solicitud de reintegro de gastos - Gobierno

Sección de Asistencia Sanitaria
Uso Especial
SOLICITUD DE REINTEGRO DE GASTOS
DATOS PERSONALES
NOMBRE DEL TITULAR
Nº A.S.
C. P.
DOMICILIO
EMPLEADO DE:
POBLACIÓN
GOBIERNO DE NAVARRA
SITUACIÓN:
ACTIVO
PERIODO:
EXTRAORDINARIO MES DE
TLFNO.
AYUNTAMIENTO DE
JUBILADO
PENSIONISTA
TRIMESTRAL
AÑO
ATENCIÓN PRIMARIA, MEDICINAS Y PRUEBAS
CÓDIGO
CONCEPTO
0000
MÉDICO DE CABECERA
0001
MÉDICO PEDIATRA
0002
PRACTICANTE
0003
MEDICINAS DE ACTIVOS
0008
MEDICINAS DE JUBILADOS Y PENSIONISTAS
0004
PRUEBAS (RADIOGRAFÍAS, ANÁLISIS, ETC.)
IMPORTE
ESPECIALISTAS AUTORIZADOS Y OTROS GASTOS
CÓDIGO
ESPECIALIDAD
O CONCEPTO
NOMBRE DEL TITULAR O BENEFICIARIO
CANTIDAD
IMPORTE
GASTOS DE ESTANCIA E INTERVENCIÓN EN CLÍNICA
CÓDIGO
IMPORTE
0007
GASTOS DE MEDICINAS EN LA HOSPITALIZACIÓN
0005
ESTANCIA EN CLÍNICA
0006
OTROS GASTOS EN LA HOSPITALIZACIÓN (RADIOGRAFÍAS, ANÁLISIS, ETC.)
(NÚMERO DE DÍAS:
)
,a
de
de
FIRMA DEL TITULAR
Restablecer formulario
INSTRUCCIONES
1º.- Los espacios sombreados se rellenarán por la Sección de Asistencia Sanitaria.
2º.- Los medicamentos se presentarán con la correspondiente receta médica, el cupón precinto y el justificante de pago de la farmacia.
3º.- En las casillas “Medicinas de activos” y “Medicinas de jubilados y pensionistas” deberá anotarse la suma total del precio de los medicamentos.
4º.- Las facturas por cualquier gasto deberán ser nominales, debiendo estar acompañadas de la correspondiente prescripción médica.