formato de aceptacion de tabulador

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ACEPTACIÓN DE TABULADOR DE HONORARIOS
CARTA DE ACEPTACIÓN DE TABULADOR DE HONORARIOS MEDICO-QUIRÚRGICOS DE
PAGO DIRECTO.
FOLIO PAGO DIRECTO
Nombre del
paciente.
No. Póliza y
producto
Diagnostico (s).
Procedimiento(s).
Nombre del
Médico
y Especialidad.
A través del presente formato hago constar que me ajusto al tabulador de Pago Directo
indicado por Plan Seguro, S.A. de C.V. Compañía de Seguros, para los procedimientos descritos
en éste y en la carta de autorización de Pago Directo.
Nombre y Firma del Médico.
Lugar y fecha
Periférico Sur 4355, Col. Jardines en la Montaña. Del. Tlalpan, C.P. 14210 México D.F. www.planseguro.com.mx
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