pielonefritis y su tratamiento con el uso db pousacar1dos y corticoides

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PIELONEFRITIS Y SU TRATAMIENTO CON EL USO DB POUSACAR1DOS Y
CORTICOIDES
Dr. Jorge E. Garimaldi.
C L I N I C A R E G I O N A L DEL 5UD.
Río Cuarto, Córdoba, Argentina.
D E P A R T A M E N T O DE U R O L O G I A . J e f e : Dr. Juan B. Berdoy.
Las infecciones urinarias con las responsables del 9 0 % de los problemas Urológicos;
siendo en muchas oportunidades difíciles de manejar (1) y de pronóstico reservado.
D e f i n i c i ó n : Es una Nefritis focal intersticial y / o piélica provocada por la invasión
bacteriana de focos distantes.
E t i o P a t o g e n i a : Focos de infección (intestinales, amigdalinos y dentarios).
Dentarios: Infecciones periapicales y paradenciopatlas.
En nuestra experiencia, ha habido un franco predominio del C o ! i - B a c i l o ( ó 7 , 5 % ) le sigue el Stafilococo ( 3 0 % ) y las Micosis ( 2 2 , 5 % ) ; quedando para algún caso elStreptococo y el Bacilo Subtiiis.
Vías
de
acceso.
Conocemos ta Canalicular o Ascendente (que no la trataremos por ser menos importante). La Linfógena que por el edema Linfático altera sus Vías de conducción. Y la Hematogena que detaI taremos por creerla de mayor importancia según nuestra concepción del
C o m p l e j o g I orne ru la n t e f u n c i o n a n t e descripto en 1950 (2) y que muchos
autores no aceptan aún.
Creemos que el gérmen, que se traslada por el sistema vascular, llega al gloméruloa
través de la porción aferente a ta eferente por una presión determinada y adecuada sin
comprometer la dilatación P s e u d o a n e u r i s m d t i c a
g l o m e r u l a r , pasando ai
instersticio renal para descansar en el lago sanguíneo y alterarlo, favorecido por los
shuts arteriovenosos (3) según se estudió y comprobó hace algunos años (con el uso de
tinta china y látex); aunque debemos aclarar que siempre debe existir una alteración,
ya sea metabólica, histológica o inmunológica en el instersticio parenquimatosopara
que el gérmen pueda, en un medio fértil, proliferar y subsistir.
Ciertos autores (4) especifican que la baja metabolización y el poco consumo de oxigeno constituirían un terreno adverso para la colonización bacteriana, pero también sugieren que la cortisona y derivados inhibirían ta formación de anticuerpos. Nosotros
creemos sin embargo, que el uso de Prednisona ocasiona un beneficio comprobado,
clínica y radiológicamente, del Instersticio renal.
Anatomía
patológica
(5).
1) Infiltración Leucocitaria (Linfocitos) Papilitis. Papilitis necrotizante.
2) Formación de abscesos (Piuría) Necrosis del Parénquima con destrucción
(brotes agudos).
3) Alteración vascular, por reacción celular extensa y masiva.
tubular
89
PIELONEFRITIS Y SU TRATAMIENTO
4) Fibrosis periglomerutar progresiva, detectada por pruebas funcionales glomerulo-tubu lares.
5) Lesiones cicatriciales radiadas.
6) Reacción Fibrocltica instersticial, característica de (a pielonefritis crónica. Aumento el tejido instersticial con la consiguiente separación tubular por la edematización.
Con su evolución progresiva produce atrofia y d i l a t a c i ó n de los nefrones (desarrol lándo el Riñón Coloide).
7) Nefroesclerosis.
Método
de
diagnóstico.
En la actualidad se utiliza el fosfato de Prednisolona (6) 40 mg E. V . y se obtiene un incremento notable de las células blancas, duplicándose en su eliminación urinaria, llegando a 400.000 leucocitos por hora. Este método parece haber superado a la Piretoterapia.
Respecto a la Biopsia, utilizada por algunas escuelas (7) nosotros creemos, junto con
ciertos autores Ingleses (8), que es un método poco efectivo debido a la alteración foc a l de la afección, ademds de los diversos problemas que suele ocasionar. (Hematomas,
diseminación de gérmenes, etc.).
Nuestra manera de detectar la infección, ha seguido un criterio clásico:
a)
Laboratorio.
Bacteriológico y Bacterioscóspíco de orina
í Coli-Bacilo (67,5%)
Stafilococo ( 3 0 % )
Micosis ( 2 2 , 5 % ) .
Recuento de Addis (24 horas)
Antibiograma (especifico)
Pruebas funcionales renales. En casos especiales.
Creatinina endógena.
Depuración Ureica.
Fenolsufoftaleina (función tubular)
Estas pruebas determinan: Una disociación entre la reducción de la filtraciónglomerular
y la reducción de la capacidad de concentración (9).
b) R a d i o l o g í a .
Urograma Excretor (muy útil para el control del proceso).
Cateterismo ascendente (Pielograflas).
c) C l í n i c o .
Nos hemos basado en la signologla clásica muchas veces no completa del Dolor, Piuría , Síndrome febril.
En este trabajo referimos muy escuetamente, los casos que tienen algún valor especial
para poder comporbar la distinta evolución de los rnismos.
90
J . GARIMALDI
PRIMER C A S O . R. Z . F. 19 años. Soltera (Tratamiento desde Diciembre de 1964). 17 12-64. Hace un año refiere D. D. L. Edemas palpebrales.
Urológicamente: Riñón y uréteres puntos ++.
Amigdalactomizada. Urograma excretor. S l i d e B.
Febrero 1965: Dolor en ambas zonas renales. M a r z o : Mejora su estado general.
T.A. 130/80. M a y o C l í n i c a m e n t e bien. J u n i o reaparecen sus trastornos renales y en hi-
pogastrio. J u l i o Empeora su sintomatologla.
Síntesis :
Diagnóstico: Pielonefritis Crónica con Ptosis Bilateral renal.
C l í n i c a : Su mejoría fue y será esporádica por su ptosis.
Tratamiento: Q u i r ú r g i c o y complementado por el c l í n i c o .
Pronóstico: En observación.
(SLIDE F i G U R A N o 1) Pielonefritis y Ptosis Bilateral
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PIELONEFRITIS Y SU TRATAMIENTO
S E G U N D O C A S O . R. P. de M . 50 años. (Tratamiento desde octubre de 1964).
Dolor D. L . , F. !. D. y G e n i t a l e s .
Hipertensa: 210/100.
Citoscopia: M e a t o Ureteral (D) Ulcerado. C u l t i v o s e l e c t i v o de Orina
logo. B. de Koch.
del riñón homó-
Se le administra específicamente el tratamiento antituberculoso.
Noviembre y diciembre: M e j o r í a c l í n i c a a c e p t a b l e . Ausencia de Koch.
Enero 1965: Se comienza con prednisona.
Febrero: Urograma Slide F.
A b r i l : Continúa con dolor dorso-lumbar derecho. Hipertensa. Hidronefrosis (D). Se e f e c túa N e f r e c t o m l a , el 6-4-65. Anatomía Patológica: Pielonefritis inespeclfica.
J u l i o : Dolor dorso lumbar izquierdo. Fenolsufoftaleina 9 0 % . Creotinima 7 4 % mg.
T. A . 140/80. (Con hipotensores).
Agosto: Clínicamente mejorada. Tensión arterial 150/80 (sin tratamiento).
S í n t e s i s : Diagnóstico Pielonefritis con Hidronefrosis (D) e Hipertensión de tipo nefrógena (antecedentes familiares de hipertensión).
Tratamiento antituberculoso durante 4 meses a pesar de la ausencia del B a c i l o de Koch
desde e l primero. A l tercer mes se administra Prednisona y tratamiento c l í n i c o complementario. Y aunque su mejoría es moderada, se decide la nefrectomla por su Hipertensión, Hidronefrosis e Infección Inespeclfica. Actualmente su tensión arterial ha cedido
prácticamente lindando con lo normal. Persiste ligera a f e c c i ó n renal izquierda corroborada por el laboratorio.
C l í n i c a m e n t e su estado es satisfactorio.
Pronóstico: M u y reservado.
(SLIDE
F I G U R A 2)
15-11-65
Pielonefritis e Hipertensión.
4-IX-64
26-111-65
92
J . GARIMALDI
14-X-64
Cateterismo
Ascendente (D)
Post-operatorio
Nefrectomia (D)
20-VI1-65
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PIELONEFRITIS Y SU TRATAMIENTO
TERCER C A S O . B. I. C . , 34 oños. Soltera (En tratamiento desde noviembre 1964).
Antecedentes: dolor en F. I. D. Escalofríos. Caries dentarias a los 18 años. En 1961
otitis supurada„ Es tratada y curada.
En 1964 (octubre) consulta por dolor en F. I. D. Vómitos.
Diciembre 1964. Dolor D. L. Bilateral con irradiación homólogo. T. A . 130/90.
Urograma excretor. Slide E. (Riñón derecho en Sommeil y d i l a t a c i ó n de pelvis del izquierdo). Estado febril. Se extrae por cateterismo orina y se confirma ( c o l i ) . Instilación
de nitrato de Plata en Pelvis renal y se administran 300 c c . de sangre.
Recuperación cuarto d í a .
Enero 1965: Dolor D. L. D. Sed. Estado febril.
Febrero: Buen estado general.
Marzo: Reaparecen las molestias.
M a y o : Creatinina 9 5 % . Fenolsulfoftaleina 7 3 % mg. Uremia: 0 , 7 8 grs.
J u n i o , julio y agosto: Laboratorio, Radiología y c l í n i c a normal.
Síntesis:
Estado c l í n i c o general satisfactorio. Laboratorio y Radiología normal.
Diagnóstico: Pielonefritis crónica curada.
Pronóstico: Bueno.
Comentario:
rios
r e a l i z a d o s
El estado c l í n i c o actual es favorable y por los estudios complementa-
h e m o s
comprobado e l normal desempeño de su función renal y su radio-
logía también es satisfactoria (Slide E).
( S U D E F I G U R A 3)
Pielonefritis (I)
19-XI-Ó4
Riñón en sommei I (D)
B. I. C . N ° 1 0
(Casuistica)
94
J . GARIMALDI
24-XI-64
Cateterismo Ascendente (I)
5-11-65
5-11-65
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PIELONEFRITIS Y SU TRATAMIENTO
C U A R T O C A S O . D. R. de P. 32 años, casada (En tratamientodesde septiembre de 1964).
Antecedentes: Estados febriles esporádicos. Dolor dorso-lumbar desde 1962).
Amigdalectomizada en 1963.
Setiembre de 1964: Estado febril y dolor D. L. D. T. A . M x 120 M n 75.
Signos Urológicos: Riñón y punto ureteral derecho superior +++.
Se la interna 72 horas por una leucocitosis (27.000) que no concuerda con su estado
c l í n i c o y se le efectúa un estudio exhaustivo.
Octubre 1964: A f e b r i l , C l í n i c a m e n t e mejor. Disuria. Poliquiuria.
Diciembre 1964: Dolor dorso-lumbar (D).
Enero 1965: Desaparecen sus dolores. M u y mejorada clínicamente. Laboratorio se va
normalizando.
Febrero 1965: Febril. Dolor en ambas zonas dorso-lumbares.
Hematuria: Disuria. Polaquiuria. Antibiograma: Stafilococos.
Marzo 1965: C l í n i c a m e n t e bien. Se efectúa control de Laboratorio y Radiológico en
a b r i l , mayo y junio siendo satisfactorio en todos los meses (sin tratamiento)
Diagnóstico: Pielonefritis Crónica (Slide C ) . Trat. C l í n i c o .
Pronóstico: Bueno (curacTón),
(SLIDE F I G U R A 4)
D. R. de P. N ° 13
(Casuística)
Pielonefritis (D)
7-IX-64
Cateterismo
Ascendente (D)
5-VI1-65
25-XI-64
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J. GARIMALDI
5-VI1-65
Q U I N T O C A S O . Z . A . S . , 12 años. Soltera (En tratamiento desde octubre 1964).
Antecedentes: A ñ o 1955. Sindrome Febril P i u r i a , Disuria. Dolor Dorso Lumbar.
Año 1958: F i e b r e , Amigdalitis: operada.
J u l i o 1964: Se diagnostica su Pielonefritis. Comenzamos por estudiar y luego efectuar
la rerapéutica que datallaremos según nuestro criterio.
Abril 1965: C l í n i c a m e n t e mejor.
A f e b r i l . Moderada cantidad de G r a m ( C o l i ) .
J u n i o 1965: Sigue con c l í n i c a normal y algún C o l i .
Agosto 1965: C l í n i c a m e n t e se encuentra b i e n , el laboratorio es negativo y hay en su
control radiológico una mejoría evidente aunque no total.
S í n t e s i s : Pielonefritis crónica (Su a Iteración radiológica puede persistir por una porbable arterial polar o bridas a n i v e l de pie local icia I).
Tratamiento: Clínico-quirúrgico.
Pronóstico: En o b s e r v a d ón (SIide D).
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PIELONEFRITIS Y SU TRATAMIENTO
( S L I D E F I G U R A 5)
29-V-64
25-IX-64
Z . A . S. N °
23 (Casuística)
l-VI-64
Cateterismo
Ureteral (D)
15-X-64
Pielonefritis
(Bilat.)
26-VI-Ó4
Cistografia M i c c i o n a l
N o hay reflujo
15-X-Ó4
98
J. GARIMALDI
40 Enfermos (Pielonefritis C r ó n i c a )
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99
PIELONEFRITIS Y SU TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
1) Reposo en cama. (1 mes). Paseos vespertinos.
Como terapéutica básica hemos utilizado:
2 ) V i t a m i n a A como regenerador del epitelio renal y por aumentar la resistencia de
la mucosa en los procesos infecciosos. Dosis 50.000 U. diarias durante todo el tratamiento (de 4 a 6 meses) vía oral.
3 ) A l f a t o c o f e r o l (vit. E. Sintética).
Como estimulante y regenerador del mesenquima renal y en los trastornos vasculares
presentes en esta afección por compresión de los mismos. Dosis: 400 mg. diarios.
V1a:Oral.
4) S u I f o n a m i d a s . (Sulfadimetoxina). Lo hemos administrado con dosificación mínima pero permanente; 500 mg. diarios. V í a : O r a l . Se obtiene buen resultado con riesgo
mínimo de intolerancia (ya que el 8 0 % se elimina en orina en forma de Glucurónido
muy soluble). A c c i ó n : antibacteriana.
5) A c i d o M a n d e l i c o . (Mande lato de Metenamina).
Es Bactericida (B. C o l i ) Son resistentes (Stafilococos). Actúa mejor en Ph ácidos. V í a :
O r a l , N o se utiliza en insuficiencia renal, ancianos y Nefrectomizados. Dosis: 3 a 4
grs. diarios. Acidificamos en Cloruro de Amonio.
6) D i e t a c e t ó g e n a : Rica en grasas. Pobre en Hidratos de Carbono; no restricción
de sal por falta de reabsorción tubular en pacientes con pielonefritis en evolución.
7) A c i d o N a l i d i x i c o : (Bacteriostático y Basterjcida). Aumenta su efecto con sustancias alcalizantes. (Bicarbonato de Sodio 2 a 6 grs. diarios).
Dosis: 2 a 4 grs. diarios (10 días) en adultos y 25 a 50 mg. por Kg de peso en niños.
8) N i t r o f u r a n o s : (Bactericidas). Acción: B. C o l i . Dosis: 400 mgs. diarios. V í a : O r a l .
9) A n t i b i ó t i c o s :
De espectro reducido: Estreptomicina (Acción medio Alcalino)
Kanamicina. A c c i ó n Stafilococos.
Griseofulvina. A c c i ó n sobre fas Moniliasis.
Dosis: 1.500.000 U. I. diarias. Vías: O r a l .
De amplio Espectro:
Tetraciclinas. Poco sensibles a los Stáfilos
Cloranfenicol. Acción Gram + y - y en micosis.
A c t i v o : C o l i . Colistin 1.000.000 U. I. diarias.
10) P o I i s a c á r i d o s .
(Antiestafilococos).
M asaicaRa.
FIGURA N ° ó
SLIDE " A "
Polisacáridos
llfUm^A
1\mfm éilfmlmt
c í e is/an
o
100
J. GARIMALDI
¿ Q u é son? ¿Cómo se obtienen? ¿ P a r a qué se u t i l i z a n ? ¿Cómo a c t u a r í a n ?
Son drogas que se encuentran en experimentación c l í n i c a ; no tóxicas, que se administran por vía subcutánea o intramuscular. Se obtienen de un Mosaico bacteriano que
constituye todo gérmen y del cual se aisla por la acción de sustancias químicas que
destruyen las fracciones Hpidicas y proteicas.
La constitución del mosaico bacteriano es la siguiente:
Los Polisacáridos componen una fracción especifica.
Los Llpidos constituidos por una fracción tóxica.
Los Prótidos por una fracción antigénica.
Todos ellos se unen entre si por restos de ácido nucleicos.
El Stafilococo es un gérmen que produce un anticuerpo de sensibilización (reaginas).
El Polisacárido antiestafilococo es utilizado para actuar específicamente sobre la
reagina del gérmen antes mencionado, obteniendo una actividad de tipoHapténica sufriendo fraccionamientos escalonados en animales de laboratorio.
Con este criterio podemos pensar que los Polisacáridos actuarían neutralizándolos Reaginas por vía Hapténica.
11) C o r t i c o i d e s (12) Prednisona, Son utilizados por el Profesor ArmandoTrabucco y
su escuela desde hace varios años. Por 1) Su poder anti-inflamatorio (10) por todos conocido y 2) porque inhibe la acción a nivel de la corteza suprarrenal, específicamente
sobre los Minerales-Corticoides, hormonas que provocan o favorecen la Esclerosis del
Parénquima renal.
En un proceso de Pielonefritis crónica, sin estar muy evolucionado, favorece la regresión del instersticio afectado y libera a los vasos del mismo de la compresión existente
y como lógica consecuencia disminuye la tensión v a s c u W - r e n a l y la tensión arterial
del organismo en general.
En el sistema tubulo-excretor, fundamentalmente alterado en esta a f e c c i ó n , disminuye
la Isquemia renal y favorece la diuresis por la RelajaciónInstersticial. En casos de N e froesclerosis aportan un beneficio bastante marcado ¡unto con las soluciones hipertónicas, y medicamentos adecuados, aunque el desenlace siempre será irremisiblemente
fatal.
Dosis:
En los niños: Adoptamos el criterio de administrar el corticoide en días alternos y la
dosificación es de acuerdo a la superficie corporal que corresponda a la cantidad que el
niño debía tomar en dos días; obviando los inconvenientes colaterales que los corticoides ocasionan (retardo de crecimiento, esteoporosis, fascies cushingoide, hipertensión)
con la administración diaria.
La clínica demuestra una evolución favorable (13).
En los Adultos: Terapéutica mensual alternada con dismunución progresiva, 12 a 15 mg.
como dosis única diaria (11) (10 días). Se sigue con 8 a 10 mg. (10 días) para terminar
con 4 o 5 mg. (10 días).
Se descansa y se vuelve a repetir dicho esquema.
Síntesis:
Creemos que con el enfoque clínico-terapéutico que hemos adoptado para las Pielonefritis los enfermos han notado una evolución favorable y algunas veces la curación;
exceptuando aquellos casos en que se impone ta cirugía reparadora o radical que es tan
necesaria para modificar el pronóstico de una afección tan común y de tan d i f í c i l curación.
101
PIELONEFRITIS Y SU TRATAMIENTO
Los corticoides provocarían una regresión favorable y precoz del instersticio renal,
que conjuntamente con los otros compuestos Terapéuticos, logran una mejoría clínica
evidente y de mejor pronóstico en los procesos de Pielonefritis crónica.
En cuanto a los Polisacáridos diremos que son medicamentos específicos que los utilizamos desde hace sólo cinco meses en enfermos que padecen deStafilococcia (25 aproximadamente).
A pesar de que el estado c l í n i c o y el laboratorio nos confirman sobre su evolución favorable, son pocos los pacientes y menos aún el tiempo como para dar una conclusión
definitiva, esperando en el futuro ampliar con mayor experiencia la afectividad de este producto.
BIBLIOGRAFIA
(1) Campbell M . F. - "Principies of Urology". pag. 213. W . B. Saunders. Filadelfia.
1957.
(2) Armando Trabucco y Fernando Márquez. Rev. Arg. de Urología. V o l . X X I V . Nos.
1/3, 1955.
(3) Armando Trabucco y Fernando Márquez. - Conformación del O v i l l e j o Glomerular
del riñón. Rev. Arg. de Urol. 19: 87-108. Enero-junio 1950.
"The Venous Junction of the glomerular artery". V o l . 72 N ° 6. December 1954.
The Journal of Urology.
(4) V . M í a t e l o . Nefrologia (Inter-Médica). Pág. 371. Año 1963.
(5) Schreiner G . E. Arch Int. Meh. 102: 32, 1958.
Prensa Médica Argentina. V o l . 46 N ° 16. 1959.
(6) Y a l e J . , Katz y C o l . - The prednisolone Provocative Test for Pyelonefritis. Lancet
1; 1144. 1962.
(7) V . Miattelo. (Intermédica) Nefrologia. 1963.
(8) De Wardener. Londre. (Prensa Universitaria) 9 de Abril 1962. Año 1 N ° 4.
(9) J a n M a c lean Smith y L. Lengo. (Día M é d i c o , Buenos Aires). 7 de julio 1958.
(10) L. Moreau. París. La Presse Medicales N ° 51 (28 noviembre 1964). Pág. 3041/44,
(11) H. A . Matthews. Medical Times. V o l . 90; Pág, 934/39 (1962).
(12) Armando Trabucco y Jorge G a r i m a l d i . - Los Corticoides en el tratamiento de la
Pielpnefritis. I X Congreso Americano de Urología. Diciembre 1965. Uruguay (Libro en Prensa).
(13) L. F. Soy ka y K . M . Sacena (Servicio de Pediatría). Hospital General de Masachusetts, Boston EE. U U . Revista M D en Español, septiembre 1965.