cuando han estado en remisión por al menos 6
meses. La remisión clínica se define como deposiciones normales del intestino en forma y número, sin sangrado
o dolor abdominal. La remisión endoscópica indica curación de la mucosa. La remisión puede incluir también
la normalización de los marcadores de inflamación y de las pruebas radiológicas. La enfermedad activa se
caracteriza por síntomas como diarrea, sangrado, dolor abdominal y pérdida de peso, así como marcadores
serológicos o fecales anormales de inflamación, anemia, desnutrición e inflamación en la colonoscopia. La
enfermedad activa se asocia con disminución de la capacidad de concebir, mayor riesgo de exacerbaciones
durante el embarazo y un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo, incluyendo aborto espontáneo,
parto pretérmino y bajo peso al nacer. Un gran estudio sueco de cohorte en nacimientos de más de 2,500
mujeres con enfermedad inflamatoria intestinal informó de un aumento en el riesgo de parto pretérmino, tanto
para colitis ulcerativa (índice ajustado de oportunidad relativa [OR] 1.78, 95% intervalo de confianza [CI] 1.492.13) como para la enfermedad de Crohn (OR ajustado 1.65, 95% CI 1.3-2.06) y el riesgo fue mayor con el
aumento de actividad de la enfermedad.16 El riesgo de bajo peso al nacer también se incrementó, tanto en la
colitis ulcerativa como en enfermedad de Crohn. Para las mujeres con exacerbación de la enfermedad, el riesgo
de bajo peso al nacer se duplicó en la colitis ulcerativa y se triplicó con la enfermedad de Crohn. También fueron
más comunes los neonatos con bajo peso para la edad gestacional, baja calificación de Apgar y muerte fetal en
mujeres con enfermedad inflamatoria intestinal y el riesgo más alto se observó con mayor actividad de la
enfermedad.
La asesoría antes de la concepción también debe incluir un análisis del uso de anticonceptivos
apropiados y efectivos. Para evitar un embarazo no deseado o un embarazo durante el período activo de la
enfermedad cuando los resultados pueden ser más deficientes, las mujeres deben ser asesoradas sobre la
anticoncepción. Las mujeres con enfermedad inflamatoria intestinal usan la anticoncepción en un índice menor
que la población general, y una cuarta parte de las mujeres con enfermedad inflamatoria intestinal en riesgo de
embarazo no deseado no utilizan ningún método anticonceptivo.17 La falta de uso de anticonceptivos se ha
asociado con cirugía previa relacionada con enfermedad inflamatoria del intestino, el uso de terapia biológica
y bajo nivel de educación. El uso de anticonceptivos se asoció con la edad, paridad, y estatus del seguro médico,
así como con la enfermedad activa que lleva a la cirugía o a la terapia inmunosupresora.
Es esencial un plan de tratamiento que se haya analizado y acordado entre la paciente y sus médicos
para mejorar el cumplimiento con los medicamentos y los resultados. Antes de la concepción se debe establecer
un plan de medicamentos con los que todos los proveedores de atención médica, incluyendo ginecobstetras,
pediatras y gastroenterólogos se sientan a gusto. El mayor riesgo de exacerbación se produce cuando las
Por otro lado, los medicamentos que están contraindicados
mujeres interrumpen los medicamentos.18
en el embarazo como el metotrexato deben suspenderse al menos 3 meses, pero preferiblemente 6, antes de
intentar la concepción. Se debe continuar con los medicamentos eficaces de mantenimiento. La paciente y el
médico deben tener en cuenta los riesgos de la enfermedad misma, además de los medicamentos. La asesoría
y educación antes de la concepción y la educación en relación con el bajo riesgo de la mayoría de los
medicamentos utilizados para tratar la enfermedad inflamatoria intestinal y el alto riesgo de una exacerbación
significativa durante el embarazo son importantes para mejorar el cumplimiento del apego al tratamiento y
aliviar la ansiedad durante el embarazo.
Algunas mujeres se presentan con un embarazo no planificado y pueden no tener la oportunidad de
desarrollar un plan de tratamiento preconcepcional. Para minimizar la posibilidad de encontrarse con una
paciente embarazada que no haya recibido asesoramiento antes de la concepción, los ginecobstetras deben
hablar sobre el embarazo y la importancia de la comprensión acerca de los medicamentos para la enfermedad
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inflamatoria intestinal, así como los riesgos de la misma y la búsqueda de atención prenatal temprana, durante
el primer encuentro con la paciente en cualquier punto antes del embarazo. En nuestra práctica, se discute la
concepción y el embarazo con las pacientes mucho antes de que lo estén planeando. Específicamente, las
informamos durante las visitas de rutina sobre si pueden o no continuar tomando los medicamentos durante
el embarazo y les recomendamos que vengan a una consulta antes de intentar la concepción o inmediatamente
cuando sepan que están embarazadas.
EMBARAZO
Una vez embarazadas, las mujeres con enfermedad inflamatoria intestinal tienen el mismo riesgo de
reagudizaciones que las mujeres con enfermedad inflamatoria intestinal que no están embarazadas. La
actividad de la enfermedad en el momento de la concepción afecta el riesgo de exacerbaciones durante el
embarazo. En la colitis ulcerativa, entre las mujeres con enfermedad activa en el momento de la concepción,
45% tendrá un empeoramiento durante el embarazo, 24% tendrá enfermedad estable, y 25% mejorará.19 En
la enfermedad de Crohn, entre las mujeres con enfermedad activa en el momento de la concepción, una tercera
parte tendrá un empeoramiento, un tercio tendrá enfermedad estable y un tercio mejorará. El registro de
Embarazo en Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Resultados Neonatales es un estudio nacional prospectivo
multicéntrico que se está llevando a cabo sobre los resultados neonatales y del embarazo en las mujeres con
enfermedad inflamatoria intestinal y su descendencia.20 Los datos recopilados a través del registro incluyen la
exposición de la madre a los medicamentos, historia y actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal y
complicaciones del embarazo y postparto. Tanto el registro de Embarazo en Enfermedad Inflamatoria
Intestinal y Resultados Neonatales como el Comité del Grupo de Estudio de Epidemiología de la Organización
Europea para la Enfermedad de Crohn-Colitis encontraron un índice significativamente mayor de actividad de
la enfermedad entre las mujeres con colitis ulcerativa en comparación con la enfermedad de Crohn.20,21 La
placenta segrega citocinas proinflamatorias, que pueden contribuir a que la enfermedad sea más activa en la
colitis ulcerativa.22 Alternativamente, es posible que las mujeres con colitis ulcerativa no sean tratadas
adecuadamente durante el embarazo.
Las mujeres con enfermedad inflamatoria intestinal tienen un mayor riesgo de complicaciones,
incluyendo aborto espontáneo, parto pretérmino, recién nacidos pequeños para la edad gestacional (SGA, por
sus siglas en inglés) y complicaciones en el trabajo de parto y el parto en comparación con las mujeres del grupo
de control de la misma edad.23 Un estudio de cohorte de mujeres en el norte de California en 2007 encontró
mayores índices de aborto espontáneo y complicaciones del embarazo, incluyendo eclampsia o preeclampsia,
desprendimiento de placenta, alteraciones del bienestar fetal, placenta previa y ruptura prolongada o
prematura de membranas, en comparación con las mujeres sanas de la misma edad del grupo de control,
independientemente de la actividad de la enfermedad.24 Sin embargo, la mayoría de pacientes en el estudio
tenían enfermedad leve a inactiva. En contraste, un estudio prospectivo de la Organización Europea para la
Enfermedad de Crohn-Colitis no encontró diferencia estadísticamente significativa en la frecuencia de parto
pretérmino, parto por cesárea, bajo peso al nacer o abortos entre las mujeres con enfermedad inflamatoria
intestinal en comparación con las mujeres del grupo de control de la misma edad.25 Sin embargo, 87% de las
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal en este estudio estaban en remisión al momento de la
concepción y el 86% permaneció con la enfermedad inactiva durante todo el embarazo. Adicionalmente, un
aumento inadecuado de peso durante el embarazo se asocia a resultados adversos, incluyendo nacimiento
pretérmino, neonatos SGA y restricción del crecimiento fetal y la actividad de la enfermedad se correlaciona
con un aumento de peso reducido.26 Basándose en estos hallazgos, recomendamos que todas las mujeres
embarazadas con enfermedad inflamatoria intestinal reciban seguimiento de un especialista en medicina
materno fetal o de un obstetra con experiencia con acceso a los recursos necesarios para dar seguimiento a
mujeres con embarazos complicados. Se debe considerar una evaluación ultrasonográfica en serie del
crecimiento fetal de la semana 26 a 28 en adelante, especialmente con enfermedad activa o aumento
inadecuado de peso materno.
Si una mujer tiene una reagudización durante el embarazo, la evaluación y el manejo son similares a
los de las pacientes no embarazadas con enfermedad inflamatoria intestinal. Varias consideraciones son únicas
para el embarazo. Los médicos deben estar conscientes de que algunas pruebas de laboratorio pueden ser
difíciles de interpretar en el embarazo; por ejemplo, la albúmina y la hemoglobina bajas y la fosfatasa alcalina
y velocidad de sedimentación globular altas son comunes en el embarazo. La infección por Clostridium difficile
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es más común en la paciente embarazada y se deben examinar las heces para descartar infección en las
pacientes con diarrea.27 Si se requiere de estudios de imagen para valorar la severidad de la enfermedad o
complicaciones como estenosis o fístula, las imágenes por resonancia magnética son preferibles a la tomografía
computarizada para evitar exponer el feto a radiación. Sin embargo, el gadolinio es un teratógeno potencial y
debe evitarse en el primer trimestre.28 Si se necesita una evaluación endoscópica se puede realizar de manera
segura una sigmoidoscopía flexible sin sedación. Cuando es necesario, se debe realizar una colonoscopia
completa con anestesia y monitoreo fetal cuando sea adecuado. Por último, las indicaciones para cirugía son
las mismas en pacientes embarazadas y no embarazadas e incluyen hemorragia severa, enfermedad
médicamente refractaria, perforación y obstrucción. Según lo recomendado por el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos, las cirugías necesarias pero no urgentes deben realizarse durante el segundo
trimestre.29
Los estudios amplios de población han demostrado que las mujeres con enfermedad inflamatoria
intestinal tienen de una y media a dos veces de incremento en el índice de parto por cesárea.30,31 En el registro
de Embarazo en Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Resultados Neonatales, 44% de las pacientes se sometió
a cesárea, principalmente por razones electivas (Mahadevan U, Martin C, Dubinsky M, Kane S, Sands B,
Sandborn W. La exposición a terapia anti TNFα en el tercer trimestre no se asocia con un aumento de resultados
adversos en el embarazo: Resultados de PIANO Registry; Digestive Disease Week May 2014 [abstract]). Este
aumento es probablemente el resultado de la preocupación por complicaciones como trauma perineal, daño
del esfínter anal, empeoramiento de la enfermedad perianal o disfunción del reservorio en pacientes con
anastomosis ileoanal con reservorio.31,32 Sin embargo, numerosos estudios han mostrado que el parto vaginal
en mujeres con enfermedad perianal inactiva no conduce a un empeoramiento de la enfermedad.33 Dos estudios
recientes no encontraron aumento de riesgo de exacerbaciones perianales sintomáticas en mujeres con
enfermedad de Crohn perianal que tuvieron parto vaginal o por cesárea.34,35 El tipo de parto tampoco influyó
en la historia natural de la enfermedad inflamatoria intestinal. Sin embargo, las mujeres con enfermedad
perianal activa en el momento del parto deben tener una cesárea para evitar el trauma que puede exacerbar la
enfermedad. La enfermedad perianal activa es la única contraindicación gastrointestinal para el parto vaginal.
Además, algunos cirujanos recomiendan el parto por cesárea para mujeres con anastomosis ileoanal con
reservorio para evitar daño del esfínter anal y conservar la continencia. Sin embargo, la evidencia sugiere que
es posible que el parto vaginal no altere significativamente la función del reservorio.36 En general, la decisión
con respecto a la modalidad de parto se debe basar en indicaciones obstétricas, no sólo en la presencia de la
enfermedad inflamatoria intestinal y tomarse de manera individual para cada caso, analizando los riesgos y
beneficios.
METAS DE LOS MEDICAMENTOS Y TRATAMIENTO
Es más probable que las mujeres que tienen un plan de medicación antes de la concepción se apeguen a las
terapias recomendadas.18 Descontinuar los medicamentos puede conducir a una exacerbación de la
enfermedad activa, que es un riesgo mayor para el embarazo que cualquier efecto adverso potencial de la
medicación. En general, la mayoría de los medicamentos utilizados para tratar la enfermedad inflamatoria
intestinal, a excepción del metotrexato, se consideran de bajo riesgo y pueden continuarse durante el embarazo
y la lactancia (Tabla 2).
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Tabla 1. Puntos clave en el manejo de Enfermedad Inflamatoria Intestinal en pacientes embarazadas
Periodo de Tiempo
Preconcepción
Concepción
Embarazo
Parto
Postparto
Puntos Importantes
Establecer atención con un equipo multidisciplinario: médico de atención primaria,
obstetra, especialista materno–fetal, gastroenterólogo
Descontinuar medicamentos que puedan ser dañinos para el feto (ej., metotrexato)
Asesoría respecto al uso apropiado y efectivo de la anticoncepción
Poner al día atención a la salud y vacunaciones
Revisar valores iniciales de laboratorio incluyendo hemograma, B12, folato, hierro,y
vitamina D y corregirlos si son anormales
Lograr y confirmar la remisión antes de intentar un embarazo
Establecer plan de medicamentos para el periodo de embarazo y postparto con el cual la
paciente se sienta a gusto y del cual estén informados todos los proveedores de
atención a la salud
Los índices de fertilidad son similares entre las mujeres con enfermedad inflamatoria
intestinal que no hayan tenido cirugía pélvica y mujeres sin enfermedad inflamatoria
intestinal
La actividad de la enfermedad puede afectar adversamente los índices de fertilidad y
aborto espontáneo
Mantener enfermedad estable; la actividad incrementada de la enfermedad puede
afectar los resultados del embarazo
Continuar medicamentos apropiados de mantenimiento durante el embarazo
Considerar el ajuste del tiempo oportuno de la medicación biológica para minimizar la
transferencia placentaria en el tercer trimestre al feto, pero no es necesario
Monitoreo por parte de un obstetra especialista en alto riesgo además de un obstetra
regular dados los índices acrecentados de complicaciones del embarazo
Se debe considerar valoración ultrasonográfica en serie del crecimiento fetal, de la
semana 26 a la 28 de gestación en adelante, especialmente con enfermedad activa o
ganancia inadecuada de peso materno
El tipo de parto debe ser a discreción del equipo y la decisión se debe tomar en cada caso
de manera individual después de analizarlo con la paciente
La mayoría de los medicamentos se pueden continuar de manera segura durante la
lactancia
Los recién nacidos expuestos a agentes biológicos no deben recibir vacunas vivas en los
primeros 6 meses de vida (excepto con certolizumab)
Todas las demás vacunas se deben administrar de acuerdo al programa de vacunación
A partir del 30 de junio de 2015, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos
(FDA) pondrá en marcha una nueva regla que requiere la eliminación de las categorías de riesgo en embarazo
que actualmente se utilizan, A, B, C, D y X, para el etiquetado de todos los fármacos y productos biológicos de
prescripción en humanos. Se exigirá un nuevo etiquetado que incluya un resumen de los riesgos del uso del
medicamento durante el embarazo y la lactancia, una explicación de los datos que respalden dicho resumen, e
información relevante para ayudar a los proveedores de atención a la salud a tomar decisiones para la
prescripción y para asesorar a las mujeres sobre el uso de fármacos durante el embarazo y la lactancia.37 En la
siguiente descripción continuamos haciendo referencia a las categorías de uso en el embarazo.
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METOTREXATO
El metotrexato es categoría X para el embarazo de acuerdo con la FDA. Está contraindicado durante la
concepción y embarazo. Es un abortivo y cuando se toma durante la organogénesis puede provocar anomalías
congénitas.38 El embarazo debe ser evitado cuando la mujer o su pareja estén tomando metotrexato. A menudo,
a las mujeres en edad reproductiva se les prescribe metotrexato como un inmunomodulador concomitante con
agentes antifactor de necrosis tumoral alfa (TNF, por sus siglas en inglés) para evitar rechazo de la terapia con
anticuerpos. Es mejor tolerado en algunas personas que el inmunomodulador alternativo azatioprina. También
puede ayudar con el dolor articular asociado a la enfermedad inflamatoria intestinal. Sólo debe administrarse
a mujeres en edad reproductiva que sean confiables, que estén practicando una forma efectiva de control de la
natalidad y que entiendan los riesgos teratogénicos. Debido a que es un antagonista del folato, el metotrexato
siempre debe ser tomado con suplementos de ácido fólico. El metotrexato debe interrumpirse durante un
mínimo de 3 meses para los hombres y por lo menos de 3-6 meses para las mujeres antes de la concepción. El
metotrexato se excreta en la leche materna y se puede acumular en los tejidos neonatales e interferir con el
metabolismo celular. Está contraindicado en la lactancia materna.39
ANTIBIÓTICOS
La ciprofloxacina y el metronidazol son los dos antibióticos utilizados comúnmente en el manejo de la
enfermedad inflamatoria intestinal. La ciprofloxacina está en la categoría C de la FDA. En un estudio prospectivo
de mujeres expuestas a las fluoroquinolonas durante el embarazo, los índices de malformaciones congénitas
mayores no fue diferente entre el grupo expuesto a las quinolonas en el primer trimestre (2.2%) y el grupo
control (2.6%) (P=.54, riesgo relativo 0.85, 95% CI 0.21−3.49).40 Sin embargo, tiene una alta afinidad por el
cartílago y se ha asociado con artropatía en informes de casos en animales y humanos. La ciprofloxacina se
excreta en la leche materna, pero la Academia Americana de Pediatría la considera compatible con la lactancia.
El metronidazol está en la categoría B de la FDA. Un gran estudio de control de casos de 17,300 mujeres
expuestas a metronidazol demostró un pequeño aumento de la incidencia de labio leporino y paladar hendido
con la exposición durante el primer trimestre.41 Los estudios en animales también han mostrado
teratogenicidad. Por tanto, el metronidazol se debe evitar en el primer trimestre. Se excreta en la leche materna
y no se recomienda durante la lactancia como resultado de la toxicidad potencial.
La amoxicilina−ácido clavulánico, en la categoría B de la FDA, es nuestro antibiótico preferido durante
el embarazo. Un estudio de población de control de casos sobre la exposición a la amoxicilina−ácido clavulánico
durante el embarazo no encontró incremento en el riesgo de malformaciones congénitas, y es compatible con
la lactancia.42
CORTICOESTEROIDES
La prednisona y la budesonida están en la categoría C de la FDA y se pueden utilizar en el embarazo para tratar
reactivaciones de la enfermedad. Sin embargo, no deben utilizarse como una terapia alternativa o sustitutiva
después de suspender un medicamento efectivo. Se ha observado un pequeño aumento del riesgo de
hendiduras orofaciales en los recién nacidos expuestos a corticoesteroides durante el mes anterior a la
concepción y durante el primer trimestre (OR 3.35, 95% CI 1.97−5.69).43 Sin embargo, esto no se ha replicado
en todos los estudios y el riesgo general de malformaciones fue bajo (OR 1.45, 95% CI 0.80−2.60). En el registro
de Embarazo en Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Resultados Neonatales, después de controlar la actividad
de la enfermedad y los medicamentos inmunosupresores concurrentes, el uso materno de corticoesteroides se
asoció con un aumento significativo de bajo peso al nacer (OR ajustado 2.8, CI 1.3−6.0) y diabetes gestacional
(OR ajustado 2.8, CI 1.3 a 6.0) y un aumento no significativo de parto pretérmino (OR ajustado 1.8, CI 1.0−3.1)
y de infecciones infantiles dentro de los primeros 4 meses de vida (OR ajustado 1.5, CI 0.9−2.7).44 Una serie
pequeña de casos no mostró aumento en los índices de resultados adversos del embarazo o anomalías
congénitas con budesonida.45 Basándose en estos datos, los esteroides deben utilizarse mínimamente en el
primer trimestre y en la dosis efectiva más baja por una duración tan corta como sea posible durante el
embarazo. Sin embargo, el control de la actividad de la enfermedad y el tratamiento de una reagudización es
esencial y los esteroides no siempre se pueden evitar. La prednisolona es el metabolito de la prednisona y se
excreta mínimamente en la leche materna. Tanto la prednisona como la budesonida son compatibles con la
lactancia.46 Dependiendo de la dosis y duración del tratamiento, se puede considerar una dosis de estrés
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durante el parto, especialmente parto por cesárea, en mujeres expuestas a corticoesteroides durante el
embarazo.47
AMINOSALICILATOS
Los aminosalicilatos se utilizan comúnmente en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal y están
disponibles en múltiples formulaciones. La sulfasalazina es la formulación original que combina sulfapiridina
y salicilato. Debe administrarse con al menos 2 mg de ácido fólico durante el embarazo debido a sus efectos
antifolato. La mayoría de los agentes aminosalicilatos disponibles actualmente están en la categoría B de la
FDA, a excepción de olsalazina y Asacol HD (mesalamina). La olsalazina está en la categoría C de la FDA; sin
embargo, no hay evidencia que sugiera un riesgo mayor que otros aminosalicilatos. La mesalamina también es
categoría C y contiene dibutilftalato, una sustancia química que se ha asociado con anomalías congénitas en
estudios con animales.48 Estos estudios en animales utilizaron dosis 190 veces mayores a las que se utilizan en
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y mostraron malformaciones esqueléticas y efectos adversos
en el sistema reproductor masculino. Los estudios en humanos con mesalamina no han demostrado un riesgo
incrementado de defectos de nacimiento.
La sulfasalazina y los aminosalicilatos son compatibles con la lactancia. Dos informes de caso describen
diarrea reversible con el uso de aminosalicilato durante la lactancia.49,50 Aunque las pacientes deben estar
enteradas de esta complicación poco común, pueden amamantar a menos que el bebé tenga diarrea.
TIOPURINAS
Los inmunomoduladores de la tiopurina, 6-mercaptopurina y el profármaco azatioprina están en la categoría
D de la FDA como resultado de la evidencia de teratogenicidad en estudios con animales. Sin embargo, no se ha
observado un patrón reproducible de defectos de nacimiento en humanos. Estudios in vivo han mostrado que
la 6-mercaptopurina no atraviesa la placenta, pero uno de sus metabolitos, la 6-tioguanina, se ha detectado en
la sangre de neonatos de madres que están tomando azatioprina o 6-mercaptopurina.51 Los estudios sobre los
resultados del embarazo entre mujeres expuestas a 6-mercaptopurina o azatioprina han tenido resultados
inconsistentes. Un estudio de mujeres expuestas a la azatioprina al principio del embarazo, la mayoría de las
cuales tenía enfermedad inflamatoria intestinal, mostró una tendencia hacia el aumento de anomalías
congénitas (OR 1.41, 95% CI 0.98−2.04) y un mayor riesgo de defectos de los tabiques ventricular y auricular
(OR 3.18, 95% CI 1.45−6.04).52 Las mujeres expuestas también tuvieron mayores índices de parto pretérmino,
bajo peso al nacer, y neonatos SGA; sin embargo, estos hallazgos son probablemente el resultado de una mayor
severidad de la enfermedad en las mujeres que tomaban azatioprina. Por otra parte, varios estudios más
recientes no han mostrado aumento del riesgo de defectos de nacimiento entre los neonatos de mujeres que
toman 6-mercaptopurina y azatioprina. En el registro de Embarazo con Enfermedad Inflamatoria Intestinal y
Resultados Neonatales, los neonatos de madres que tomaron azatioprina (n= 265) no han tenido un aumento
en el índice de malformaciones congénitas.20 Un estudio retrospectivo multicéntrico tampoco mostró
asociación entre la exposición a tiopurina y complicaciones perinatales.53 Un metaanálisis sí identificó una
relación entre la exposición a tiopurina y el parto pretérmino, pero no se observó aumento en las anomalías
congénitas.54 Por otra parte, un pequeño estudio holandés mostró que los niños de madres que tomaron
azatioprina y 6-mercaptopurina durante el embarazo no tuvieron diferencias en el estado de salud o los índices
de infecciones en comparación con los de las mujeres del grupo de control de la misma edad.55 La azatioprina
y la 6-mercaptopurina no se deben iniciar por primera vez durante el embarazo debido al tiempo que requiere
la respuesta y por el pequeño riesgo de pancreatitis o de supresión de la médula ósea. Por último, la azatioprina
y la 6-mercaptopurina se excretan en niveles bajos en la leche materna y los mayores niveles se observan
dentro de un periodo de 4 horas después de la ingestión de los fármacos.56 Ambos se consideran compatibles
con la lactancia materna pero se les puede aconsejar a las madres que esperen 4 horas después de tomar el
medicamento antes de amamantar. Si esto no es posible con un recién nacido, las madres aún pueden
amamantar, debido a que la transferencia a la leche materna es muy baja.
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CICLOSPORINA
La ciclosporina se utiliza para inducir la remisión en pacientes con colitis ulcerativa severa refractaria a los
esteroides. Es efectiva en la enfermedad inflamatoria intestinal en el embarazo y se debe utilizar la dosis más
baja posible.57 Un metaanálisis no mostró aumento de riesgo de anomalías congénitas con el uso de ciclosporina
durante el embarazo;58 sin embargo, hubo un aumento del índice de nacimientos pretérmino y recién nacidos
SGA. No está claro si estos hallazgos reflejan la severidad de la enfermedad o la exposición a la ciclosporina
resultante del embarazo. La ciclosporina se excreta en la leche materna, y se han reportado niveles terapéuticos
en los bebés; 59 por tanto, no debe utilizarse durante la lactancia.
AGENTES DE FACTOR DE NECROSIS ANTITUMORAL ALFA
Los antagonistas anti-TNFα infliximab, adalimumab, certolizumab pegol, y golimumab se utilizan para el
tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal. Infliximab, adalimumab y certolizumab pegol están
aprobados para la enfermedad de Crohn e infliximab, adalimumab, y golimumab están aprobados para la colitis
ulcerativa. Todos son categoría B para el embarazo según la FDA. Infliximab y adalimumab son anticuerpos de
la inmunoglobulina (Ig) G1 que se transportan activamente a través de la placenta por el receptor FcRn en la
placenta. La mayoría de la transferencia se produce en el tercer trimestre, pero puede comenzar tan pronto
como al inicio del segundo.60 Esta puede ser la razón por la que se observan tan pocas anomalías congénitas
con agentes anti-TNF, porque hay una exposición mínima durante la parte crítica de la organogénesis. El
adalimumab e infliximab se detectan en el suero de los recién nacidos hasta por 6 meses después del
nacimiento.61 Los niveles medios en el neonato y en sangre del cordón umbilical al nacer son más de 160% del
nivel sérico de la madre en ese momento. El certolizumab pegol es un fragmento Fab' pegilado que no se
transporta activamente a través de la placenta y se detecta en concentraciones minúsculas en el suero neonatal
o en la sangre del cordón. Las concentraciones de golimumab en neonatos y madres en el momento del
nacimiento no se han reportado, pero se espera que sean similares a las de infliximab y adalimumab, porque
también es un anticuerpo de la IgG1.
Se han publicado numerosos informes de caso, series de casos, y metaanálisis de los resultados del
embarazo con el uso de agentes anti-TNF hasta la fecha. En general, no han demostrado un aumento de la
incidencia de defectos de nacimiento o resultados adversos del embarazo. El registro de Embarazo en
Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Resultados Neonatales ha informado sobre 392 mujeres que tomaron un
agente biológico durante el embarazo y 107 mujeres en una terapia combinada con un agente biológico y el
inmunomodulador tiopurina (azatioprina y 6-mercaptopurina) durante 2013.62 Un análisis amplio no ha
mostrado ningún aumento en los índices de defectos del nacimiento, crecimiento y desarrollo del recién nacido
o el logro de etapas importantes de desarrollo. Sin embargo, los niños nacidos de mujeres que recibían terapia
combinada tuvieron un mayor riesgo de infección a los 12 meses de edad (riesgo relativo 1.50, 1.08-2.09). Los
niveles de agentes anti-TNF son indetectables a esa edad, lo que aumenta la preocupación sobre los efectos en
el desarrollo inmunológico del infante con exposición temprana. Además, las mujeres con colitis ulcerativa que
recibían terapia combinada tuvieron mayores índices de nacimientos pretérmino, recién nacidos de bajo peso
al nacer, estancia neonatal en la unidad de cuidados intensivos y cualquier complicación, en comparación con
las mujeres que no estaban tomando ya fuera un agente biológico o un inmunomodulador. Basándose en estos
datos, la azatioprina y la 6-mercaptopurina se pueden continuar durante el embarazo, pero el gastroenterólogo
puede considerar cuidadosamente suspender la azatioprina y la 6-mercaptopurina en la paciente con
enfermedad estable bajo terapia de combinación con fármacos biológicos cuando el inmunomodulador es
puramente para fines de inmunogenicidad.
Como resultado de la exposición fetal al fármaco y la preocupación por el desarrollo inmunológico y
los riesgos de infección, el momento óptimo de dosificación de anti-TNF durante el embarazo y si interrumpirlo
y cuándo para minimizar la exposición del feto, han sido objeto de debate. Los riesgos potenciales de la
transferencia de fármacos y exposición fetal deben sopesarse contra el riesgo de la madre por suspender el
medicamento. Los riesgos incluyen reagudización severa de la enfermedad que puede conducir a parto
pretérmino e inmunización de la madre al fármaco de manera que no lo pueda utilizar de manera efectiva
después del parto.
Debido a que certolizumab pegol tiene transferencia placentaria mínima, se puede continuar durante
el embarazo sin ajuste de la dosis o de la programación. Debido al alto índice de transferencia placentaria en el
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tercer trimestre, a veces ajustamos los tiempos de las dosis para permitir un máximo periodo entre la dosis del
fármaco y el parto si las pacientes están en remisión y toman infliximab, adalimumab o golimumab. Para
infliximab, administramos la última dosis en las semanas 30-32 de gestación. Para adalimumab, aplicamos la
última inyección a las 36-38 semanas de gestación; y para golimumab, administramos la última inyección a las
34-36 semanas de gestación. La siguiente infusión o inyección se da inmediatamente después del parto y se
puede administrar 24 horas después de un parto vaginal y 48 horas después de un parto por cesárea,
asumiendo que no haya infección ni complicación.
La exposición al fármaco anti-TNF en el útero al final del embarazo ha suscitado preocupación en
relación con el desarrollo del sistema inmunitario y la inmunosupresión del infante y se han notificado casos
poco comunes de infección grave en los infantes después del nacimiento.63 Un caso informó de la muerte de un
recién nacido expuesto a infliximab que desarrolló el bacilo diseminado de Calmette-Guérin después de la
administración de la vacuna de bacilo vivo de Calmette-Guérin.64 Sin embargo, otro estudio informó sobre 15
niños expuestos a anti-TNF en el útero que no tuvieron complicaciones graves después de la vacunación con
bacilo de Calmette-Guérin en la primera semana después de nacimiento.65 También se evaluó el desarrollo
inmunológico y los 17 niños examinados tenían inmunidad celular normal. Todos los niños tenían respuesta
serológica detectable a las vacunas. Este único estudio pequeño sugiere la relativa seguridad de las vacunas en
los infantes expuestos a biológicos. Sin embargo, todavía se recomienda que los infantes expuestos a agentes
anti-TNF (excepto certolizumab) no reciban ningún tipo de vacuna viva en los primeros 6 meses de vida a
menos que los niveles de biológico sean indetectables. Todas las demás vacunas deben administrarse de
acuerdo al programa de vacunación. Este tema es parte del asesoramiento antes de la concepción y esta
información se debe transmitir al pediatra.
Se ha detectado infliximab y adalimumab en la leche materna en cantidades minúsculas y en
concentraciones significativamente más bajas que las detectadas en el suero. El registro de Embarazo en
Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Resultados Neonatales reportó resultados de 20 mujeres que enviaron
muestras de leche materna 1, 12, 24 y 48 horas después de la administración del fármaco biológico (once
infliximab, seis adalimumab, tres certolizumab pegol).66 La concentración máxima de infliximab (90-591
ng/ml) se detectó entre 24 y 48 horas después de la infusión. El adalimumab y certolizumab pegol no se
detectaron en ninguno de los puntos de tiempo. En otro informe, el adalimumab se detectó en niveles
minúsculos de 5-6 días después de la dosificación.67 En el registro de Embarazo en Enfermedad Inflamatoria
Intestinal y Resultados Neonatales, los índices y el logro de etapas importantes de crecimiento y el riesgo de
infección fueron similares en infantes alimentados al pecho de las madres tomando biológicos en comparación
con los bebés alimentados al pecho de madres que no tomaban biológicos.66 Por tanto, estos agentes se
consideran compatibles con la lactancia.
NATALIZUMAB, VEDOLIZUMAB, USTEKINUMAB
El natalizumab es un anticuerpo monoclonal que actúa sobre la subunidad α4 de los receptores de la integrina
y está aprobado para el tratamiento de la enfermedad de Crohn de moderada a severa. Es categoría C de
acuerdo a la FDA. Se ha utilizado durante muchos años en el tratamiento de esclerosis múltiple, y la mayoría de
la información sobre los resultados del embarazo se deriva de esas pacientes. Los datos disponibles del Registro
de Embarazos Expuestos a Tysabri de 362 resultados de embarazos, sobre todo en mujeres con esclerosis
múltiple, no sugirieron ningún efecto perjudicial por la exposición a natalizumab.68 Un reciente estudio
prospectivo observacional controlado de 101 mujeres con esclerosis múltiple expuestas al natalizumab en el
primer trimestre tampoco mostró un incremento del riesgo de resultados adversos del embarazo.69
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Tabla 2. Medicamentos para Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Medicamento
Bajo riesgo
Amoxicilina-ácido
clavulánico
Aminosalicilatos
Balsalazida
Olsalazina
Bajo riesgo con consideración
especial
Budesonida
Mesalamina
Recomendaciones para el Embarazo
Bajo riesgo
Bajo riesgo
Bajo riesgo
Compatible
Compatible; pasa a la leche
materna
Compatible; pasa a la leche
materna
Bajo riesgo; datos humanos limitados
Bajo riesgo; datos humanos limitados
Infliximab
Certolizumab
Bajo riesgo
Adalimumab
Golimumab
Natalizumab
Vedolizumab
Ustekinumab
Riesgo moderado
Ciprofloxacina
Metronidazol
Prednisona
Contraindicados: alto riesgo
Metotrexato
DBP, dibutilftalato
Bajo riesgo
Bajo riesgo; datos humanos limitados
Bajo riesgo; datos humanos limitados
Posiblemente bajo riesgo; datos humanos
limitados
Posiblemente bajo riesgo; datos humanos
limitados
Posible disfunción musculoesquelética; se
recomienda precaución
Evitar en 1er trimestre; posible riesgo
incrementado de labio leporino y paladar
hendido
Posible riesgo de paladar hendido con
exposición en el primer trimestre; riesgo de
insuficiencia suprarrenal, ruptura prematura
de membranas, diabetes gestacional
Contraindicado; teratogénico
Recomendaciones para la
Lactancia
Compatible
Recubrimiento DBP asociado a teratogenicidad
en estudios con animales
Bajo riesgo; posible riesgo incrementado de
infecciones en el infante como terapia de
combinación
Bajo riesgo; posible riesgo incrementado de
parto prematuro y neonatos pequeños para
la edad gestacional; usar la dosis más baja
Bajo riesgo
Tiopurinas
(azatioprina y 6mercaptopurina)
Ciclosporina
11
Compatible; pasa a la leche
materna
Probablemente compatible;
pasa a la leche materna
Compatible; esperar 4 horas
después de la dosis si es
posible
Contraindicada; pasa a la leche
materna; niveles terapéuticos
en infantes
Compatible; detectado en leche
materna
Compatible; detectado en leche
materna
Compatible; no detectado en
leche materna
Posiblemente compatible; datos
humanos limitados
Posiblemente compatible; datos
humanos limitados
Posiblemente compatible; no
hay datos humanos
Posiblemente compatible; no
hay datos humanos
Compatible
Evitar; puede causar toxicidad;
pasa a la leche materna
Compatible; pasa a la leche
materna
Contraindicado
El vedolizumab es un anticuerpo monoclonal IgG1 dirigido contra la integrina α4 β7 que fue aprobado
en 2014 para el tratamiento de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa. Es categoría B según la FDA.
Debido a que vedolizumab es un anticuerpo IgG1, se espera que la cantidad de transferencia sea similar a otros
anticuerpos monoclonales IgG, siendo la mayor transferencia en el tercer trimestre. La vida media del
vedolizumab es de 25 días en comparación con 7 del infliximab. Esto puede tener implicaciones para la
dosificación durante el embarazo en el futuro; sin embargo, se necesitan más datos. Los datos publicados sobre
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seguridad en humanos durante el embarazo son limitados. A las mujeres en el programa clínico de desarrollo
de vedolizumab que se embarazaron se les retiró del estudio. Sin embargo, entre 24 mujeres tratadas con
vedolizumab, hubo 12 nacidos vivos, cinco abortos electivos y cuatro abortos espontáneos.70 Actualmente se
están inscribiendo mujeres en el registro de Embarazo en Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Resultados
Neonatales y proporcionarán datos adicionales de seguridad a largo plazo sobre exposición a vedolizumab en
el embarazo.
El ustekinumab es un anticuerpo antiinterleucina 12-23 que actualmente está aprobado para el
tratamiento de psoriasis. Se encuentra en pruebas fase III y se utiliza en uso distinto a indicaciones de etiqueta
para el tratamiento de la enfermedad de Crohn de moderada a severa. El ustekinumab está en la categoría B de
la FDA, y los datos en humanos son limitados. Una búsqueda de la literatura muestra un reporte de caso de un
embarazo no complicado y otro informe de caso de un aborto espontáneo en dos mujeres expuestas a
ustekinumab.71,72 Otro informe de 26 embarazos llevados a término no mostró un aumento del riesgo de aborto
espontáneo en comparación con la población general entre las mujeres expuestas a ustekinumab.73
ANÁLISIS
Las mujeres con enfermedad inflamatoria intestinal requieren un manejo multidisciplinario para maximizar
sus posibilidades de un embarazo exitoso y saludable. Tienen los mismos índices de fertilidad que las mujeres
sin enfermedad inflamatoria intestinal a menos que hayan tenido una cirugía en la pelvis o tengan enfermedad
activa. Sin embargo, una vez embarazadas, las mujeres con enfermedad inflamatoria intestinal tienen un mayor
riesgo de resultados adversos del embarazo, incluso con enfermedad inactiva y deben tratarse como pacientes
obstétricas de alto riesgo. La actividad de la enfermedad y un aumento inadecuado de peso gestacional se
asocian con resultados adversos del embarazo. Por tanto, las mujeres deberían tratar de lograr que la
enfermedad esté inactiva o estable antes de la concepción y mantenerla así durante el embarazo para reducir
el riesgo de aborto involuntario y parto pretérmino. La asesoría antes de la concepción debe incluir un análisis
de la planificación de la anticoncepción para evitar embarazos no deseados de alto riesgo, así como la fertilidad
y el uso de medicamentos. La comunicación con el equipo de tratamiento antes de la concepción, durante el
embarazo y en el periodo posparto es esencial. Un plan de tratamiento multidisciplinario establecido antes de
la concepción puede reducir las posibilidades de interrumpir los medicamentos efectivos y conducir a
resultados más exitosos.
La mayoría de los medicamentos utilizados en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal
se pueden continuar durante el embarazo y la lactancia. El metotrexato debe interrumpirse 6 meses antes de
la concepción. Las pacientes con remisión estable de larga duración con terapia de combinación pueden
considerar descontinuar la tiopurina dado el posible aumento del riesgo de infecciones del infante en el primer
año de vida; sin embargo, las tiopurinas son de bajo riesgo y se pueden continuar como monoterapia o en
combinación, si es necesario. La terapia biológica es bien tolerada y los datos extensos han mostrado que no se
asocia con resultados adversos significativos del embarazo. Los datos relativos a los agentes más nuevos como
vedolizumab, ustekinumab y golimumab son limitados, pero también tienen posibilidad de ser de bajo riesgo.
Si la madre tiene enfermedad inactiva o estable, la dosis se puede ajustar en el tercer trimestre para minimizar
la exposición del feto. Aún así, se pueden continuar sin interrupción con bajo riesgo para el recién nacido. Un
manejo interdisciplinario que involucre al obstetra, al especialista materno fetal, al gastroenterólogo y al
pediatra es fundamental para asegurar un embarazo sano, madre y recién nacido saludables, con terapia y
precauciones apropiadas durante el embarazo y la lactancia.
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